您的位置：寻梦网首页＞其它文库＞经济管理＞经济管理论文＞保险欺诈和逆向选择的经济学分析

经济管理论文

保险欺诈和逆向选择的经济学分析
作者: 陈斯琪 陈玥



    [摘  要] 本文首先对保险欺诈的相关背景进行简要回顾，然后运用博弈论和信息经济学的工具对保险欺诈进行分析。发现由于信息不对称，保险欺诈容易导致保险市场出现逆向选择。通过建立模型和数学推导得出逆向选择与保险费之间的关系。进而提出提高对保险欺诈者的惩罚成本和增大保险欺诈被发现的概率有助于提高导致逆向选择出现的临界保险费值，进而减少逆向选择出现的可能性。
 
    [关键词] 保险欺诈  信息不对称  逆向选择
 
    [Abstract]  My object here is to analyse adverse selection in insurance market. By analysis, I do not mean here I just give a simple review about this topic. I do not mean, either, another description about some intuitive results, as many of them are more often than not, controversial. It seems to me that to analyse people’s behaviors, and to promote some suggestions, a scientific way is needed. Here, with the methods of game theory and information economics, a simplified model shows that adverse selection is a natural outcome of this market, and the higher the insurance premium, the bigger the possibility of cheating. Given these scientific results in hand, my following analysis shows that in order to control adverse selection in insurance market, we need to deal with two matters, or at least one of them, those are to impose a even higher punishment on those who are caught cheating, and to find an efficient way of discovering them. Still, those conclusions may be a little intuitive, but a scientific analysis shows that they are correct and do work.
 
    [Key word]  Cheating in insurance  Information asymmetry    Adverse selection 
 
一、保险欺诈和逆向选择
 
   保险欺诈，是指投保人、被保人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险目标、编造保险事故发生原因、夸大损失程度、故意制造保险事故等手段，致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为[1]。
 
    自从出现保险业的时候起，作为其孪生兄弟的保险欺诈也一同诞生了。由于保险欺诈是在看似合法的保险合同的掩护下进行的，并且由于信息的不对称，投保人或被保险人或受益人虚构事实，隐瞒真相难以被发现，所以具有极强的隐蔽性。因此，保险欺诈伴随保险业的发展壮大而不断呈现上升的趋势。
据《国际先驱论坛报》报道，美国保险公司估计1989年全美国因保险欺骗而增加的医疗费用就达600亿美元，占医疗保健预算总额的10%[2]；在美国，由政府、保险人、消费者团体共同组建的反骗赔联盟估计，1994年美国的骗赔款高达799亿美元，比1993年上升17%[3]。美国反保险欺诈联盟（Coalition Against Insurance Fraud）1997年公布了1995年美国保险欺诈的损失估计（见表1）。美国反保险欺诈联盟的数字提供了不同的险种的保险欺诈的概况，估计数字是通过使用一年内各险种的总索赔量和估计的欺诈性索赔率来计算的。据该联盟估计，1995年，美国保险欺诈的损失是853亿美元，平均每人326.47美元，除了汽车险之外，各险种的欺诈索赔率约为10%，而对于汽车险，16.5%的索赔被认为是欺诈。在2001年至2002年间，美国已定罪的保险欺诈案件数量从2001年的1931起上升到2002年的2535起，增长了31个百分点。需要解释的是，以上给出的数据只代表那些已经结案并且确认为保险诈骗的案件。而那些正在进行取证、庭审的案件由于时间的关系并未做出确切定罪的并不在统计数据之内。因此，目前统计出来的数据与真实发生在当期的数据之间仍有差距。从人均犯罪率看，在37个有犯罪记录的州县，平均10万个人中就有1.2起保险诈骗案发生。据统计，2002年有27个州有效地索回了保险诈骗者的诈骗金额，总共返还金额7050万美元。
 
表1  1995年美国保险欺诈索赔情况（US$）
 
平均每人
平均每户
平均每家庭
小计（亿美元）
1994年（亿美元）
汽车险
52.14
137.14
164.78
137
132
家庭户主险
7.74
20.36
24.46
25
20
商务保险
39.97
105.12
126.30
105
110
健康保险
224.97
391.67
710.90
591
536
总计
326.47
858.61
1,031.63
853
797
注：总计已剔除业务交叉重复误差
资料来源：Coalition Against Insurance Fraud
 
    在英国，英国保险人协会（Association of British Insurers）从1994年起，每年的研究报告给出了英国的保险欺诈的详细的估计数据。但这项研究仅仅提供了非寿险的详细数据，从1997年起才包括详细的寿险数据。其结果由各个成员公司提供估计数据，最后由ABI汇总而成。表2列出了ABI1996年的研究成果。ABI的数据表明，1996年的英国非寿险的欺诈损失约是保费收入的3.5%，大约为5.57亿英镑,1997年的估计损失有所增加，大约为6亿英镑，约占保费收入的3.7%。1997年的数据相当于人均每年损失10.7英镑，而可比较的数据是美国1997年的财产和意外险的欺诈损失，人均约65美元（相当于38英镑）。ABI在1997年公布的寿险欺诈损失估计为 1000万英镑.
 
表2 英国保险欺诈情况估计
所有险种
1994
1995
1996
1997
保费收入总计（￡m）
7,328
7,468
15,900
缺
欺诈成本占保费百分比（%）
3.6
3.5
3.5
3.7
总索赔量（m）
5.2
5.7
10.0
10.2
欺诈占索赔量百分比（%）
5.0
4.9
3.5
4.0
不同欺诈类型分布（占欺诈成本百分比%）
    虚构的索赔
15
12.5
12.5
14
    错误陈述与隐瞒
30
31.5
30
30
    夸大的索赔
38
39
39
38
    多重索赔
7
7.5
6
7
    其它
10
9.5
12.5
11
汽车险
保费收入总计（￡m）
3,383
3,491
5,500
5,600
欺诈成本占保费百分比（%）
3.5
3.8
3.8
3.9
总索赔量（m）
2.3
2.4
5.5
5.7
欺诈占索赔量百分比（%）
4.1
3.9
3
3
不同欺诈类型分布（占欺诈成本百分比%）
    虚构的索赔
23
15
10
14
    错误陈述与隐瞒
36
40.5
25
32
    夸大的索赔
20
27.5
49
34
    多重索赔
8
7
3
5
    其它
13
10
13
12
家庭户主险
保费收入总计（￡m）
2,385
2,400
3,900
3,900
欺诈成本占保费百分比（%）
4
3.7
3.7
3.7
总索赔量（m）
2
2.2
2.7
2.5
欺诈占索赔量百分比（%）
5.7
4.8
2.2
2.2
不同欺诈类型分布（占欺诈成本百分比%）
    虚构的索赔
10
9.5
10
13
    错误陈述与隐瞒
27
31
25
22
    夸大的索赔
52
50
49
45
    多重索赔
5
4
3
5
    其它
6
5.5
13
15
商务财产险
保费收入总计（￡m）
957
957
2,000
2,000
欺诈成本占保费百分比（%）
2
1.9
1.9
2
总索赔量（m）
10,035
10,041
200,000
250,000
欺诈占索赔量百分比（%）
3.1
3.2
3.1
3.2
不同欺诈类型分布（占欺诈成本百分比%）
    虚构的索赔
6
5
5.5
12
    错误陈述与隐瞒
31
32
33
31
    夸大的索赔
38
38
37
38
    多重索赔
2
1
1
1
    其它
23
24
23.5
18
个人意外险
保费收入总计（￡m）
183
200
3,700
4,000
欺诈成本占保费百分比（%）
3.6
3.3
3.3
3.5
总索赔量（m）
104,400
120,000
1,000,000
1,000,000
欺诈占索赔量百分比（%）
5.2
5.2
5.5
5.7
不同欺诈类型分布（占欺诈成本百分比%）
    虚构的索赔
17
18
19
22
    错误陈述与隐瞒
39
37
36
35
    夸大的索赔
26
27
28
30
    多重索赔
12
13
14
8
    其它
6
5
3
5
信用险
保费收入总计（￡m）
420
420
800
1,000
欺诈成本占保费百分比（%）
6
6.5
6.5
7
总索赔量（m）
374,000
385,000
600,000
750,000
欺诈占索赔量百分比（%）
8.5
8
8.5
9
不同欺诈类型分布（占欺诈成本百分比%）
    虚构的索赔
17
16
17
18
    错误陈述与隐瞒
15
17
18
15
    夸大的索赔
54
52
50
52
    多重索赔
11
12
11
12
    其它
3
3
4
3
资料来源：Association of British Insurers
 
    在法国，1994年保险业欺诈性赔款高达19.7亿美元，占保费收入的6%[4]。在欧洲，1995年因保险欺诈而付出的代价高达104亿美元[5]。在德国，根据估计，在所有保险事故中有10%具有人为操纵的色彩。在机动车保险中，这一比例显得更高一些。专家们认为，在所有汽车失火赔偿中，有80%被人做了手脚。而在每年处理的约5000万起事故中，欺诈金融据保守估计达50亿马克[6]。
 
 
 
    可见，虽然我国保险市场自恢复只有二十余年，但保险欺诈的数量和金额不断上升，手段日益多样化。保险欺诈活动的存在，会影响保险公司的盈利水平，将导致诚实的保户必须为获得保险保障而支付额外的保险费。当保险欺诈发展到一定程度时，保险人与保户之间赖以维系的最大诚信原则将彻底崩溃，保险市场出现逆向选择，保险保障机制将不复存在。
 
    阿克劳夫（Akorlof，1970）对旧车市场模型（lemons model）的分析，开创了逆向选择理论。逆向选择理论在保险市场上有着重要的应用。保险人通过保险合同与投保人达成发生保险事故时支付一定赔偿的协议，投保人以支付保险费作为代价。然而，每个顾客发生意外的可能性是不同的，那些最容易发生意外的人往往最愿意购买保险。比如，在医疗保险中，那些知道自己身体状况不好、随时都可能住院的人最有积极性购买保险；那些身体状况良好往往不愿意购买保险。如果保险公司提高保险费（或者降低赔偿金额）很可能将风险小的顾客赶出市场，而留下的保户需要赔偿的概率大大增加。非对称信息是导致逆向选择的根本原因，整个市场交易不能够实现帕累托最优。
 
    笔者认为保险欺诈容易导致逆向选择，目前学术界的对于保险欺诈的研究不多，几乎无人对保险欺诈和逆向选择之间的关系进行分析。本文就是在前人研究的基础上，运用博弈论和信息经济学的工具对保险欺诈和逆向选择的内在关系进行讨论并提出解决问题的方法。
 
二、   博弈论和信息经济学：一个分析框架
 
　
    让我们构造一个简单的博弈模型。假定有两个当事人，一个是保险人，一个是投保人。博弈有两个阶段。在博弈的第一阶段，保险人可以选择承保，也可以选择不承保。如果保险人不承保，交易不进行，博弈结束，双方各得0的收入。如果保险人选择承保，博弈进入第二阶段，轮到投保人决策。投保人可以选择诚实，也可以选择欺诈。如果投保人选择诚实，双方各得5个单位的收入；如果投保人选择欺诈，投保人得到10个单位的收入，保险人损失5个单位收入。博弈树如图1所示。图中的第一个数字表示保险人收入，第二个数字表示投保人收入。
 
    现在假设信息完全对称，投保人和保险人都是理性人，交易只进行一次，让我们用逆向推理的办法求这个博弈的纳什均衡。给定保险人选择信任的情况下，如果投保人选择诚实，将得到5个单位的收入，如果选择欺诈，将得到10个单位的收入，所以理性的投保人的最优选择是欺诈。现在回到博弈的第一阶段，如果保险人是理性的，知道投保人会选择欺诈，保险人选择不承保将得到0单位的收入，选择承保将损失5个单位的收入，所以保险人的最优选择是不承保。博弈的纳什均衡解是：保险人选择不承保，投保人选择欺诈。
 
    但是，在现实生活中，这样的均衡似乎不存在，因为既有保险人承保，也有投保人诚实投保。难道是上面的推断错误吗？当然不是。首先，在上面的博弈中欺诈是没有成本的，所以投保人一定会选择欺诈。如果存在欺诈成本，假设为6，使得欺诈的收益4（4=10-6）小于诚实的收益5，则投保人将选择诚实投保。其次，因为我们假设信息完全对称，保险人知道投保人一定会选择欺诈。如果存在信息不对称，保险人在无法判别投保人是否会进行欺诈的情况下，可能会冒风险承保。但是，保险人会把这一风险成本通过提高保险费转嫁给投保人，而提高保险费会使得原来进行诚实投保的一些保险人放弃投保，这又会大大增加保险单中保险欺诈的比例，从而迫使保险人再次提高保险费。如此恶性循环，最后使得所有诚实投保的投保人全部退出市场，剩下的全是进行欺诈的投保人，从而出现所谓的“逆向选择”。
 
    下面建立模型并推导逆向选择与保险费之间的关系
 
    假设：某人不出险时的收入为X0，出险时的收入为X1（X0 >X1），出险的概率为P，则该投保人的期望收入M=（1-P）X0+PX1。如果该人参加保险，保险费为K，保险金为ΔX，则投保人参加保险的确定性等价收入为D=（1-P）（X0-K）+P（X1-K+ΔX）。
 
    对于保险人来说，如果投保人中不存在进行欺诈的人，利润
 
        π=（1-P）K1+P（K1-ΔX）=K1-PΔX-------①；
 
    如果投保人中存在进行欺诈的人，不欺诈的概率δ，欺诈的概率为1-δ，则利润
 
        π=δ（K2-PΔX）+（1-δ）（K2-ΔX）。
 
    很明显，当δ=1时，该式与①式等价。假设保险市场是完全竞争的（这并不影响结论），保险人只能获得正常利润，π=0。解得：K1=PΔX，K2=ΔX（1-δ+δP）。由于P<1，可知K1<K2，并且随着δ的减小，K2不断增大。说明：在存在保险欺诈可能性的情况下，保险人将提高保险费，并且保险费随着保险欺诈可能的增加而增加。
 
    对于投保人来说，诚实投保的净收入
 
        N1=D=（1-P）（X0-K）+P（X1-K+ΔX）；
 
    欺诈投保的净收入
 
        N2=（1-b）（ΔX-K）-bS，
 
    其中，b为保险欺诈被发现的概率，b=b(I),I为社会信誉制度及个人信用体系的建立程度。因此，b的一阶导数b’>0,二阶导数b”<0。说明随着I的增大，b不断增大，并且这种作用随着I的增大而递减。S为投保人因保险欺诈而遭受的惩罚成本。由N1=N2解得
 
        K0=[（1-P）X0+PX1+PΔX+bS-（1-b）ΔX]/b。
 
    当K>K0时，N1<N2，则有欺诈动机的投保人将进入保险市场进行保险欺诈。随着K的增大，N1不断减小，越来越多诚实投保的人退出保险市场；N2-N1[11]不断增大，越来越多的欺诈者进入市场。
 
    因此，由于保险欺诈的存在，保险人不得不提高保险费，而保险费的提高又可能导致诚实投保的人退出保险市场，有欺诈动机的人进行保险欺诈。为了防止逆向选择的出现，一方面，必须控制K的增加，使尽可能少的诚实投保者退出保险市场；另一方面，必须使得K<K0（K0为临界值），从而N1>N2，使得有欺诈动机的投保人的诚实投保收入大于欺诈投保的收入，进而选择诚实投保。因此，要使得K<K0得到满足，要么减小K，要么提高临界值K0。而保险费K是由保险人根据国家规定、公司经营情况、保险单的情况等客观条件经过科学的程序确定的，一般不会轻易降低，所以提高K0比较现实。很明显，b一定时，提高S可以提高K0，说明提高保险欺诈的成本有助于消除逆向选择。一般情况下，S一定时，提高b也能提高K0[12]，说明增大保险欺诈被发现的概率也有助于抑制逆向选择。
 
三、建议与对策
 
    由上文的分析我们知道，由于信息不对称，存在保险欺诈的可能性，保险人必然要提高保险费，而当保险费超过临界值时，将容易导致逆向选择。提高投保人因保险欺诈而遭受的惩罚S和保险欺诈被发现的概率b有助于减少这种情况发生的可能性。
 
    措施一：提高投保人因保险欺诈而遭受的惩罚S
 
    1、国家和社会的角度
 
    ⑴ 制定法规、完善立法，从制度上杜绝
 
    目前关于保险欺诈的规定主要体现在《保险法》、《海商法》、《刑法》和全国人民代表大会常务委员会《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》。例如，《保险法》第27条第3、4款规定：保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。……致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿；第131条规定：……（五）伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的。……情节轻微，不构成犯罪的，依照国家有关规定给予行政处罚。如果情节严重、数额巨大，则依据《刑法》第198条可以追究其刑事责任；《刑法》第198条规定：……保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。可见，进行保险欺诈要受到法律的制裁。此外，仍然有一些法律的漏洞亟待完善，例如，对于重复保险的规定尚不完善。对于被保险人的索赔没有提供法律上的依据；没有关于重复保险退费的规定；对于恶意重复保险的处理没有专门的规定。只有相关法律得以不断完善，才能更有效的增加保险欺诈的成本，从制度上杜绝保险欺诈。
 
    ⑵ 加强诚信意识的宣传和社会道德监督，增加欺诈者的心理成本
 
    法律和信誉是维持市场有序运行的两个基本机制。现在，法律的重要性已经被广泛关注，但对于信誉的重要性的认识远远不够。事实上，信誉机制是一种成本更低的维持交易秩序的机制（张维迎，2002）。进行欺诈将会对欺诈者的信誉造成很大的损害，如果一个社会人人珍惜自己的信誉，那么这将有效地减少欺诈行为的发生。因此，除了对保险欺诈者进行行政、民事和刑事的惩罚外，还应该首先加强对公民诚信意识的教育，倡导公民重视自己的信誉，在整个社会建立一个坚实的信誉基础。其次，加强社会道德监督，增加保险欺诈者的心理成本。舆论的压力将使一个欺诈者在一个重视信誉的社会中难以立足。信誉将成为抑制保险欺诈的重要机会成本，虽然这种心理成本难以以货币准确计量，但可以通过其他方式间接影响欺诈者的收入（例如，欺诈被发现可能会使其丢掉工作）。
 
    我国从2001年开始开展个人信用制度建设的试点，其综合效应就在于通过信用惩戒，使失信成本大大提高，从而激励社会成员遵守信用，提高社会运行效率。
 
    ⑶ 提高司法人员素质，严格执法
 
    首先，执法人员要根据相应的法律规定，执法必严、违法必究，这是让保险欺诈者感到惩罚成本存在的必然要求。其次，保险案件比较复杂，技术性强，涉及的专业知识相当广泛,这就要求执法人员除了具有扎实的法律功底，还要有全面的保险知识及相关知识，这样才能在司法实践中准确判案。但目前我国的司法人员中，既懂法律又懂保险的人很少，对不少保险案件难以做出准确的裁判，这给了保险欺诈以可乘之机。因此，提高司法人员的素质是增大惩罚成本的重要途径。
 
    2、保险人的角度
 
    保险人应该充分运用已有的法律规定维护自己的利益，不能为了留住保户而对欺诈者姑息纵容。此外，应加强与其他行业的联手和信息交流，特别是与公、检、法部门的配合，狠狠打击保险诈骗犯罪活动。
 
    措施二：增大保险欺诈被发现的概率b
 
    因为b是社会信誉制度及个人信用体系建立程度I的增函数，因此增大I能够增大b,从而有助于遏制逆向选择。最大诚信原则是保险的基本原则，是保险业赖以生存的基础。只有诚实守信才能弥补信息的不对称，才能在信息甄别过程中不断公开信息，才能从根本上杜绝逆向选择。
 
    由于社会信誉制度及个人信用体系的建立与完善是一个系统工程，且经济生活中以信息不对称为常态，所以，一些务实的措施也是必不可少的。
 
    1、加强风险评估，提高承保质量
 
    一些基层保险机构为争夺市场份额，招揽保户，置规章条例于不顾；一些保险公司采取粗放式经营，缺少科学的核保技术，一味追求保费的增长而忽视业务的质量。这些都为骗保埋下隐患。加强风险评估是从源头上把关，增加发现欺诈的概率。保险人在核保过程中应该本着认真负责的精神对投保人的投保申请进行审核，不放过一个疑点，尽量把欺诈者拒之门外。
 
    2、建立科学的理赔程序
 
    首先，成立专门的理赔部门，使得承保与理赔相分离，通过使其专门从事理赔事务积累经验并形成规模经济。其次，对于保险事故的调查要及时；对于投保人提供的相关凭证要认真审查，验对；对于保险事故的近因是否属于承保范围要仔细分析；对于保险标的的损失情况要进行精确测算。再次，理赔过程要严格遵守保险公司的理赔程序，禁止越权和跳序理赔。
 
    3、提高从业人员素质
 
    这是上面两点要求的自然延续。一支精干、高效、敬业的从业队伍是保险公司宝贵的人力资本，是其遏制保险欺诈的重要保证。鉴于人力资本的积累是个缓慢的过程，在实务操作中既可以采取聘请相应学科的专家组成外部智囊团，使得外部知识内部化；亦可以将一些环节（投保人资信评估或保险事故疑点调查等）外包出去，请专门的公司来做。例如，目前国内保险理赔方式主要是以自行核实理赔为主，而在市场经济相对完善的国家，保险公司在理赔过程中与专业调查公司进行合作已是一种规范。调查公司的参与和保险公司自行理赔调查相比而言，有着较强的调查能力和优势。这样可以在整体上提高保险公司处理业务的能力。
 
    4、加强沟通，信息共享
 
    目前，一方面保险业的信息化建设尚不完善，另一方面很多保险公司都视对方为竞争对手，没有沟通的桥梁，很容易就让居心不良者有机可乘。因此，保险行业应该联合采取反欺诈的行动，建立信息交换网络，让诈骗者无处藏身。例如，保险公司之间加强信息交流和数据共用将能够有效的减少投保人以重复投保为手段进行保险欺诈的可能性。
 
    参考文献
1.陈正云：金融欺诈及其防治[M]，法律出版社，1997
2.李玉泉： 保险欺诈问题研究，汪熙、李浩主编：保险与市场经济[M]，复旦大学出版社，2000
3.林荫茂、陆爱勤：保险违约与保险犯罪[M]，中国检查出版社，2002
4.刘诗平：保险欺诈：暗流不容忽视[N]，经济参考报，2002年1月16日
5.徐文虎：将保险反欺诈进行到底[N]，国际金融报，2001年07月30日
6.张维迎：博弈论与信息经济学[M]，上海三联书店、上海人民出版社，1996
7.张维迎：法律制度的信誉基础[J]，经济研究，2002年第1期
8.谢识予：经济博弈论[M]，复旦大学出版社，2002。
 
    注：
[1] 《中国经贸新词词典》
[2] 引自《中国保险报》，1996年5月31日
[3] 引自《中国保险报》，1996年9月20日
[4] 引自《中国保险报》，1996年5月31日
[5] 引自《中国保险报》，1996年6月18日
[6] 引自《金融时报》，1995年2月17日
[7] 引自陈正云：《金融欺诈及其防治》，法律出版社，1997年
[8] 引自张洪：《保险领域道德风险及法律建设》，《面向21世纪的金融发展与金融安全研讨会论文集》
[9] 引自《国际金融报》，2001年7月30日
[10] 数据来源：《中国统计年鉴（2002）》
[11] N2-N1=（1-b）ΔX+bK-bS-（1-P）X0-PX1-PΔX，d（N2-N1）/dK=b>0