湿病脉证第二（论一首、脉证十二条、方十一首）

太阳病．发热无汗．反恶寒者．名曰刚 ．（〔原注〕一作痉余同．○沈柯魏并作痉是．玉函千金翼．反上有而字．）

〔徐〕此条与下条．即伤寒论．辨寒伤荣风伤卫法也．取以为 病刚柔之别．省文也．盖 ．即痉．强直之谓也． 病必有背项强直等的证．故曰 ．即省文不言．但治 病．刚柔之辨．最为吃紧．故特首拈无汗反恶寒为刚．有汗不恶寒为柔．以示辨证之要领耳．

〔程〕 病者．以太阳病发汗太多．荣血已亡．风寒易中．故筋脉劲急．作刚柔二 也．寒邪内入于营．郁于肌肤．则发热．凝其血脉．则无汗．无汗为表实．不应恶寒．今反恶寒者．以寒邪严厉．从卫入营．卫亦因之而不阖．故反恶寒也．其 故名曰刚．案成无己曰． 当作痉．传写之误也． ．恶也．非强也．今考． ．恶也．见张揖广雅．而说文．痉．强急也．成说为是．圣济总录云． 又谓之痉者．痉 一类．古人特以强直名之．郭白 云． 是病名．痉是病证．杨氏直指方．李氏永类钤方．遂立痉 门．皆不考耳．金鉴云．反恶寒之反字．衍文也．玩痉病之条．自知当恶寒也．今考甲乙经．引本条文．无反字．则知金鉴之说．有所据也．然钱氏溯源集云．发热无汗．本应恶寒．而曰反恶寒者．不当恶之词也．然而非也．以时头热面赤．目脉皆赤之见证．似乎热甚．而仍身热足寒．头项强急而恶寒．故曰反也．反者．甚之之词．根据此解．则反字不必删．而义自通．庞安时．作反不恶寒．亦不可从．

太阳病．发热汗出．而不恶寒．名曰柔 ．

〔程〕风伤于卫．则发热．开其腠理则汗出．汗出当恶寒．今不恶寒者．以风为阳邪．木性曲直和 ．虽汗出．亦不恶寒．其 故名曰柔．案程刚柔之解误．徐则为柔软之义．痉病以强急得名．岂有柔软者乎．其说尤非．金鉴云．太阳病．发热无汗恶寒．为实邪．名曰刚痉者．强而有力也．发热汗出不恶寒为虚邪．名曰柔痉者．强而无力也．此注近是．然以有力无力．分刚柔者．未为得矣．盖刚柔．乃阴阳之义．阴阳．乃虚实之谓．表实故称以刚．表虚故称以柔．神巧万全方云．太阳病．发热不恶寒无汗．为阳痉．发热不恶寒汗出．为阴痉．又活人书云．刚痉属阳痉．柔痉属阴痉．活人续集解惑论云．合面而卧．为阴痉．仰目者．为阳痉．其义可见耳．

太阳病．发热脉沉而细者．名曰 ．为难治．（伤寒论玉函经脉经并无为难治三字．）

〔徐〕古人以强直为 ．外证与伤寒相似．但其脉沉细．而项背反张．强硬如发痫状为异耳．如前二条既以无汗有汗．分刚柔为辨．此复以脉沉细为辨．溯源集云．邪在太阳．若中风之脉．则当浮缓．伤寒之脉．则当浮紧．此则同是太阳发热之表症．而其脉与中风伤寒特异．反见沉细者．因邪不独在太阳之表也．则表里皆有风寒邪气．浸淫于皮肤筋骨．脏腑经络之间．非若中风伤寒之邪．先表后里．以次传变之可比．乃邪之甚．而病之至者．乃难治危恶之证也．所以金匮此条之下．有为难治三字．

太阳病．发汗太多．因致 ．

〔鉴〕太阳病．当发汗．若发汗太过．腠理大开．表气不固．邪气乘虚而入．因成痉者．乃内虚所召入也．宜以桂枝加附子汤主之．固表温经也．由此推之．凡病出汗过多．新产金疮破伤．出血过多．而变生此证者．皆其类也．溯源集云．生气通天论云．阳气者．精则养神．柔则养筋．阳气衰微．不能嘘养其筋骨．故筋脉劲急．而成 ．所以太阳篇云．太阳病．医发汗．遂漏不止．四肢拘急．难以屈伸者．桂枝加附子汤主之． 之见症．虽又甚焉．亦理之相似者也．张氏医通云．真武汤．

夫风病下之则 ．复发汗必拘急．

〔程〕风伤于卫．若下之虚其阴血．风乘其虚而陷于营血之中．血不荣筋．因作 ．四肢为诸阳之本．复发汗以虚其阳．必令四肢拘急．张氏医通云．附子汤．

疮家虽身疼痛．不可发汗．汗出则 ．

〔鉴〕疮家初起．毒热未成．法当汗散．已经溃后．血气被伤．虽有身痛表证．亦不可发汗．恐汗出血液愈竭．筋失所养．因而成痉．或邪风乘之．亦令痉也．

〔徐〕产后多致痉．阴虚液脱之故．产后误汗下而致．或亦有之．故仲景不另出方．听人消息．张氏医通云．芍药甘草附子汤．巢源．金疮中风痉候云．夫金疮痉者．此由血脉虚竭．饮食未复．未盈月日．营卫伤穿．风气得入五脏受寒则痉．其状口急背直．摇头马鸣．腰为反折．须臾大发．气息如绝．汗出如雨．不及时救者．皆死．凡金疮卒无汗者．中风也．边自出黄汁者．中水也．并欲作痉．急治之．又腕折中风痉候云．夫腕折伤皮肉作疮者．慎不可当风及自扇．若风入疮内．犯诸经络所致痉．痉者．脊背强直．口噤不能言也．案此后世所谓．破伤风也．其中水者．谓之破伤湿．（见三因方．）巢源．又有产后中风痉候．（附载于妇人产后病．）

病者．身热足寒．颈项强急．恶寒时头热．面赤目赤．独头动摇．卒口噤背反张者． 病也．若发其汗者．寒湿相得．其表益虚．即恶寒甚．发其汗已．其脉如蛇．（〔原注〕一云．其脉 ．○伤寒论．作目脉赤．独头面摇．无若发其汗以下二十五字． 病也．作为 也．玉函脉经．无若发其汗以下十七字．脉经作病发其汗已．其脉 如蛇．相得．程徐作相搏． ．赵本作沧沧．）

〔鉴〕诸家以刚柔二痉．列为首条．今以此为第一条者．盖刚柔之辨．俱从此条分出．痉病之最备者．宜冠诸首．

〔程〕身热头热．邪在太阳也．面赤目赤．（足阳明之正系目系．）邪在阳明也．颈属阳明．项属太阳．邪在二经．则颈项强急恶寒也．阳明之脉挟口．故卒口噤．太阳之脉．循背上头．故头独摇．背反张也．此其人必汗下亡血之后．正气已虚．而邪气但胜于上．其足则寒．此痉病之证具见也．

〔鉴〕李曰．手三阳之筋．结入于颔颊．足阳明之筋．上挟于口．风寒乘虚．入其筋则挛．故牙关急而口禁．

〔尤〕寒湿相得者．汗液之湿．与外寒之气．相得不解．而表气以汗而益虚．寒气得湿而转增．则恶寒甚也．

〔沈〕其脉坚劲．动犹如蛇．乃譬挣纽奔迫之状．溯源集云．上文有脉无证．此条有证无脉．合而观之． 病之脉证备矣．身热者．风寒在表也．足寒者．阴邪在下也．颈项强急．背反张者．太阳之经脉四行．自巅下项．夹背脊．而行于两旁．寒邪在经．诸寒收引．其性劲急．邪发则筋脉抽掣．故颈项强急．背如角弓之反张．所谓筋所生病也．恶寒者．寒邪在表．则当恶寒．在下焦而阳气虚衰．亦所当恶也．时头热面赤目脉赤者．头为诸阳之会．阳邪独盛于上．所以足寒于下也．时者．时或热炎于上．而作止有时也．头面为诸阳之所聚．乃元首也．不宜动摇．因风火扇动于上．故独头面动摇．卒然口噤而不言也．案金鉴云．若发其汗六句．与上文义不属．与后之为欲解脉如故反伏弦者痉句．文义相属．宜分于彼．然今考此六句．其意不明晰．疑是他篇错简．伤寒论亦无之．宜删．

暴腹胀大者．为欲解．脉如故反伏弦者 ．（沈本．脉上有其字．伏．玉函脉经．作复．）

〔程〕暴腹胀大为欲解．于理不顺．脉伏弦．即后条伏坚之意．

〔鉴〕暴腹胀大者句．衍文也．当删之．

夫 脉．按之紧如弦．直上下行．（〔原注〕一作筑筑而弦．脉经云． 家．其脉伏坚．直上下．○案脉经云．十二字．旧本大书．与原文同．今根据赵本为细注．玉函脉经．作筑筑而弦．）

〔尤〕紧如弦．即坚直之象．李氏曰．上下行者．自寸至尺．皆见紧直之脉也．

〔鉴〕痉之为病．其状劲急强直．故其脉亦劲急强直．按之紧．劲急之象也．如弦．直行之象也．案紧．不散也．弦．不缓也．如字．当读为而．玉函脉经可证．病．有灸疮难治．

〔徐〕治 ．终以清表为主．有灸疮者．经穴洞达．火热内盛．阴气素亏．即后栝蒌桂枝汤．葛根汤．嫌不远热．大承气汤．更虑伤阴．故曰难治．

〔尤〕有灸疮者．脓血久溃．穴俞不闭．娄全善云．即破伤风之意．盖阴伤而不胜风热．阳伤而不任攻伐也．故曰难治．玉函经．栝蒌桂枝汤后．出一条云．脊强者．五痉之总名．其证卒口噤．背反张而螈 ．诸药不已．可灸身柱大椎陶道．案根据此则痉病不必禁灸也．

太阳病．其证备．身体强KT KT 然．脉反沉迟．此为 ．栝蒌桂枝汤主之．（玉函．无反字．）

〔尤〕太阳证备者．赵氏谓太阳之脉．自足上行．循背至头项．此其所过之部．而为之状者．皆是其证是也．KT KT 背强连颈之貌．沉本 之脉．迟非内寒．乃津液少．而营卫之行不利也．伤寒项背强KT KT ．汗出恶风者．脉必浮数．为邪风盛于表．此证身体强KT KT 然．脉反沉迟者．为风淫于外．而津伤于内．故用桂枝则同．而一加葛根．以助其散．一加栝蒌根．兼滋其内．则不同也．

〔沈〕此出柔痉之方也．虽不言有汗之柔痉．此用桂枝汤和营卫．而解太阳卫分之邪．栝蒌能清胸膈之热．不出有汗风伤卫之大法．可以意会．

〔程〕KT KT ．俯仰不自如之貌．（按说文．KT 字．无钩挑．有钩挑者．乃几案之几字也．KT ．乃鸟之短羽．象小鸟毛羽未盛之形．飞KT KT 也．故凫字从KT ．盖形容其颈项强急之意．○简案明理论．○KT 音殊．KT ．引颈之貌．KT ．短羽鸟也．短羽之鸟．不能飞腾．动则先伸引其头尔．项背强者．动亦如之．非若几案之几而偃屈也．程注本于此为是．本事方．为几足之义．三因方．作兀兀．证治准绳．引诗幽风．赤鸟几几为解．并不可从．）

栝蒌桂枝汤方

栝蒌根（二两○程沈作三两） 桂枝（三两） 芍药（三两） 甘草（二两○徐沈有炙字） 生姜（三两○徐沈有切字） 大枣（十二枚○徐沈有擘字）

上六味．以水九升．煮取三升．分温三服．取微汗．汗不出．食顷啜热粥发．

案神农本经云．栝蒌根．治消渴身热．烦满大热．三因．栝蒌桂枝汤．治柔 身体强兀兀然．脉反沉迟．自汗．（即本方．）

又桂枝栝蒌根汤．治伤风汗下不解．郁于经络．随气涌泄．衄出清血．或清气道闭．流入胃管．吐出清血．遇寒泣之．色必瘀黑者．于本方．加川芎等分．

太阳病．无汗而小便反少．气上冲胸．口噤不得语．欲作刚 ．葛根汤主之．

〔尤〕无汗而小便反少者．风寒湿甚．与气相持．不得外达．亦并不下行也．不外达．不下行．势必逆而上冲．为胸满．为口噤不得语．驯至面赤头摇．项背强直．所不待言．故曰欲作刚痉．葛根汤．即桂枝汤．加麻黄葛根．乃刚痉无汗者之正法也．

葛根汤方（三因．名葛根麻黄汤．）

葛根（四两） 麻黄（三两去节） 桂（二两去皮○伤寒论作桂枝当补枝字） 芍药（二两○赵作三两非） 甘草（二两炙） 生姜（三两○伤寒论有切字） 大枣（十二枚○伤寒论有擘字）

上七味． 咀．以水一斗．先煮麻黄葛根．减二升．去沫．纳诸药．煮取三升．去滓温服乙升．覆取微似汗．不须啜粥．余如桂枝汤法．将息及禁忌．（一斗．赵作七升非．）

柯氏来苏集云．葛根味甘气凉．能起阴气．而生津液．滋筋脉而舒其牵引．故以为君．麻黄生姜．能开玄府腠理之闭塞．祛风而去汗．故以为臣．寒热俱轻．故少佐桂芍．同甘枣以和里．此于麻桂二汤之间．衡其轻重．而为调和表里之剂也．葛根与桂枝．同为解肌和里之药．故有汗无汗．下利不下利．皆可用．与麻黄专于治表者不同．案神农本经曰．葛根气味甘辛平．治消渴身大热．起阴气．柯氏以为发表生津之品．全本于本经．而刚痉所主．亦在乎此．实卓见也．徐沈诸家．皆以为解阳明之邪者．非．

为病．（〔原注〕一本． 字上．有刚字．）胸满口噤．卧不着席．脚挛急．必 齿．可与大承气汤．（玉函脉经．作刚痉为病．必上有其人二字．徐沈 ．作介．）

〔程〕胸满．即气上冲胸之互文．卧不着席．亦反张之互词也．庞安常曰． 病卧不着席者．小儿腰背去席二指．大人手侧掌．为难治．邪在太阳则挛急．邪在阳明则口噤．灵枢经曰．热而痉者死．腰折螈 噤齿也．（出热病篇．） ．切齿也．噤之甚者则切．灵枢热病篇．有啮齿．当是 齿之类．病属表属虚．未可与承气下也．当详之．

〔鉴〕此申痉病入里．以明其治也．痉病而更胸满．里气壅也．卧不着席．反张甚也．脚挛急．劲急甚也．必 齿．牙紧甚也．此皆阳明热盛灼筋．筋急而甚之象．故以大承气汤．直攻其热．非攻阳明之实也．柯氏伤寒论翼云．六气为病．皆能发热．然寒与热相因．暑与湿相从．独燥与湿相反．湿病多得之地气．燥病多得之内因．此病因之殊也．病机十九条．燥症独无．若诸痉项强．皆属于湿．愚窃疑之．今本论有痉湿之分．又曰．太阳病．发汗太多．因致 ．则 之属燥无疑也．夫 以状命名．因血虚而筋急耳．六气为患．皆足以致 ．然不热则不燥．不燥则不成 矣．又云．治风寒．不惜津液．所以发汗太多．因致 者多矣．夫 本有由来．一经妄治．即奇形毕现．项背强KT KT ．是 之征兆．故用葛根．身体强．是 之已着．故用栝蒌根．卧不着席．脚挛急．口噤齿 ．是 之剧甚．故用大黄芒硝．无非取多津液之品．以滋养阴血．不得与当汗不汗者同例也．

大承气汤方

大黄（四两酒洗） 浓朴（半斤炙去皮） 枳实（五枚炙） 芒硝（三合）

上四味．以水一斗．先煮二物．取五升．去滓．纳大黄．煮取二升．去滓．纳芒硝．更上火微一二沸．分温再服．得下止服．（火微．宋版伤寒论．作微火．）

三因．大承气汤．治刚 云云．以阳明养宗筋．阳明者胃也∶风湿寒入于胃．则热甚．宗筋无以养故急．直利阳明．以治其能养也．案甲乙经云．刚痉．太阳中风．感于寒湿者也．其脉往来进退．以沉迟细．异于伤寒热病．巢源千金并云．风邪伤于太阳经．复遇寒湿．则发痉也．于是成无己以降．皆宗其说．无复异论焉．特至张介宾则云．病在筋脉．筋脉拘急．所以反张．其病在血液．血液枯燥．所以筋挛也．柯氏因而以燥证断之．其说固确矣．故徐沈诸家．凡以寒湿注之者．皆不可凭也．徐氏兰台轨范云． 病乃伤寒坏证．小儿得之．犹有愈者．其余则百难疗一．其实者．或有因下而得生．虚者竟无治法．金匮诸方．见效绝少．案千金方云．病发身软时醒者．谓之痫也．身强直．反张如弓．不时醒者．谓之痉也．此痫痉之辨也．所谓痫．即圣惠方以降．称惊风．（急惊．即阳痫．慢惊．即阴痫．）二证自判然矣．沈云．方中行伤寒条辨．谓小儿角弓反张．手足抽搦．后世儿科．总名惊风误治．谓非惊风．亦为痉病．余详此乃少阴少阳．客热所至．为惊为螈．感冒热邪所致．实非惊风．并非痉．故详及之．沈此说极是．惜似不知惊风即是古之痫焉．

太阳病．关节疼痛而烦．脉沉而细（〔原注〕一作缓）者．此名湿痹．（〔原注〕玉函云．中湿．）湿痹之候．小便不利．大便反快．但当利其小便．

〔尤〕湿为六淫之一．故其感人．亦如风寒之先在太阳．但风寒伤于肌腠．而湿则流入关节．风脉浮．寒脉紧．而湿脉则沉而细．湿性濡滞．而气重着．故亦名痹．痹者．闭也．其人平日土德不及．而湿动于中．由是气化不速．而湿侵于外．外内合邪．为关节疼痛．为小便不利．大便反快．治之者．必先逐内湿．而后可以除外湿．故曰．当利其小便．东垣亦云．治湿．不利小便．非其治也．然此为脉沉而小便不利者设耳．若风寒在表．与湿相搏．脉浮恶风．身重疼痛者．则必以麻黄白术．薏苡杏仁．桂枝附子等．发其汗为宜矣．溯源集云．夫湿者．六气之一也．然一气之中．犹有别焉．雾露之气．为升于地之轻清而上腾者．故为湿中之清．伤人皆中于上．雨雪泥水之湿．为着于地之重浊而在下者．为湿中之浊．伤人皆中于下．经云．清邪中上．浊邪中下．所以金匮要略云．湿伤于下．雾伤于上．雾伤皮腠．湿流关节也．亦称太阳病者．以风寒暑湿之邪．皆由卫气不密．其气得从皮毛而入．以营卫皆属太阳故也．关节．筋骨肢节之间也．以雨露水湿之气．因卫阳不能外固．由太阳．而流入于关节筋骨之间．致肢节疼痛．而烦扰不宁．其脉沉而细者．寒湿流于皮肉筋脉之间．血凝气滞．营卫不快于流行也．寒湿内淫．则三焦不能施化．气化不得流行．其人小便不利．是以水谷不能泌别．湿气流溢于大肠．故大便不得燥结．而反快也．若此者．不必以燥湿为治．其湿气淫溢．非燥湿之所能胜．故但当利其小便．小便利．则谷水分而湿淫去矣．此条盖论雨雪泥水．地气之湿．乃湿中之浊者．故曰．但当利其小便．若雾露之清邪．即当以微似汗解之矣．然利小便句．当察其脉证机宜．未可泛然以淡渗为治也．脉既沉细．关节已疼．而小便不利．则阴寒可知．自当以寒湿为治．责之下焦无火．膀胱之气化不行．则五苓散．及甘草附子汤之类．当意在言表．活人书云．若小便不利．大便反快．当利其小便．宜甘草附子汤．五苓散．至真要论云．治湿之法．不利小便．非其治也．医说引信效方云．春夏之交．人病如伤寒．其人汗自出．肢体重痛．转仄难．小便不利．此名风湿．非伤寒也．阴雨之后卑湿．或引饮过多．多有此证．但多服五苓散．小便通利．湿去则愈．切忌转泻发汗．小误必不可救．初虞世云．医者不识．作伤风治之．发汗下之必死．案此盖与本条之证同．附以备考．

湿家之为病．一身尽疼．（〔原注〕一云疼烦．）发热．身色如熏黄也．（玉函．作一身疼烦．）

〔程〕脾主身之肌肉．湿为寒邪．郁于肌中不得散．则一身尽疼发热也．阳明瘀热．则黄色鲜明如橘子．太阴寒湿．则黄色黧暗如烟熏．成无己云．身黄如橘子色者．阳明瘀热也．此身色如似熏黄．即非阳明瘀热．身黄发热者．栀子柏皮汤主之．为表里有热．则身不疼痛．此一身尽疼．非伤寒客热也．知湿邪在经．而使之．脾恶湿．湿伤则脾病而色见．是以身发黄者．为其黄如烟熏．非正黄色也．张卿子云．湿热．即栀子柏皮汤证也．此白术附子汤症．溯源集云．湿邪充塞．浸灌于表里肌肉肢节之间．所以一身尽疼．而身色如熏黄也．熏黄者．如烟熏之状．黄中带黑．而不明润也．盖黄家有阴阳之别．阳黄则明润．阴黄则黑暗．而无光泽．身如橘子色者．湿热停蓄所致．属阳黄．此一身尽疼．已属寒湿之邪．流于关节．而身色如似熏黄．即阴黄之属也．当于寒湿中求之．

湿家其人但头汗出．背强．欲得被覆向火．若下之早则哕．或胸满．小便不利．（〔原注〕一云利．）舌上如胎者．以丹田有热．胸上有寒．渴欲得饮．而不能饮．则口燥烦也．（不利．玉函．作利．脉经．无烦字．似是．庞氏总病论．烦作故．神巧万全方．胎．作苔．胸上．作胸中．）

〔程〕湿为阴邪．阴邪客于阴．则阳上越．而不行于腠理肌肉．故但头汗出．背为阳．寒湿胜则阳虚．故背强．欲得被覆向火也．若当表邪未解之时．误以阳明内湿之热．上越之头汗．而早下之．则虚其胃．湿干于胃．则哕．寒客于上．则胸满．亡其津液．则小便不利．以寒湿在上．故舌上如苔而实非苔也．丹田有热者．以下后里虚．上焦阳气．因虚而陷于下焦．为丹田有热．表中寒气．乘虚而客于胸上．为胸上有寒．唯其丹田有热．则渴欲饮水．胸上有寒．不能散水．虽得水．而不能饮．故口燥烦也．

〔魏〕口但燥．而心发烦．溯源集云．舌上如苔者．若热邪入胃．则舌上或黄或黑．或芒刺．或干硬．或燥裂．皆苔也．此云如苔．乃湿滑而色白．似苔非苔也．此因寒湿之邪．陷入于里．而在胸膈．命门之真阳．不得上升．而在下焦．上下不通．故曰丹田有热．胸中有寒．下焦之真火．既不得上达．即所谓清阳不升．是下焦无蒸腾之用．气液不得上腾．而为涕唾．故渴．又以寒湿在胸．道路阻绝．故虽欲得水．而不能饮．则口燥而烦渴也．仲景虽不立治法．然以理推之．下文之桂枝附子汤．甘草附子汤．即其治也．前人拟小陷胸汤．恐非其治．即五苓散理中汤虽近于理．犹未尽善．（案以上三方．见张卿子注．）何也．以但能温中而不能解外．故必以用桂枝者为妥也．案胸上有寒．丹田有热．诸注欠详．第程钱二氏．义似稍通．然犹未清晰．因考此寒热互误．黄连汤条云．胸中有热．胃中有邪气．邪气．即寒也．方中用干姜桂枝．其义可见耳．他诸泻心汤．乌梅丸之类．悉为上热下冷设．巢源有冷热不调之候云．阳并于上．则上热．阴并于下．则下冷．而无上冷下热之证．其故何也．盖火性炎上．水性就下．病冷热不调．则热必浮于上．寒必沉于下．是所以无下热上冷之候也．凡误下之证．下焦之阳骤虚．气必上逆．则上焦之阳．反因下而成实．以火气不下行．故为上热下冷之证．此条证亦然．舌上如苔而口燥者．上热之征．渴欲得饮．而不能饮者．下冷之验．与厥阴病．心中疼热．饥而不能食．虽有饮食之别．其理则一也．故如此证．亦必非寒热错杂之剂．则难奏效．学人宜致思焉．

湿家下之．额上汗出．微喘．小便利（〔原注〕一云．不利．）者死．若下利不止者亦死．

〔尤〕湿病在表者宜汗．在里者宜利小便．苟非湿热蕴积成实．未可遽用下法．额汗出微喘．阳已离而上行．小便利．下利不止．阴复决而下走．阴阳离决．故死．一作小便不利者死．谓阳上游．而阴不下济也．亦通．

〔鉴〕李玮西云．湿家当利小便．以湿气内瘀．小便原自不利．宜用药利之．此下后里虚．小便自利．液脱而死．不可一例概也．

风湿相搏．一身尽疼痛．法当汗出而解．值天阴雨不止．医云．此可发汗．汗之病不愈者何也．盖发其汗．汗大出者．但风气去湿气在．是故不愈也．若治风湿者．发其汗．但微微似欲出汗者．风湿俱去也．（伤寒论．玉函．脉经．冒问曰二字．盖．作答曰二字．玉函．雨下．有溜字．湿气在．作湿气仍在．脉经．作湿气续在．玉函．脉经．医．作师．成本．作似欲汗出．）

〔徐〕此言风湿当汗解．而不可过也．谓风湿相搏疼痛．原当汗解．值天阴雨．则湿更甚．可汗无疑．而不愈何故．盖风性急．可骤驱．湿性滞．当渐解．汗大出则骤风去．而湿不去．故不愈．若发之微．则出之缓．缓则风湿俱去矣．然则湿在人身．粘滞难去．骤汗且不可．而况骤下乎．故前章曰．下之死．此但云不愈．见用法不当．而非误下比也．

〔程〕兹条为治湿汗之严律．王宇泰云．风湿宜汗．桂枝加白术黄 防己汤．张卿子云．风湿相搏．法当汗出而解．如麻黄加术汤．使微微蒸发．表里气和．风湿俱去．

湿家病．身疼发热．面黄而喘．头痛鼻塞而烦．其脉大．自能饮食．腹中和无病．病在头中寒湿．故鼻塞．纳药鼻中则愈．（〔原注〕脉经云．病患喘．而无湿家病以下．至而喘十三字．○案十三字．当作十一字．伤寒论．作湿家病．身上疼痛．）

〔沈〕此湿淫于上．与湿从下受不同也．湿邪感于太阳．与肺气相合．气郁于表．故身疼发热．面黄而喘．头痛鼻塞而烦也．邪居于表．故脉大．自能饮食者．腹中和而无病．当责病在头中寒湿．寒湿者．以湿属阴故也．盖鼻为肺窍．肺气受湿．则鼻塞．故当纳药鼻中．搐去黄水．俾肺气通调．大气一转．肌腠开而湿痹解矣．

〔魏〕瓜蒂散方．瓜蒂上一味．为末吹鼻中．溯源集云．病浅不必深求．毋庸制剂．但当以辛香开发之药．纳之鼻中．以宣泄头中之寒湿则愈．朱奉议及王氏准绳．俱用瓜蒂散．

湿家身烦疼．可与麻黄加术汤．发其汗为宜．慎不可以火攻之．

〔鉴〕赵良曰．湿与寒合．令人身疼．大法表实成热．则可发汗．无热是阳气尚微．汗之恐虚其表．是证虽不云热．而烦以生．烦由热也．所以服药．不敢大发其汗．且湿亦非暴汗可散．用麻黄汤治寒．加术去湿．使其微汗耳．不可火攻．火攻则增其热．必有他变．所以戒人慎之．喻昌曰．麻黄加术．则虽发汗．不至多汗．而术得麻黄．并可以行表里之湿．

〔程〕若以火攻之．则湿热相搏．血气流溢．迫而为衄．郁而为黄．非其治法．

麻黄加术汤方

麻黄（三两去节） 桂枝（二两去皮） 甘草（二两炙○案据麻黄汤本方当一两） 杏仁（七十个去皮尖） 白术（四两○案术分苍白始出于名医别录此白字后人所加宜删）

上五味．以水九升先煮麻黄．减二升．去上沫．纳诸药．煮取二升半．去滓．温服八合．覆取微似汗．

三因．麻黄白术汤．治寒湿身体烦疼．无汗恶寒发热者．（即本方．）

千金翼 治多睡．欲合眼．则先服以止睡方．麻黄（去节） 白术（各五两） 甘草（一两炙）

上三味．以日中时．南向捣筛为散．食后以汤服方寸匕．日三服．

病者一身尽疼．发热日晡所剧者．名风湿．此病伤于汗出当风．或久伤取冷所致也．可与麻黄杏仁薏苡甘草汤．（玉函．脉经．作日晡即剧．非．）

〔鉴〕病者．谓一身尽痛之病患也．湿家一身尽痛．风湿亦一身尽痛．然湿家痛．则重．着不能转侧．风湿痛．则轻．掣不可屈伸．此痛之有别者也．湿家发热早暮不分微甚．风湿之热．日晡所必剧．盖以湿无来去．而风有休作．故名风湿．原其由来．或为汗出当风．或为久伤取冷．相合而致．则麻黄杏仁薏苡甘草汤．发散风湿．可与也．明矣．

〔尤〕痉病非风不成．湿痹无寒不作．故以麻黄散寒．薏苡除湿．杏仁利气．助通泄之用．甘草补中．予胜湿之权也．

麻黄杏仁薏苡甘草汤方

麻黄（去节半两汤泡○案外台作四两无汤泡二字是） 甘草（一两炙○案外台作二两是） 薏苡仁（半两○案外台作半升是） 杏仁（十个去皮尖炒○案外台作二两无炒字徐沈亦删炒是）

上锉麻豆大．每服四钱匕．水盏半．煮八分．去滓．温服．有微汗避风．

案此方剂小．而煎法与诸方异．盖后人所改定．外台香港脚门所载却是原方．（分两注于各药下．）云．湿家始得病时．可与薏苡麻黄汤．（引古今录验．）方后云．上四味 咀．以水五升．煮取二升．分再服．汗出即愈．湿家烦疼．可以甘草麻黄汤发汗．不瘥更合．饮家．加白术四两．名白术麻黄汤．是也．薏苡．本经云．治风湿痹．别录云．除筋骨中邪气．本方证．比之于麻黄加术汤证．湿邪滞着较深．故用此等品．

风湿脉浮．身重．汗出恶风者．防己黄 汤主之．

〔鉴〕脉浮．风也．身重．湿也．寒湿则脉沉．风湿则脉浮．若浮而汗不出恶风者．为实邪．可与麻黄杏仁薏苡甘草汤汗之．浮而汗出恶风者．为虚邪．故以防己白术．以去湿．黄 甘草．以固表．生姜大枣．以和营卫也．赵良曰．身重．乃风湿在皮毛之表．故不作疼．虚其卫气．而湿着为身重．故以黄 实卫．甘草佐之．防己去湿．白术佐之．然则风湿二邪．无散风之药何耶．盖汗多．知其风已不留．以表虚而风出入乎其间．因之恶风尔．惟实其卫．正气壮则风自退．此不治而治者也．

〔尤〕风湿在表．法当从汗而解．乃汗不得发．而自出．表尚未解．而已虚．汗解之法．不可守矣．故不用麻黄．出之皮毛之表．而用防己．驱之肌肤之里．然非 术甘草．焉能使卫阳复振．而驱湿下行哉．

防己黄 汤方

防己（一两○案千金外台作四两是） 甘草（半两炒○案水气病篇炒作炙外台作一两是） 白术（七钱半○案千金作三两是） 黄 （一两一分去芦○案千金外台作五两是）

上锉麻豆大．每抄五钱匕．生姜四片．大枣一枚．水盏半．煎八分．去滓温服．良久再服．○喘者．加麻黄半两．○胃中不和者．加芍药三分．○气上冲者．加桂枝三分．○下有陈寒者．加细辛三分．○服后当如虫行皮中．从腰下如冰．后坐被上．又以一被绕腰下．温令微汗瘥．（冰赵本．作水．绕腰下．赵徐沈金鉴．作绕腰以下．）

案此方分两煎法．亦系于后人改定．千金却是原方．作生姜三两．大枣十二枚．云．上六味 咀．以水六升．煮取三升．分三服．服了坐被中．欲解如虫行皮．卧取汗．千金．无方名．脉经．作防己汤．活人书．名汉防己汤．溯源集云．脉浮汗出恶风．似乎风邪在表．应用桂枝．而仲景又侦知其卫气已虚．皮肤不密．毛孔不闭．所以汗出恶风．乃湿家之表虚者．故用防己利水．以黄 固表．白术甘草．燥湿补中而已．皆因其表气已虚．卫阳不固．并微似汗之桂枝．亦不轻用矣．非用意渊深．而能制方若是耶．

伤寒八九日．风湿相搏．身体疼烦．不能自转侧．不呕不渴．脉浮虚而涩者．桂枝附子汤主之．若大便坚．小便自利者．去桂加白术汤主之．（渴下．千金翼．有下已二字．外台．有下之二字．太阳下编．若下有其人二字．坚作硬．宋版注．一云．脐下心下硬．脉经．作去桂加术附子汤．是．）

〔鉴〕谓此风湿之病．虽得之伤寒八九日．而不呕不渴．是无伤寒里病之证也．脉浮虚涩．是无伤寒表病之脉也．脉浮虚．表虚风也．涩者湿也．身体烦疼．风也．不能转侧．湿也．乃风湿相搏之身体疼痛．非伤寒骨节疼痛也．与桂枝附子汤．温散其风湿．从表而解也．若脉浮实者．则又当以麻黄加术汤．大发其风湿也．如其人有是证．虽大便硬小便自利．而不议下者．以其非邪热入里之硬．乃风燥湿去之硬．故仍以桂枝附子汤．去桂枝者．以大便坚小便自利．不欲其发汗．再夺津液也．加白术者．以身重着湿在肌分．用以佐附子．逐水气于皮中也．

〔尤〕脉浮虚而涩．知风湿外持．而卫阳不正．故以桂枝汤．去芍药之酸收．加附子之辛温．以振阳气．而敌阴邪．若大便坚．小便自利．知其在表之阳虽弱．而在里之气犹冷．则皮中之湿．自可驱之于里．使从水道而出．不必更发其表．以危久弱之阳矣．故于前方．去桂枝之辛散．加白术之苦燥．合附子之大力健行者．于以并走皮中．而逐水气．亦因势利导之法也．案去桂加白术之义．未得其详．沈云．若中虚邪陷．逼迫津液．偏渗前阴．不润肠间．则大便坚．小便自利．所以去走表之桂枝．加白术．安中而生营血津液．滋润肠间之燥耳．白术润燥．恐误．溯源集云．湿在里．则小便不利．大便反快．大便硬则湿不在里．小便利．则湿气已去．不须汗泄．故去桂枝．想风湿之后．寒湿之余气未尽．身体尚疼．转侧未便．故仍用去桂枝之白术附子汤也．

桂枝附子汤方

桂枝（四两去皮） 生姜（三两切） 附子（三枚炮去皮破八片） 甘草（二两炙） 大枣（十二枚擘）

上五味．以水六升．煮取二升．去滓．分温三服．

溯源集云．风邪．非桂枝不能汗解．寒邪．非附子不足以温经．非生姜．亦不能宣发．甘草大枣．缓姜附之性．助桂枝而行津液也．此方乃太阳上编误下之后．脉促胸满微恶寒之桂枝去芍药汤．而加附子．非汗后遂漏不止之桂枝加附子汤也．桂枝附子汤．乃去芍药者．故另立一名．而无加字．桂枝加附子汤．乃不去芍药者．即于桂枝全汤中加入．故多一加字．观仲景立法处方．无不各有深意．三因术附汤．治冒雨湿着于肌肤．与胃气相并．或腠开汗出．因浴得之．（即于本方．加白术茯苓．）

白术附子汤方

白术（二两） 附子（一枚半炮去皮） 甘草（一两炙） 生姜（一两半切） 大枣（六枚）

上五味．以水三升．煮取一升．去滓分温三服．一服觉身痹．半日许再服．三服都尽．其人如冒状．勿怪．即是术附并走皮中．逐水气未得除故耳．（太阳下编．白术四两．附子三枚．甘草二两．生姜三两．大枣十二枚．擘．外台同．魏云如冒．法律．改为如 ．不敢从．）

溯源集云．即术附汤也．因承上文桂枝附子汤加减．故云去桂枝加白术汤也．古方术上．无白字．故称术附汤．（成本伤寒论．误附桂枝加附子汤后．）方中用附子二枚．古之附子．乃山野所生．或小于今之种莳者．亦未可为定法．恐是后人传写之误．以愚意度之．当以应用之分两为度．桂枝四两．即宋之一两八分．元则较重于宋．今更重矣．生姜三两．即宋之八钱．附子若用一枚．约重一两二三钱．炮过可得干者三钱半．若分三次服．亦不为过．前人有古方不可治今病之说．皆不知古今斤两不同故也．三因．生附白术汤．治中风湿．昏闷恍惚．胀满身重．手足缓纵． 自汗．失音不语．便利不禁．（于本方．干姜．代生姜．去大枣．）

曾氏活幼口议云．术附汤．治小儿脏腑虚寒．泄泻洞利．手足厥冷．（即本方．干姜代生姜．去大枣．）

风湿相搏．骨节疼烦．掣痛不得屈伸．近之则痛剧．汗出短气．小便不利．恶风不欲去衣．或身微肿者．甘草附子汤主之．（疼烦．成本伤寒论．作烦疼．）

〔沈〕此阳虚邪盛之证也．风湿伤于营卫．流于关节经络之间．邪正相搏．骨节疼烦掣痛．阴血凝滞．阳虚不能轻跷．故不得屈伸．近之则痛剧也．卫阳虚而汗出．里气不足．则短气而小便不利．表阳虚而恶风不欲去衣．阳伤气滞．故身微肿．然表里阴阳．正虚邪实．故用甘术附子．助阳健脾除湿．固护而防汗脱．桂枝宣行营卫．兼去其风．乃补中有发．不驱邪而风湿自除．盖风湿证．须识无热自汗．便是阳气大虚．当先固阳为主．喻氏尚论篇云．此条复互上条之意．而辨其症之较重者．痛不可近．汗出短气．恶风不欲去衣．小便不利．或身微肿．正相搏之最剧处．方氏条辨云．或未定之词．身微肿湿外薄也．不外薄则不肿．故曰或也．

甘草附子汤方

甘草（二两炙） 附子（二枚炮去皮） 白术（二两） 桂枝（四两去皮）

上四味．以水六升．煮取三升．去滓温服一升．日三服．初服得微汗则解．能食汗出复烦者．服五合．恐一升多者．服六七合为妙．（妙．宋版伤寒论．作始．徐沈作佳．）

徐氏方论云．此与桂枝附子汤证．同是风湿相搏．然后彼以病浅寒多．故肢体为风湿所困．而患止躯壳之中．此则风湿两胜．挟身中之阳气．而奔逸为灾．故骨节间．风入增劲．不能屈伸．大伤其卫．而汗出短气恶风．水亦乘风作势．而身微肿．其病势方欲扰乱于肌表．与静而困者不侔矣．此方附子除湿温经．桂枝祛风和营．术去湿实卫．甘草补诸药．而成敛散之功也．溯源集云．虽名之曰甘草附子汤．实用桂枝去芍药汤．以汗解风邪．增入附子白术．以驱寒燥湿也．千金．香港脚门．四物附子汤．即是．后方云．体肿者．加防己四两．悸气小便不利．加茯苓三两．既有附子．今加生姜三两．三因方．名之六物附子汤．外台．载古今录验附子汤．即本方．三因桂枝附子汤．主疗同本条．（即本方．）

太阳中 ．发热恶寒．身重而疼痛．其脉弦细芤迟．小便已洒洒然毛耸．手足逆冷．小有劳身即热．口前开板齿燥．若发其汗．则其恶寒甚．加温针则发热甚．数下之则淋甚．（伤寒论．作口开前板齿燥．诸家注本亦同．宜改．伤寒论．恶寒甚上．无其字．玉函脉经．作发热益甚．脉经．淋上．有复字．）

〔程〕内经曰．先夏至为病温．后夏至为病暑．又曰．热病者．皆伤寒之类也．以其太阳受病．与伤寒相似．亦令发热恶寒．身重而疼痛也．内经曰．寒伤形．热伤气．气伤则气消．而脉虚弱．所以弦细芤迟也．小便已毛耸者．阳气内陷．不能卫外．手足亦逆冷也．劳动则扰乎阳．故小劳身即热也．内经曰．因于暑汗．烦则喘喝．故热盛则口开．口开则前板齿燥也．发汗虚其阳．则恶寒甚．温针动火邪．则发热甚．下之亡津液．则淋甚也．（案此注本于成氏．）

溯源集云．太阳中 ．而发热恶寒．不云汗出．而又不渴．是以知其非阳邪独盛之 也．脉弦则阴邪劲急．细则元气已虚．芤则脉空．迟则为寒．小便已洒洒然毛耸者．小便虽通．其茎中艰涩可知．卫阳已虚．恶寒之状可见．乃下焦无火．气化不快于流行也．四肢为诸阳之本．手足逆冷者．是阳虚而气不达于四肢也．凡此皆阴寒无火之脉症也．小有劳身即热者．起居动静间．小有劳动．即扰动其阳气．而虚邪伏暑．即因之而发热也．口开前板齿燥者．脉虽弦细芤迟．症虽手足逆冷．以小劳而鼓动其阳邪．身热而枯燥其津液．虽不渴．而板齿燥矣．若发其汗．则卫阳愈虚．阳虚则生外寒．故恶寒甚．若加温针．则火力内攻．必反助其暑热之阳邪．故发热甚．邪不在里．而数下之．适足以败坏真阳．使下焦愈冷．气化不行．小便艰涩而淋甚也．喻氏医门法律云．夏月人身之阳．以汗而外泄．人身之阴以热而内耗．阴阳两俱不足．仲景于中 ．禁汗下温针．汗则伤其阳．下则伤其阴．温针则引火热内攻．故禁之也．而其用药．但取甘寒生津保肺．固阳益阴为治．此等关系最钜．○伤寒选录云．徐氏曰．此条无治法．东垣以清暑益气汤主之．所谓发千古之秘也．案医垒元戎．黄 汤．治中 ．脉弦细芤迟．人参、白术、黄 、甘草、茯苓、芍药、生姜、各等分．正为此条证设．东垣方有黄柏．专治长夏湿热之证．与本条之证自别．

太阳中热者． 是也．汗出恶寒．身热而渴．白虎加人参汤主之．（伤寒论．渴下．有也字．无白虎加人参汤主之八字．以此条揭中 之首．沈本金鉴．亦举之首条．玉函脉经．无加人参三字．）

〔沈〕此言正暑病也．邪之伤人．无有不从皮毛而入．故曰太阳中热．

〔鉴〕汗出恶寒．身热而渴．颇似太阳温热之病．但温热无恶寒．以热从里生．故虽汗出而不恶寒也．中 暑邪由表而入．故汗出恶寒也．究之于渴．温热之渴．初病不过欲饮．中 之渴．初病即大引饮也．用白虎加人参汤主之者．盖以益气为主．清暑热次之也．李 曰．热伤气．气泄则汗出．气虚则恶寒．热蒸肌腠则身热．热伤津液则作渴．此恶寒身热．与伤寒相类．然所异者．伤寒初起．无汗不渴．中 初起．即汗出而渴也．溯源集云． 者盛夏暑热中之邪气也．此条先言本证之情形如此．而以中热二字．通解 字之义．即内经热论所谓病暑也．王肯堂云．中 中暑中热．名虽不同．实一病也．谓之 者．暑热当令之时．其气因暑为邪耳．非即夏月暑热当令之正气也．即热论所谓．后夏至日者．为病暑．是也． 乃暑热之邪．其气本热．不待入里．故中人即渴也． 为夏至以后之病．阳极阴生之后．阴气已长．当暑汗大出之时．腠理开张．卫阳空疏．表气已虚．不能胜受外气．故汗出恶寒也．是热邪乘腠理之虚．而为 证也．故以白虎加人参汤主之．即用石膏．以治时令暑热之邪．又加人参．以补汗出之表虚．添津液而治燥渴也．（案钱氏辨洁古东垣中暑中热之误．甚详．然非本条之所干．且文词繁冗．故不载此．）

案淮南人间训云．夫病温而强之食．病 而饮之寒．此众人之所以为养也．可见古温 对言也．而说文． 伤暑也．玉篇．中热也．以此推之．中 之中字似赘．然而先贤立命．必有令人不可思议者．宜置而不论焉．

白虎加人参汤方

知母（六两） 石膏（一斤碎○太阳上编有绵裹二字诸本同） 甘草（二两○太阳上篇有炙字诸本同） 粳米（六合） 人参（三两）

上五味．以水一斗．煮米熟汤成．去滓温服一升．日三服．

〔程〕白虎．西方神名也．其令为秋．其政清肃．凉风至白露降．则溽暑潜消．以此汤有彻暑热之功．行清肃之政．故以白虎名之．表有热者．散以石膏之辛寒．里有热者．降以知母之甘苦．热则气伤．人参用以生津而益气．石膏过于寒凉．甘草粳米之甘．用以和胃补中．共除中热．而解表里．案直指方．竹叶石膏汤．治伏暑内外热炽．烦躁大渴．正是与本条用白虎之证同．

太阳中 ．身热疼重．而脉微弱．此以夏月伤冷水．水行皮中所致也．一物瓜蒂汤主之．（伤寒论．玉函．脉经．无一物瓜蒂汤主之七字．）

〔程〕脉虚身热．得之伤暑．此证先中于热．再伤冷水．水气留于腠理皮肤之中．则身热疼重也．与瓜蒂汤．以散水气．

〔鉴〕李 曰．中 邪在表．故身热．伤冷水．故身疼重．暑伤气．气虚故脉微弱也．溯源集云． 症三条．有本证变证之不同．此条言其变证．身热太阳之证也．不言汗出恶寒者．邪气较轻于前也．疼重者．身体重而疼痛也．伤寒则有身疼腰痛．骨节疼痛之证．而湿家亦有筋骨烦疼．一身尽疼．关节疼痛之证．此以中暑之阳邪．而亦有此寒湿之证．是或饮冷水．或以冷水盥濯．水寒留着．渗入皮中所致也．中暑之脉本虚．又以水寒所伤．故尤见微弱也．论中不立治法．而金匮要略．有一物瓜蒂汤主之．王肯堂云．瓜蒂一物散．或曰．五苓散．愚窃以理推之．若暑邪盛．而表证甚者．当以瓜蒂之苦寒．上涌下泄．使水去而表邪亦去．以因吐得汗．有发散之义故也．若身热微而表证少．但脉微弱．而疼重．水行皮中者．则水寒较胜．自当用五苓散．使从水道气化而出可也．

一物瓜蒂汤方

瓜蒂（二七个○赵本七作十）

上锉．以水一升．煮取五合．去滓顿服．

〔程〕本草云．瓜蒂味苦寒．主大水身面四肢浮肿．用之以散皮肤水气苦寒又可胜热也．案此方与证不对．恐是错出．伤寒论．玉函．脉经．并不载．可以为佐证矣．