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 《病历书写规范》 > 第三章 各专科病历的书写要点(一)

传染病科病历

1.现病史

(1)发病日期、诱因及可疑感染史(如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等)。

(2)有无前驱症状:不适、倦怠、食欲减退。

(3)发热及热型的变化,发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。

(4)有无皮疹,出疹时间、顺序、形态、部位。

(5)有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛,大便性质。

(6)有无抽搐、惊厥、意识改变。

(7)征状出现的顺序。

(8)家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒(HBV)标记物阳性者。

2.过去史

有关的传染病史和预防接种史。

3.体格检查

体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统,慢性腹泻的肛门指检。

 

 

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