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 《高注金匮要略》 > 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六

惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六

一条 寸口脉动而弱.动即为惊.弱则为悸.

寸口、指关前而言.动脉、形圆体短.厥厥动摇.而兼滑象者是也.弱、如弱水之弱.有不能载物之象.惊非外来.惕然自儆也.悸者、怯怯虚馁之状.两物相击.轻小者动.亦受击者动.寸口脉动而弱.寸口应心下.弱则其气轻小.而下焦之气.得以上冲而击动之.心下为神君之座.下气突犯.故惊.又心下为宗气之城.本气虚微.故悸.诸解、格格可笑.本经及伤寒论.凡言脉有二例.而俱以而字为界.一则以上字为经.而以而字以下为病.如脉浮而紧.脉浮而缓之类.盖以浮脉定太阳.而以紧缓别风寒也.一则如本文脉动而弱.后文脉浮而大之类.盖又以上一字为浮取.而以而字以下为沉取也.余仿此.

二条 心下悸者.半夏麻黄丸主之.

半夏麻黄丸方 半夏 麻黄(等分)

上二味.末之.炼蜜和丸.如小豆大.饮服三丸.日三服.

此双顶上文脉之动弱.症之惊悸而言.非单言悸也.而半夏麻黄丸一方.却又是治惊之药.而非治悸者.古人文章.其承接处.往往错综如此.盖谓心下惊而且悸者.虽以心下之本气虚微.而为下焦之气冲犯之地.究当先责其冲气以治惊为正.故主半夏麻黄丸.下平其冲气.则脉不动而惊且自止矣.此春秋罪主令之法也.若寸口脉弱而动.只消于浮沉处倒见.则当责心下之弱为主.而主下条桂枝救逆.及伤寒论中苓术桂甘.并小建中等汤.而于此丸无取矣.客有问余者曰.本衣冠文物明单言悸.而子以为双顶惊悸.本方明明是治悸之丸.而子又谓是单治惊.是谁为子言之也.余曰.仲景于不言之表为我言之也.夫弱为寸口之本脉.动为从下上冲.寸口之标脉.故悸为心下之本病.惊为从下上犯.心下之标病.言悸而惊在其中者.从本之义也.至本方之妙.千古无人揭出.不妨因子之问而细剖之.麻黄空细如毛.性极疏泄.用于桂甘姜枣之中.乘辛暖甘浮之化.又得杏仁之清利以为使.则疏泄之性.从上外向.故能由胸达表以为汗.此麻黄、大青龙二汤之正用如此.若夫监以辛降平逆之半夏.敛以酸收下走之白芍.又得茯苓之淡渗以为使.则又使疏泄之性下向.而利膀胱渗化之机.此小青龙一汤.为下焦之变用.又如此.至于本方.脉则以动乘弱.症则因悸而惊.是上焦不足.中焦有余.以有余之火.侵犯不足.故止用对配辛降平逆之半夏.使疏泄之性从中下散.又恐汤性易竭.丸则取其缓发.蜜则润其偏干.小丸少服者.徐图渐减之义.此本方一丸.为中焦之平用者更如此.要之、动弱惊悸.脉症俱是两层.弱脉悸症.在主虚一边.下条桂枝救逆.及伤寒论中苓术桂甘、并小建中等汤.扶弱以补不足.动脉惊症.在客实一边.故用此丸.锄强以损有余.譬之墙垣低矮.以招外盗者.彼桂枝救逆等方.增益墙垣以治悸.半夏麻黄一丸.驱除外盗以治惊耳.客复何言哉.

三条 火邪者.桂枝去芍药.加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之.

桂枝救逆汤方

桂枝(二两去皮) 甘草(二两炙) 生姜(三两) 大枣(十二枚劈) 牡蛎(五两熬)龙骨(四两) 蜀漆(三两洗去腥)

上为末.以水一斗三升.先煮蜀漆.减二升.内诸药.煮取三升.去滓.温服一升.(以取三升而服一升计之.当如服桂枝汤之法.作三日服矣.特不饮热粥耳.)

此条及方.旧本错编在本篇十二条下.细按汤意.确是治惊悸之方.且其文气.又确是依靠上文心下悸者而来.则火邪者三字.方不突兀.故移于此.有识者.自能辨之也.承上文、言实者责之.固主半夏麻黄丸.责中下之有余以治惊.又有以火逼劫其汗.汗为心肺之液.汗出.而心肺夹空之气两虚.以致神明之宰.无所根据着.而招中下之逆而惊悸者.是火邪者也.火邪之为惊悸者.责在上焦之虚.舍桂枝救逆一汤.其能填此阳气阳液乎.盖桂枝汤之桂甘姜枣.最为招来阳气阳液之檄.已见小建中注.东垣称蜀漆入心经.有飞针走线之功.先煮之以为主.则引桂甘姜枣之性.直达心肺之空.以填其虚.然后以牡蛎之静藏水底.龙骨之镇摄山灵者为佐.则神明之摇动浮越者自安.是桂甘姜枣所以治悸.而龙牡所以定惊也.至于心肾同治少阴.而其气尝相升降.心气虚者.畏肾中之贼阴上凌真宰.故合牡蛎之水族.而与龙骨同用者此也.

四条 师曰.尺脉浮.目睛晕黄.衄未止.晕黄去.目睛慧了.知衄止.

尺脉之脏.为肾.肾之腑.为膀胱.足太阳膀胱之隧道.与手太阳小肠之经.由巅顶相会.而交通于鼻.夫沉为在里.浮为在表.今尺浮.是太阳膀胱之气.由经道而直上巅顶之象也.又本经第一篇三条言鼻.曰色黄者.便难.夫鼻居中央.为中土之应.阳明之气.燥结而不下通.故于本位浮出火土之色.今由鼻而黄晕于目睛.则其黄更高矣.且目睛为肝肾之光华.肝主血液.肾主精汁.目睛晕黄.是阳明燥热之土气.而为炎蒸水液之诊也.足阳明胃家之隧道.与手阳明大肠之经.相会而挟于鼻.故于二者之中.或色或脉.但见一诊.即知衄未止矣.晕黄去.阳明之热下解.目睛慧了.肝肾之气展舒.故知衄止.上二句.合太阳阳明而言正衄之诊.下三句.单就阳明而言衄止之诊.则太阳之衄.其止于尺脉之浮去而见沉者.可类推矣.

五条 又曰.从春至夏衄者太阳.从秋至冬衄者阳明.

此即上文之尺浮、晕黄.而申言之也.夫春生夏长.天地生阳之气内盛.而人身以太阳之经气相应.故春夏之衄属太阳.秋敛冬藏.万物成熟之气内实.而人身以阳明之里气相应.故秋冬之衄属阳明也.但此及上文二条.明明言衄血.有太阳、阳明两症.至下文方治.却止有泻心一汤.几疑单是治阳明之衄.而遗太阳一边之治例矣.不知四条曰.尺脉浮.衄未止.七条曰.脉沉弦者衄.夫尺为在里.浮为上出.与沉为在里.弦为上出同断.是太阳之衄.为实邪从里.外穿经隧.从下上升巅顶之症.自当责之在里在下.则外穿者内伏.上升者下熄矣.夫责在里在下之实邪.离大黄苓连.将谁属乎.故虽衄症有太阳、阳明之分.而其主泻心则一也.

六条 衄家不可发汗.汗出必额上陷.脉紧急.直视.不能 .不得眠.

衄家发汗.则额陷.注详伤寒论.脉、非单指手太阴也.由本文之言额、言视、言 、言眠观之.当指上部之天地人及人迎等处.以衄家伤巅顶之血尤多.故偏言头上耳.紧急.亡阴躁疾之象.直视者.目系干涩.失流动之神也.不能 、不能合.不得眠、不得寝也.皆阴虚于上.而阳往从之之义.上文言春夏之衄属太阳.恐人以发汗为太阳之治例.而误投之于衄家.则逆矣.故戒.

七条 病患面无血色.无寒热.脉沉弦者.衄.浮弱、手按之绝者.下血.烦咳者.必吐血.

此条前三句.是就色、脉、症.而正言衄血之诊法.下文脉浮弱两段.古人借水叠桥.又即衄诊而趁便及之.为下文吐、下、条内之省笔也.脏腑之精华.浮于面而色红且润者.血之所荣也.六经外邪之症.惟少阳、厥阴.属木.而为阴阳之枢.属木、故面色以青应.为阴阳之枢.故表症.阖则为寒.而辟则为热也.又本脉弦急.故病此者之脉状必弦.若病患面无血色.而血不荣.又无寒热之表症.是非少阳、厥阴之表邪为病.而其面以青色见也.可知.今脉又沉弦如厥阴.则必为衄病无疑矣.夫沉弦为肝家邪实之脉.且弦以沉见.是浮处未尝弦也.以有余弹射不足.则衄之上出如矢者.乌能禁哉.衄血之诊法如此.若面无血色.而其人之脉.举之但浮.取之则弱.重按之至沉处.则弱甚而绝.是浮.为上焦有余之邪火.凭凌胃中之血液.故中取之则弱.灌注大肠之虚脱而下.故按之绝也.则面无血色.又系阳明脱血以致脱气者之诊也.若面无血色.而脉又浮弱.按之即绝者.多烦咳一症.则其按之即绝.为下焦虚寒之应.其脉浮弱者.为虚寒之邪.上冲而致咳.咳多上顿.而气亦升浮之应.血随气逆.合之面无血色.则其血之伤于上出.而见于吐者可必矣.此条当熟读细玩.始见后文汤意之妙.否则.柏叶、黄土、赤豆、当归及泻心等汤.无从觅针线矣.

八条 夫吐血、咳逆、上气.其脉数而有热.不得卧者死.

吐血、咳逆、上气.勿作一症.当分三症看.因此条原是言吐血之死脉死症.其咳逆上气两症之死诊.与吐血相同.故连及之.若以吐血、咳逆、上气为一人之病.则何必以不得卧为短期耶.夫吐血有阳明胃实.上冲胃系一症.主麻仁丸.或调胃承气汤可愈.有少阳风热上逆一症.主小柴胡汤可愈.有厥阴风火.上冲心胸一症.主当归四逆汤可愈.然阳明胃实之脉涩而浮.仅于日晡见潮热.少阳风热之脉弦而微大.但见往来之热.厥阴风火之脉弦细而浮.小见微热.或无热而恶寒也.若吐血而脉数.且有或表或里之热.则数为无阴.而阳气有急疾之诊.热为离阴.而孤阳有浮脱之象.已成危候.所赖静则生阴.犹得假一卧以留连其阳气.若更不得卧.则气不归肾.而神莫栖.血不统肝.而魂欲散.其不死也得乎.咳逆者.忌邪实.上气者.忌息高.脉数有热.邪实息高之诊.其不得卧与吐血者.同一下脱上绝而死也.

九条 夫酒客咳者.必致吐血.此因极饮过度所致也.

酒性浮热.热则动血.浮则上气.气浮血热.故咳则必致吐血也.夫饮食之邪.本经列为不内不外因.以极饮过度.而致咳而吐血.延至脉数有热.不得睡卧.同归死候.岂不大可惜哉.长沙揭此.其戒之耶.抑谓于方咳而未吐血时.或辛凉以解热.降渗以平浮.犹得挽回生路耶.

十条 寸口脉弦而大.弦则为减.大则为芤.减则为寒.芤则为虚.寒虚相搏.此名曰革.妇人则半产漏下.男子则亡血失精.

寸口、应上焦.脉弦句.谓举之见弦.按之见大也.或曰.右寸见弦.左寸见大.此说亦合.减者、瘦削之状.脉体如圆茎.气血之充也.今浮之而形细如丝弦.若沉之而仍弦.是浮沉俱细.虽细而不失其为圆茎之体矣.乃按之见大.则浮处之见弦.是两肩减去其圆形.而成荞麦之象.故曰弦则为减.非弦脉尽减.以浮弦而沉大.故知其上焦之气.不能充满脉体.而为减削之貌也.芤、为中空之草.凡物之中实者.则外气内固.而形自坚小.今浮弦而沉处独大.则大非本相.而为中虚散漫之象.故曰大则为芤也.减为上焦之阳气亏空.故曰寒.芤属下焦之精血耗损.故曰虚.上焦之阳气亏空.则阴气上乘.下焦之精血耗损.则阳精下降.阴阳之贼气.与妄情相得.则梦接鬼交.肺肾之余灵.与残境相乖.则幻生惊怖.此寒虚相搏之道也.革者.鼓革之义.弦坚大空.有鼓革之象.故合状之如此.半产、凡不满十月者皆是.漏下、谓血崩及赤白带下之类.亡血、指尿血、便血之下出者而言.失精、凡有梦无梦及滑脱者、皆在其中.夫在上之阳气削弱.不能挈提.在下之阴津虚滑.不能握固.故见种种下脱之症也.此是虚劳脉症.故入虚劳门者为正例.因有亡血一症而复入此者.郑重之意也.

十一条 亡血不可发其表.汗出则寒栗而振.

亡血.凡吐衄便血者皆是.夫分而言之.虽有阴阳气血之殊.其实则阳载阴中.气根血分者也.亡血者气亦虚.复发其表.则气愈虚矣.且汗为血中之阳液.汗出则重伤其卫气.一也.又气血两虚之人.其阴阳之气.非极力交并于上.几有不辨之势.汗出则虚阳之极浮者.必反而为极伏.二也.寒栗而振.其能免乎.亡血者发汗.烦躁者居多.然犹可借阳气以生阴液.若伤气而至寒栗.则为逆滋大矣.可不惧哉.

十二条 病患胸满.唇痿.舌青.口燥.但欲漱水.不欲咽.无寒热.脉微大来迟.腹不满.其人言.我满.为有瘀血

此及下文二条.症极错杂.理极微奥.原难理会.注家俱泛指心、肺、肝、脾.而终不辨血瘀何地.症属何因.殊为梦梦.盖不特心为神明之府.肺为宗气之城.高贵清虚.略不可犯.瘀心、则 乱猝死.瘀肺.则喘满立绝.即或瘀脾瘀肝.亦必肿胀晕眩.苟延旦夕.岂止胸满、唇痿等症已也.不知本衣冠文物明从上焦历叙诸症.故作疑案.然后点出脉之微大来迟.而结穴于腹.夫大即洪脉.洪为阳明土腑之诊.又大为虚脉.虚为胃家伤血之形.且腹本不满.而其人自以为满.则血之瘀于阳明胃络.络脉因阻而胀.故如腹满耳.此古地仙随龙而顺觅穴之法.学人.便可得穴而逆步龙矣.胃之大络贯于胸.胃络胀而满.故贯其满于胸矣.唇痿者.谓重滞而不轻便.几有不能收摄之状.唇为胃之华.胃络滞.故唇亦以痿顿外应也.李注.谓枯燥无血色.非痿字之义.舌青.非中寒中恶.猝厥而至危亡顷刻之青.特舌心不红而青白.非重症也.盖舌之本色.边白而中青.外阳内阴者.离之象也.胃以后天精捍之气充之.则红润而有色.以胃之别络、系舌本而通酾泉之窍.故也.今络瘀而血液不上滋.故舌青而且口燥者.亦此理也.津液干于上.故欲漱水.胃络血瘀.不但不供津液于上.亦且不行水饮于下.中湿拒水.故不欲咽也.以上错叙诸症.如此.当看下文.层层逼入微妙.真所谓独见若神也.一层、以外症无寒热.知非少阳.二层、以脉大.知在胃腑.三层、以脉大无力而微迟.知非阳明结热.而但属瘀血.四层、以腹本不满.而自觉为满.知结者不在胃中.而瘀在胃络.故直断之曰.为有瘀血也.盖谓胸满唇痿等六症.大似少阳风火之邪上逆.然少阳逆热.必见寒热.而此则无寒热之表症.脉又非少阳之弦.而但微大而迟.大脉搏浓宽裕.其象为土而属胃.胃中热实之气上冲.或见种种等候.然必脉至有力而不微.数而不迟.是为合诊.今见微迟.则大非实热可知.夫大为胃脉.又大则为芤.合断之.明系胃中伤血之应.且微为气体不充.迟为发机沉滞.俱壅塞之诊.故知胃有瘀血.但血瘀胃中.法当 胀而腹满.今腹不满.而病患自以为满.则知满在胃络.而为血瘀之所致也.

十三条 病者如热状.烦满.口干燥而渴.其脉反无热.此为阴伏.是瘀血也.当下之.

烦满、口干而渴.本非热因.以血瘀而生阴不滋之应.故曰如热状.且曰脉无热也.阴伏者.一切生气.俱畏鬼气.如灯火恶烟.树根恶炭之类.血瘀而营阴恶之.不复上滋.而有伏藏之象.故曰阴伏.此条.虽比上条多烦渴二症.言不必如前症之全.即此已为阴伏.盒饭用攻下之法.以通其瘀矣.不出方者.岂以伤寒论中.已有桃核承气.并抵当汤丸.以治结血之例耶.前条之血瘀在胃络.胃络瘀.故上不行津.而唇痿、舌青、口燥、漱水等干症.见于上.下不行水.而中湿拒水.故不欲咽水之症见于中.此条之血瘀在大肠络.故并中焦之胃.亦在津液短少之内.其烦而干燥且渴者.此也.当下之三字.是总承二条.非单言此症也.

十四条 吐血不止者.柏叶汤主之.

柏叶汤方 柏叶(三两) 干姜(三两炮) 艾叶(三把)

上三味.以水五升.取马通汁一升.合煮取一升.分温再服.

此承七条脉浮弱.按之绝.烦咳者必吐血句.夫吐血.因下焦虚寒之气.上冲而致咳.咳多上顿.而气亦升浮.因之血随气逆而上涌.故用柏叶汤温下焦之寒气.而逆自平.血自止矣.其意以干姜辛热.辛能平逆.热能散寒.加之炮黑.则守而不走.更能入血分.而温其按之欲绝之脉.且肺肾为子母.温肾即所以温肺.而尤能止其烦咳也.艾叶性温.气味俱重.味重入血.味重而气亦重.则入血而尤能行血中之气.与姜为佐.既济其温暖之功.复援其入血之用也.又恐温药与寒气不相入.故用苦寒而不畏霜雪之柏叶以为反佐.则深入下焦虚寒之地.而使姜艾得行其回阳之力.亦犹白通之用人尿胆汁之义也.加马通汁者、马为午兽.得丙火之正.故其为畜.尝病热而不病寒.以其脏腑多阳气故也.且吐血不止.其血由胃与大肠之络脉.渗入肠胃而上出者.故用其下走肠胃之汁.以平上逆耳.仲景但欲生千古之吐血者.而不自惜其呕出心肝矣.痛哉.

十五条 下血.先便后血.此远血也.黄土汤主之.

黄土汤方 白术 附子 干地黄 阿胶 黄芩 甘草(各三两) 灶中黄土(半斤)

上七味.以水八升.煮取三升.分温三服.

此承七条脉浮弱.按之绝者下血句.夫浮为上焦有余之邪火.凭凌胃中之血液.故中取以弱应.灌注大肠之虚脱而下.故按之以绝应.先便后血.便在大肠而血在胃.是血从胃而下注大肠者.胃比大肠较远.故曰远血.主黄土汤者.以浮为上焦之实热.故用黄芩.撤胸膈之火.以缓其吹嘘之势.弱为中取而见.则知脾胃之阴阳两空.故以灶中黄土为君.白术甘草为臣.而益其中焦之气.以地黄、阿胶为佐.而并益其中焦之血.然后殿之以附子者.盖又以辛热而托其按欲绝之脉.并以提其下脱之血也.

十六条 下血.先血后便.此近血也.赤小豆当归散主之.(方见狐惑篇)

先血后便.血在广肠之末.故曰近血.赤豆蔓生.且色红脐黑.蔓生具经络之象.色红则入血分.脐黑则又走下焦者也.浸令芽出者.取芽性之生阳上锐也.仲景之意.以脉之按欲绝者.为下焦气脱血陷之诊.则中取之而弱.轻取之而浮者.但当于下焦之虚处责之可矣.故用赤豆走下焦血分之性.令其芽出而上锐.领补血之当归.直走广肠.而复提血气以上行也.要之、上条之血.渗自中焦.故于浮弱按欲绝之脉.三部俱责.以浮、为上焦实邪.按欲绝、为下焦虚寒.以实邪奔迫虚寒.直将中焦血液随势逼下.故三焦俱治.此律家不分首从之议也.此条之血.单责在按欲绝一边.以血在魄门相近.其症最低.与按之欲绝之里脉逼对.则知但因下焦之虚脱.而招上中之下陷耳.上焦之血下陷.故轻取之脉以浮见.中焦之气下陷.故中取之脉以弱见.只用补其下而复提之.不特血反故道而病愈.且血宁则气聚.而欲绝之脉自起.并中上二焦之气血得还.而浮弱之脉亦可渐变矣.此春秋讨罪.而独严主令之义也.又上条之血.从足阳明之胃络.渗入胃中而下.故黄土汤之方意.瞩目在胃中者居多.此条之血.从手阳明之大肠络.渗入肠中而下.故赤豆当归散.只注意在大肠而已.诸解梦梦.俱道不着.

十七条 心气不足.吐血衄血.泻心汤主之.

泻心汤方 大黄(二两) 黄连(一两) 黄芩(一两)

上三味.以水三升.煮取一升.顿服之.

此承本篇第四条尺脉浮二节.并七条之面无血色、脉沉弦二句.而言治衄之法.吐血二字.特因同源异出者而连及之耳.泻心非吐血之正例也.与柏叶汤症细辨自见.误用则立死矣.心气不足.兼下焦有余之实邪而言.详首二条惊悸下.以下焦之有余.而凌犯上焦之不足.病神志则为惊悸.病气血则为吐衄.神志杳冥.天之道也.故主清虚之气药.补上以泄下.桂枝救逆汤、半夏麻黄丸之辛甘而温者.是也.血气形质.地之化也.故主重浊之味药.平地以成天.本方大黄、连、芩之苦寒.是也.门人问曰.柏叶汤症.则主温剂.泻心汤症.则又主寒剂.几不知仲景之所谓心气者何在.毕竟是寒是热.且柏叶泻心两症之所以异.并泻心一症之何以或吐或衄也.余曰.悉哉问也.夫心气者.托于心之血.而又为神之奥宅.外与心肺夹空之宗气相因.譬之于水.心气如井泉.心下之气如江河.虽不相通.然而井泉尝视江河以为消长者也.其性温温.其道存存.如太和生气之在春.故遇寒、则畏结而不伸.遇热、则恶焦而欲奔.尝立于不寒不热之间.而独尊者也.若夫沉取脉绝.虚寒在下.上冲于肺.肺恶寒湿.形缩喘咳.气血上并.涌出内络.是为寒因.寒者热之.理所宜也.至于寸口动弱.沉弦在尺.动弱、上虚.沉弦、下实.虚者、招侮.实、则上击.以实乘虚.地 天德.阳位扁浅.气血逼侧.出从上窍.其理可得.掘地疏河.神禹妙策.地平天成.圣人之则.是为塞因.塞者通之.乌可已哉.脏腑内主.经络外裹.内外相通.各有玄窍.经络实.而胸分之气虚者.实热之邪.从肠胃之大络而扛抬其气血于直上.则由喉嗓而见于吐.宗气充.而经分之气虚者.实热之邪.从脏腑之别络而外逼其气血于经隧.则由巅顶而见于衄矣.吐衄虽殊.而其为实热上冲则一.故皆主泻心.以泻其亢害耳.

 

 

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