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《康复医学》 > 第三章 康复治疗
第二节 运动疗法运动疗法（kinesiotherapy,therapeutic exercise）是为了缓解症状或改善功能而进行全身或局部的运动以达到治疗目的的方法，是物理疗法的主要方法之一。
运动疗法的分类运动疗法可分别按运动方式，肌肉收缩的型式和治疗作用可分为多种类型。 一、按运动方式分类 （一）被动运动 由外力作用于人体某一部分所引起的动作称被动运动。一般用于维持正常或增大已受限的关节活动范围、防止肌肉萎缩和关节挛缩。 （二）主动运动 依靠患者自身的肌力进行运动的方法称主动运动，患者肌力在3级以上者，均可进行主动运动，单纯的主动运动一般不给予辅助、也不施加阻力，主要用于维持关节的活动范围、进行增强肌力和持久力的训练和增强肌肉之间的协调性的训练。属于主动运动的尚有下列形式： 1．主动运动 肌力达不到3级以上时，可由物理治疗师（PT），健侧肢体或运动器械，帮助患者进行活动。 2．抗阻运动 在肌力达到3级以上时，为增强患者的肌力，可以进行抗阻运动锻炼。这种运动对增强肌力和耐久力有效，但是应在医师的正确指导下进行。抗阻运动的方式有徒手抵抗和器械抵抗两种形式。 二、按肌肉收缩的方式分类 （一）等长运动 等长运动时关节不发生活动，肌肉长度不变，等长阻力训练（Isometricresistance exercise;IRE）是增加肌力的最迅速的方法。经过大量的实验和观察，除按一般等长收缩原理进行的简单训练外（如下肢被石膏固定于伸直位时，让患者经常主动收缩股四头肌），目前常用的还有短暂的等长最大收缩（Brief Isometric maximal exercise,BIME）和短暂重复等长最大收缩（Brief repetition Isometric maxlmal exercise,BRIME） 训练，现将二者的实验和临床依据介绍如下： 1）短暂等长最大收缩训练（EIME）：EIME是Rose及其同事提出的，他们企图将Hettinger和Muller的研究结果用于临床，他们要求受试者用股四头肌提起能维持5秒的最大重量，维持期间即对受试者的股四头肌，进行了只有5秒的短暂的等长最大收缩训练，以后每天增加0.6kg。一直到肌力增加曲线进入平台区为止。经过39～90天的训练，发现肌力增长80～162%，用于患者时也得到相类似的结果。 为证明BIME是否比等线收缩（Delorme和PRE）的效果优越，另一些作者利用小鱼际肌有训练进行这对照观察，结果如表3-2-1。 表3-2-1 BIME和PRE的效果比较
从表3-2-1可以看出BIME引起的肌力增加要比PRE明显。 关于其原理，一些作者认为，维持5～6秒的最大负荷等长收缩期间，由于肌肉强烈收缩，进入肌内的血流近于被阻断，此时肌内的能量主要依靠无氧酵解来维持，此时将产生一定数量的乳酸和H+。肌肉松弛后，由于局部pH值下降，促使毛细血管扩张，从而使肌组织获得较多的营养，有利于肌力的增加。但在强烈收缩的时间上，认为不宜长于6～10秒，否则肌肉将因血流阻断过长而受损。对于病肌，更应审慎，因而认为一般不宜长于5～6秒。 2）短暂重复等长最大收缩训练（BRIME） BRIME是Liberson等人提出的，BRIME与BIME的不同点，在于不是等长收缩一次，而是每于重复收缩6～20次，每次持续5～6秒，每次间隔至少20秒。实验证明：这种方法的效果优于BIME的，其情况如表3-2-2。 表3-2-2 BRIME和BIME的效果比较
从表可以看出：训练9周时，二者判别尚不明显，但到12周后，差别即很显著。临床也证实了BRIME的效果。 至于BRIME效果较好的原因，一些作者认为是①由于肌力与肌电积分图之间存在有线性关系，实验证明PRE时肌电积分图幅度，只相当于BRIME时的25%，故认为BRIME效果较佳，是BRIME时肌肉的神经支配程度和肌肉的激活程度比其他方法高的缘故；②肌肉在静息长度下，比缩短时效率更高的事实，已被人们发现了有一世纪之久，而等长收缩正是肌肉在这种长度上的收缩，因而效率较高；③BRIME中的重复收缩，符合增强肌力应遵从的原则中，训练次数宜多的原则。 （二）等张运动 等张运动是运动时肌肉缩短，关节角度发生变化的训练，例如屈肘关节举哑铃的动作，即为等张收缩的运动，肌肉的等长收缩与等张收缩不同，二者的区别和例子如表。 表3-2-3 等张与等长收缩的比较
渐进性抗阻训练法（Progressive resistanceexercise,PRE）是有效的等张法，该训练法是根据大量实验观察结果提出来的，其特点有： 1）负荷量逐渐增加 在最大负荷量已经决定的情况下，训练究竟从较少的量开始？还是从一开始就用最大的量以后再逐步减少？是两种载然不同的训练方法。运动生理学的研究证实：从小量开始相当于训练有个“热身”过程，较为合理；反之，如一开始即用最大量，易于引起肌损伤，故PRE中，采用从小量开始的方法。 2）采用大负荷、少重复 训练中常有小负荷、少重复的方法，实验和观察证明：小负荷、多重复的方法只能训练能力；而大负荷、少重复的方法才能训练肌力，因此在PRE中，采用大负荷、少重复的方法，此法的例如如下： 最大负荷有确定 是测定需训练的肌或肌群通过规定范围能起10次的最大重量（10 repetition maximam,10RM）作为最大负荷。 渐进抗阻训练 第一组训练：采用50%的10RM的重量，以每分钟10～15次的速度进行十次锻炼；第二次训练：采用75%的10RM的重量，以同这速度进行十次锻炼；第三组：采用100%的10RM的重量，进行十次锻炼。每次训练之间可休息一分钟，每日只进行一次。 由于需要抗阻收缩，故上述方法适用于有Ⅳ级肌力（即能抗阻力）的病肌。至于10RM的值不是固定不变的，每周需重测一次，重测后按新的10RM为标准计算。 表3-2-4 小鱼际肌9周PRE的结果
表中的IRM（1repetition maximam）为受试者仅能通过规定活动范围举起一次的重量。从表中可以看出，训练后10RM平均增加101～104%；IRM平均增加110～130%。 在实际中，病肌的肌力常达不到Ⅳ级，此时可按下法进行训练：利用滑车重锤装置减少肢体的自重，让肢体在减重状态下开始训练。 最小减重量（10repetition minimam,10RMn）确定10RMn是利用滑车重锤装置给肢体减重后，肌肉恰能通过规定范围顺利进行10次运动时所加重锤的重量。 训练进行方法：第一组训练：加在重锤侧的重量为10RM的2倍，即使肌肉在负担更轻的情况下，以每分钟10～15次的速度进行10次锻炼；第二组训练：加在重锤侧的重量为10RMn的1.5倍，肌肉即在此前负担较重的情况下，进行10次锻炼；第三组：回在重锤侧的重量恰为1个10RMn，肌肉又在此第二组训练负担更重的情况下。进行10次训练。训练间的休息。每周重新测10RMn的情况，与前相仿。 （三）等动运动 又称等速训练（Isokinetic exercise）是借助特定的仪器，确立一喧的收缩速度后，使肌肉进行收缩，仪器内部的自动机构保证肌肉收缩力越大时，阻力也越大；收缩力下降时阻力也减小，从而保证在收缩过程中速度恒定，故译为等速收缩。另外，又因肌肉收缩时，阻力变化与阻力成正比，使肌肉运动在活动范围的每一点上，都得到与之相适应的阻力，故又译为等动收缩。 等速收缩不借助特定仪器则无法进行，Cybex等曾专门设计了著名的仪器，以供测量和训练之用，实验和临床证明：等速训练有独特的优点： 1）可同时刺激所有的肌纤维：肌肉中有三型肌纤维，实验证明：等张收缩只能训练肌中的Ⅰ型慢速纤维；等长收缩也只能训练肌中的Ⅰ和Ⅱa两型纤维，而等速收缩却能同时训练肌中的Ⅰ、Ⅱa和Ⅱb三种纤维，因而可以最全面地锻炼肌肉。 2）由于角速度恒定，可使肌纤维的收缩务和张力在收缩期间保持平衡，既可防止肌肉损伤，又可较好地发展肌力。 3）可促进运动单位的同步收缩。 4）由于在关节活动范围的每一点上，都能向肌内提供合适的阻力，始终使肌肉保持合适的张力状态，从而使肌肉得到充分的锻炼。 5）准确、有效、安全。 三、按神经生理学治疗系统分类 传统的运动疗法多适用于骨科和周围神经损伤的病人，为了治疗中枢神经系统疾患后的运动功能障碍，从20世纪初期开始，不少治疗学家研究这种方法，由于其理论基础相当主要的部分为神经生理学，故称这类疗法为神经生理学疗法（neurophysiological therapy,NPT）。
各种运动疗法的原理、方法和应用为便于叙述，将分两大类来说明。 一、传统的运动疗法 这一大类包括主被动运动，等张、等长和等速收缩，这些方法其主要治疗可归纳为： （一）维持关节活动度 （二）增强肌力 （三）增强肌肉的耐力 （四）加强肌肉协调能力 （五）增强心肺功能和全身对运动的耐力等 二、神经生理疗法 神经生理疗法是以神经生理学为基础，研究出来的治疗运动功能障碍的方法，主要有下述四种。 （一）布巴斯（Bobath）疗法； （二）布鲁恩斯特朗（Brunnstrom）疗法； （三）路德（Rood）疗法； （四）本体感神经肌肉促进疗法（proprioceptiveneuromuscular facilitation,PNF）疗法。 由于在这些疗法中广泛采用了神经生理学上的促进或易化（facilitation）原理，故又称促进疗法。 促进是一种阈下值的神经冲动使另一种阈下值的神经冲动易于达到达奋阈而引起兴奋的现象。促进在临床应用上的例子如（图3-2-1）。 1．患者随意用力引起的阈下冲动a；由理疗师操纵外周结构引起的阈下冲动b；当两者单独应用时不引起促进，如同时作用即发生促进而使肌肉发生收缩（图3-2-1的右上图）。
图3-2-1 促进的实例 2．患者收缩的意念引起阈下冲动B，由理疗师牵张肌肉，通过牵张传入神经传入阈下冲动A，若A、B单独作用，无兴奋结果，但当A、B同时作用时即可引起肌肉兴奋。 已如上述，两个阈下冲动单独作用不会有促进作用，但若在一定时间内相继作用，而两者的兴奋场在空间又开相重叠则可引起促进效果，这种时空总和是引起促进必须具备的条件，两冲动出现的时间间距越长，促进作用越弱，当相距超过一定时间后，促进作用即消失。 在NPT中，除促进外尚应用了其他神经生理学原理。 （一）本体感神经肌肉促进疗法（PNF） 是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激和应用螺旋、对角线状运动模式（spiraland diagonal patern）来促进运动功能恢复的一种治疗方法，其理论由Kabat提出，完整的一套治疗方法由Knott和Voss完成。 此法的基本原理是以神经生理、运动学习和运动行为方面的研究成果归纳出来的。 1．有关的基本理论 （1）促进作用 两个或数个阈下刺激错开一定时间作用于同一个神经结构，使两个或数个局部兴奋相重叠而达到阈值，称为时间上的促进。空间上的促进成为同时应用两种不同刺激的理论基础，时间上的促进成为对同一部位的错开一定时间，连续施加两个或两个以上刺激的理论基础。 （2）关于模式的理论 1）对角螺旋型活动的优点。 姿势和运动的发展按一定的顺序，先双侧对称，后双侧不对称，然后是双侧交互，再后是单侧型式，对角线型式运动是最高的型式，因此应大力采用对角线型运动。提倡对角线型运动的理由还有： A：这些型式符合正常生理上有功能的运动型式，大多数肌肉的附着点和纤维排列也符合这种型式。 B：研究大脑整合功能的成果支持这种观点，即自主运动由大量的运动模式而不是由单个的肌肉运动组成。 C：对角线型运动是屈伸、内外旋、内外展三对拮抗肌的结合运动，是正常发育的最后部分和最高型式。 D：所有对角线型运动都越过中线，促进身体两侧的相互作用。 E：对角线型运动总是合并有一定旋转的成分，而旋转是发育的最后和最高型式之一。 2）上肢模式的形成 A．实验证明：在运动中肩胛带前挺促进上肢肌电活动，后缩则抑制上肢肌电活动（Gellhorn E,Johnson D.A）。 B．在人体上的实验证明；肘关节屈曲、腕伸、屈作等长收缩时，肱三头肌、前臂旋前肌与挠侧屈腕肌共同兴奋，组成一种活动模式。肱三头肌、前臂旋后肌与挠侧伸腕肌共同兴奋，组成另一种模式。胧二头肌、前臂与前臂旋前肌和挠侧屈腕肌构成一种模式；肱二头肌与前臂旋后肌和挠侧伸腕肌组成另一种模式（Gellhorn E）。 上述的实验是PNF中设定运动模式中的一些依据。 C．双侧活动的必要性 在人身上的实验证明，双侧性运动和左右交替的运动能更有效地改善被训练肌肉的功能（Hellebrandt F.A等）。 D．运动开始时肢体的位置：在动物和人身上证明刺激总是使处于伸张状态的肌肉首先出现反应（Magnus,R.Gellhorn E,Von Uexkull），因此在运动开始时，应尽量使被训练肌肉处于伸张的位置上。 （3）关于手法技术的一些理论 1）牵张 在动物身上证明，由皮层传出的冲动使被牵张的肌肉兴奋（Gellhorn.E）。 2）抗阻力 在动物身上的实验证明、抗阻作等长收缩使关节不动的情况下，肌肉兴奋性较大（Gellhorn.E）。 3）协同收缩 紧接着进行对抗肌收缩的（Sheringtonc,S）相继诱导定律表明，协同肌收缩－结束，对抗肌的兴奋立即升高。因此如要训练肱二头肌，应先让胧三头肌作最大收缩后，立即训练肱二头肌。 4）抑制 生理研究表明，不少刺激（请参Rood疗法部分）是可以提高运动神经元兴奋阈值的，在NPT中把能提高运动神经元兴奋阈值或对神经元直接产生抑制性作用的刺激和手法，称为抑制性治疗。 （4）关于合并言语刺激的理论 中等强度的声音易于引起运动神经元的活动，较大声音可以改变α运动神经元的活动。在PNF治疗中不强调安静，常用柔和的声音以促进稳定，用较大的声音以促进运动。 2．方法与技术 由91种基本运动模式（头颈3，上躯干6，上肢14，下肢12，强调时间顺序的ROM变化模式2，按发育顺序在治疗垫上进行的38，步行训练7，轮椅和转移5，生活自理2）和15种手法活动技术组成。 （1）运动模式由于种类较多，篇幅有限，此外仅选代表的一些介绍。螺旋形对角线式运动模式的命名。用一系列大写英文字母和阿拉伯字母组成，其排列和意义如下：第1个字母代表双侧或单侧性，单侧用U（unilateral）代表，不写U时即可理解为双侧；第2个字母（如为双侧时，由于B不标出，故变为第一字母，以下同）常用D代表对角螺旋形（diagonal）；第3个字母用阿拉伯字母1代表1型，2代表2型；第4个字母代表伸或屈，伸用E(extension)表示，屈用F（flexion）来表示。上肢填入UE（upper extremity），下肢填入LE（lower extremity）。如UD1FUE即表示上肢单侧1型屈曲式对角螺旋型运动模式，D2ELE代表下肢双侧2型伸展对角螺旋运动模式。以上是肢体的运动模式的命名标记，对于躯干一般用三个字母来表示。 第1，2个字母来表示上或躯干，上躯干用UT（upper trunk）,下躯干用LT（lower trunk）；第3个字母表或伸或屈，伸用E（extension） 表示。屈用F（Flexion）表示，如UTF代表上躯干的屈曲型、LTE代表下躯干的伸展型。 除此以外，特殊模式另加说明。在进行各种运动模式时，其主要要领可有以下几方面。 （2）主要要领 1）用手刺激（manualcontact）以手掌直接接触肌肉、肌腱和关节，对其感受器给予刺激，原则要求以手掌部的蚓状肌接触，不要用指甲顶住患者的肢体，在手掌接触机体时应根据需要对其施加不同的压力，同时要有熟练的技巧给予抵抗，方能引起正确的运动和方向。 2）指示和意志促进（communication）治疗前理疗师要向患者说明一切，例如让患者的眼追视理疗是的手或患者肢体的运动方向，因视觉有较强的空间感。听觉也有很好的时间感，声调的模式对听觉是一种刺激，强的尖锐的声调，如理疗师咕：“用力！再用力！”使患者有一种紧迫感，在强的抵抗运动中可用这种刺激，在患者稍加努力即可完成的动作中，可用适当的中等强度的鼓励性语言刺激，对某些有恐怖感或紧张的患者，应采用柔和的声调刺激，如多鼓励，多交谈等。总之无论什么状态，在用词上都应用易使患者理解的语言，并注意自己发音的音调。 （3）运动模式示例 1）躯干运动模式 见图3-2-2及表3-2-5。
图3-2-2 上躯干的剁劈模式 黑、灰－操作者 白－患者 黑－起始位，斜线－中间位，虚斜线－最后达到的位置（以下各图同），操作者可以按逆方向进行，逆方向进行时称为×××的逆模式，关于代号、主要训练的肌肉、治疗目换请见相应表。 表3-2-5 躯干运动模式示例
图3-2-3 上躯干的提举模式说明同图3-2-2
图3-2-4 下躯干的屈曲模式（合并屈膝）说明同图3-2-2
图3-2-5 下躯干的屈曲模式（合并伸膝）说明同图3-2-2
图3-2-6 上肢的UD1FUE模式说明同图3-2-2 2）上肢的单侧运动模式 见图3-2-6～10及表3-2-6。 表3-2-6 上肢运动模式示例
图3-2-7 上肢的UD1EUE模式说明同图3-2-2
图3-2-8 上肢的UD2FUE模式说明同图3-2-2
图3-2-9 上肢的UD2FUE模式说明同图3-2-2
图3-2-10 上肢的投掷型模式 A－尺侧投掷（Ulnarthrust）UD1Ut B－挠侧投掷（radialthrust）UD2RT 主要训练肌肉和目的见表2 3）下肢的运动模式 见图3-2-11～14及表3-2-7。
图3-2-11 下肢的UD1FLE 模式说明同图3-2-2
图3-2-12 下肢的UD1ELE模式说明同图3-2-2
图3-2-13 下肢的UD2FLE模式说明同图3-2-2
图3-2-14 下肢的UD2FLE模式说明同图3-2-2 表3-2-7 下肢运动模式示例
4）上肢的双侧运动模式 见图3-2-5中的左上图。 5）站位上进行的上躯干模式上肢双侧模式中，肩、前臂和腕指的运动见表3-2-8。 表3-2-8 上肢双侧模式运动成分
表3-2-8中的A、B、C、D表示D2F由A及D的成分组成，D1F由A、B、的成分组成，D2F由B、C的成分组成。D1E由C、D的成分组成。
图3-2-15上下肢的双侧运动模式及在站位上进行的上躯干模式 左上图－上肢双侧，右上图－下肢双侧 上肢双侧模式主要训练和加强的肌肉如表3-2-9。 表3-2-9 上肢双侧模式主要训练和加强的肌肉
6）下肢的双侧模式（见图3-2-15之B），下肢双侧模式已见于图3-2-15之B，运动成分见表3-2-10。 表3-2-10 下肢双侧模式的运动成分
下肢双侧模式主要训练的肌肉如表3-2-11： 表3-2-11 下肢双侧模式主要训练和加强的肌肉
（3）手法技术 1）节律性发动（rhythmicinitiation,RI）是先给患者进行数次被动运动，然后让患者利用病变轻的肢体或借助滑车、重锤等工具给患肢进行数次自主的辅助运动，再试让患者自已作主动运动，成功后可作轻的抗阻运动。RI对于帕金森综合征，较严重痉挛等难以发起运动的情况是有用的，RI有改善发起运动的能力。 2）节律性稳定（rhythmicstabilization.RS） RS是交替地使协同肌和对抗肌作等长收缩，是发展稳定性、刺激协同肌的活动和松弛对抗肌的手法。如要稳定颈肌，让患者坐直从侧方向患者施加阻力，让患者克服此阻力和2~3秒的等长收缩，然后迅速从相反方向施加阻力，让患者反向克服此阻力作等长收缩，如有必要还可从前后的方向按类似的方法进行。 此外，在ROM活动时有疼痛而又需加强肌力时，RS很合适，因不用改变ROM均可增加肌务。在等长收缩缺乏和稳定性也缺乏的共济失调病例中，RS也是适用的。因此RS有增强肌力、提高稳定生和协调性的作用。 3）反复收缩（repeatedcontraction.RC） RC是（Kabat）根据巴甫洛夫的在中枢神经传导通路上进行反复刺激、可使神经冲动的传导变得容易的理论提出方法。RS的目的是增强肌力和耐力，提高协调性和改善平衡。RC在三种肌无力状态中应用特别有效，现分述如下。 ①肌力仅为Ⅰ、Ⅱ级的情况，此时随意发起运动有困难，可用快速成牵张激起肌肉收缩一旦能收缩立即施加阻力，反复进行如图3-2-16之A。
图3-2-16 三种类型的RC A－虚张，快速牵张；B-实线，等张收缩C-垂直锯齿线，等长收缩 要注意的是在肌力为Ⅰ、Ⅱ级时，往往对牵张不敏感，因此牵张要重复几次，同时加上强的口令。 ②当有力为Ⅲ级及在整个ROM内力量均弱的情况，可在肌肉反复收缩到短范围时加上等张收缩，如图3-2-16B。 ③当在ROM内肋力强度不均时，可在肌力减弱点（图中箭头处）增加一次等长收缩的方法如图3-2-16C。 4）挺住椝沙郏（Holdrelax HR）是将患者的肢体被动地移到ROM的受限点上，术者限制肢体和关节的活动，使患者作2～3秒的等长收缩，然后松驰，HR在因肌肉紧缩而致ROM受限时有用。例如腘绳肌紧张而限制了伸膝，可在受限点上让腘绳肌进行抗阻2～3秒的等长收缩，然后放松，往往可增大ROM，HR一般来说比被动ROM训练更有效。 5）收缩椝沙郏（Contractrelax,CR）CR与HR之不同点仅在于CR时不作等长收缩而作等张收缩，此技术同样可以增大ROM。有些学者发现HRT和CR不仅可使同侧的ROM增大，而且可使对侧的ROM也增大，并可防止肌萎缩。 6）慢逆转（slowreversal.SR）慢逆转是使对抗的两个肌群缓慢地地交替地作等张收缩，在逆转中没有间歇，若关节周围的肌肉不平衡、阻力应先加在强的肌群上、阻力的强度应使患者能完最大范围的ROM运动。SR的作用是促进协同肌松弛对抗肌、增强协同肌的肌力、耐用力和协调协同和对抗肌之间的运动。其原理是利用Sherrington的相继诱导定律（low of successiveinduction），即对抗肌收缩停止的瞬间，对协同肌有促进作用，具体应用时，如若促进上肢的屈曲、外展、外旋模式（UD2FUE）就要从其对抗的伸展、内收、内旋模式（UD2EUE）开始，来回3～10次、每次2～3秒，缓慢往复地进行，最后终止于UD2FUE上。 7）慢逆转椡ψ松弛（slow reversalhold relax,SRHR） SRHR是让患者主动运动到ROM中，因对抗肌紧张而受限的点上，先让对抗肌作等张收缩，然后是抗阻作等长收缩1～3秒，最后松弛，然后由协同肌作等张收缩，可反复进行、SRHR的作用是松弛对抗肌、促进协同肌，用于加强肌力和增大ROM。 8）慢逆转－挺住（lowreversal hold,SRH） SRH是SR的变型、所不同的是在等张收缩之末加入2-3秒的等长收缩，然后再逆转、作用是增强肌力、促进协调肌、松驰对抗肌和提高关节的稳定性。 9）最大阻力（maximalresistance,MR） MR是对较强的肌群施加阻力，以使兴奋向较弱的肌群扩散，但需注意，所谓最大是相对的，一是不能大到患者收缩时发生震颤，二是施加的阻力不应使患者不能作最大范围的ROM运动。阻力施加是递增的，一般在ROM的1/3时达最大，并维持到最后。目的是增强肌力和耐力、改善强肌和弱肌的不平衡。进行ROM的时间不宜过长，否则有害。 10）强调时间顺序（timingfor emphasis,TE）时间顺序（timing）是在任何运动中肌肉收缩的顺序，其目的是保证运动协调，这种顺序是由远端到近端的，如上肢用手取物，也有由近端到远端的，如下肢的迈步。强调时间顺序（TE）是在适当考虑时间顺序的条件下，重点对运动模式中较强的一部分（常为近端或远端的）施加最大的阻力（MR），以使兴奋向弱的部分扩散，促进模式中弱的成分。如在上肢的UD2EUE模式中，腕向桡侧是最强的部分，其他则较弱，此时可利用TE对腕施加足够的阻力限制其运动而让肩进行屈曲；又如在下肢中屈髋强而伸膝弱，对髋加阻力使其不能屈曲而做等长收缩，然后让膝作反复收缩（RC）。总之TE是在一种运动模式中，仅某一部分无力时，是一种有效的技术。 11）手法接触（manualcontact,MC） Mc是理疗师通过深的、无痛性的与患者身体部分的手法接触、以刺激肌肉、肌腱和关节的传入感受器，当理疗师对患者进行各种治疗技术时，MC是同时存在的。 以上介绍了PNF中十余种手法技术、其余如牵张、关节牵线及压缩等无需细述。至于手法的技术的应用，可从两个方面叙述。 ①从治疗需要考虑： A：帮助帕金森病或痉挛严重的患者发起运动可用RI； B：加强肌力可有SR、RC、RS； C．增加关节稳定性可用RS； D．促进肌肉松弛可用HR、CR、RS； E．改善协调性：在因部分肌肉无力引起的不协调中，SR最有效； F．在肢体运动模式中，如有一部分肌力弱可用TE。 ②从运动控制四阶段的要求出发，对运动有良好的控制，需经历四个阶段，各阶段训练中适用的技术如下： A．活动度（mobility）：可用RI、RC帮助发启运动、可用RI、HR、CR、RS以增大ROM。 B．稳定性（stability）:可用RS、SRH； C．受控的活动（controlledmobility）:可用RS、SRH、RC、TE； D：技巧（skill）:可用SR、TE、RC、SRH、TE。 3．注意事项 （1）PNF目前多用于骨科、运动创伤、周围神经损伤等疾患，但急性的骨病、外科疾患一般不宜应用。 （2）PNF中由于大量采用了抗阻的运动形式，因此在脑卒中后偏瘫、颅脑损伤后，小儿脑瘫、多发性硬化等中枢性疾病引起的功能障碍中，在抗阻运动诱发痉挛或联合反应时，不能应用，但在随意运动已恢复、抗阻运动不引起任何痉挛和联合反应时则可应用。 （3）在中枢神经系统疾患引起运动障碍中，早期就可应用PNF中的RI技术的是帕金森综合征。 4．目前对PNF的评价 （1）肯定的 1）认为此法最精确地应用了真正的本体感刺激。 2）HR确比被动运动更能迅速地增大因肌肉紧缩而受限的ROM。 3）促进性运动模式确能加快肌肉的反应。 4）CR与HR能增大同侧的SLR，但CR还能增大对侧的SLR，对防止双侧的肌萎缩有效。 5）PNF确能增加肩、躯干和Ｏ绳肌的柔软性。 6）PNF能提高脊髓的兴奋性。 7）牵引膝关节可以促进股外侧肌。 8）压缩关节可一过性的提高脊髓α运动神经元的兴奋性。 （2）否定的 1）让较健康的肌肉强收缩，通过兴奋的扩张，促进病肌的所谓溢流（overflow）的说法是论据不足的。 2）对角型活动对股四头肌没有促进作用。 3）Magnus等的理论已不再为当今的神经生理学家所接受。 （二）Bobath疗法 Bobath疗法是目前治疗脑卒中和脑性瘫痪后运动功能障碍的主要运动疗法之一。在这种方法中，主张利用Bobath本人所研究的反射抑制性运动模式（reflex inhibitingpattern RIP），抑制异常的姿势和运动，然后通过头、肩胛、骨盆等所谓的关键点（Key point,KP）,引出平衡、翻正、防护等反应，引起运动和巩固RIP的疗效，在痉挛等高肌张力状态消失之后，采用触觉和本体感刺激，以进一步促进运动功能恢复的一种运动疗法。 由于在这种方法中，一方面强调按运动正常发育顺序进行训练，另一方，在小儿身上应用时，主张先找出小儿运动发育停止的点，并从此点出发促进其运动发育，以弥合患儿和正常儿之间的差距，故又称为神经发育疗法（neurodevelopmental therapy. NDT）。 1．有关的神经生理和病理学基础知识 （1）姿势反射 Bobath认为在分析中枢神经疾患引起的运动功能障碍时，对姿势反射进行研究和分析很重要，因姿势反射能保持人体的正常姿势、以便顺利地进行各种运动，而姿势反射始终受中枢神经系统的控制。一般认为姿势反射多出现在幼年时期，是一些原始的反射，随着年龄的增长逐步消失，代之以发育成熟的各种精细动作。但在成人中当中枢神经系统有疾病时，因对其失去控制而再度出现出来。在Bobath疗法中常提到一些姿势反射的名称、受控于中枢神经系统的水平、出生后出现的时间久暂、检查时的方法和应用的反应等、已列于表3-2-12中。这些反射应当存在的时候不存在，或应消失的时候不消失，均应视为不正常。 表3-2-12一些反应和姿势反射的水平、存在时间和检查方法
（2）异常的协同运动模式当中枢神经疾患者，出现异常的协同运动，即患者欲屈曲或伸展其患侧某一肢体时，则诱起全部屈肌或伸肌的协同运动，是中枢神经损伤后，运动向进化早期的方向退变，出现类似于两栖动物运动姿势的原始模式。根据肢体不同而有以下形式。 1）上肢屈曲协同运动模式当患者试图屈曲其患侧上肢时，因屈肌的协同运动则呈以下模式如图3-2-17。
图3-2-17 上肢屈曲的协同运动模式
图3-2-18 上肢伸展协同运动模式 ①肩胛骨升高和后缩； ②肩关节外展和外旋； ③肘关节屈曲； ④前臂内旋； ⑤指关节屈曲和外展。 2）上肢伸展协同运动模式，患者伸展其患侧上肢时，则呈以下模式如图3-2-18。 ①肩胛骨向下并前突； ②肩关节内旋； ③肘关节伸展； ④腕关节轻度伸展； ⑤指伸展。 3）下肢屈曲协同运动模式下肢的屈曲协同运动，常引起肢体如下的改变。 ①骨盆升高和后缩； ②髋关节外展和屈曲； ③膝关节屈曲； ④踝关节背屈； ⑤趾关节伸展； 4）下肢伸展协同运动模式 ①髋关节伸展和内旋； ②膝关节伸展； ③踝关节轻度跖屈和内翻； ④趾关节轻度跖屈。 （3）联合反应（associativereaction）由一侧肌群的收缩收起另一侧肌群出现痉挛或异常协同模式，称联合反应。实际上联合反应的特征是紧张性姿势反射其控制中枢在脑干，Walshe在对偏瘫患者的临床观察研究中，发现强有力的刺激可通过大脑皮层作用于相对应的本体感受器官，经过一定的潜伏期即成为刺激原引起联合反应。例如先使偏瘫者双下肢外展，理疗师再以双手掌向外抵抗其健侧下肢内收，可引起患肢内收的联合反应。Brunnstrom认为这种反应在偏瘫时，最早出现于下肢的内收肌群如图3-2-19。
图3-2-19 下肢内上肌群的联合反应 2．Bobath疗法的理论基础 （1）促进，抑制的理论与PNF的相同。 （2）运动训练开始时肢体应取的位置的理论，与PNF中1之中（2）的2）之D相同。 （3）通过外因传入，特别是感觉传入，可以改变大脑皮质中兴奋和抑制的分布的理论：这主要是依据本世纪20年代Magnus的一些研究提出的，归纳起来有下列两个方面。 1）在脑瘫等中枢神经疾患的患者身上，传入冲动往往绕过正常通路而优先传到（即短路）少数已发生异常反射或运动模式的突触链中去，因此患者对刺激的反应，总呈现异常的模式。Bobath认为通过她设计的反射性抑制模式（RIP），可以关闭通向异常运动神经元的通路，打通通向较正常运动的神经元的通路。 2）在运动的任何时刻，中枢神经都忠实地是身体肌肉状态的镜子，身体肌肉的收缩和松弛决定了兴奋和抑制过程在中枢神经内的分布，而以后这种兴奋和抑制又再传出到周围。Bobath认为，Magnus的理论向我们提供了一种可以从周围通过传入影响中枢的方法，通过改变脑瘫患儿的异常姿势，使兴奋和抑制的过程在中枢内的分布变得较为正常，以后其向周围的传出也变得正常，这也是Bobath提倡用RIP修正患儿的异常姿势的理论基础。 3．Bobath疗法的基本观点 （1）中枢神经患病后，在通常状态下不应出现的异常姿势反射如表3-2-12中脊髓和脑干控制的反射，由于失去控制而释放，常表现为异常的姿势和运动模式，干扰了正常的运动，因此要用反射性抑制模式（RIP）对之进行抑制，否则正常的运动难以发生。 （2）中枢神经患病后，难以产生或不能产生主动的运动，在抑制了异常运动之后，要运用各种促进技术进行促进，当出现运动后，要按运动的发育的程序从低级到高级别进行促进和训练，促使正常运动功能的恢复。 4．治疗方法、基本原理和技术 （1）反射抑制模式（reflexinhibiting pattern RIP） 1）基本方法，RIP是对抗原有的痉挛引起的异常姿势而进行的一种被动运动，例如，上肢因痉挛引起的内收、内旋、屈肘、前臂旋前、屈腕和指的姿势，RIP就是通过被动运动，使之变为外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕和指的姿势。 2）基本原理 RIP能抑制痉挛和异常姿势的原理在于下述三个方面。 ①兴奋痉挛肌本身的Golgi腱器，对痉挛肌产生抑制性的影响：RIP时往往对痉挛的肌肉施加一种与它本来收缩方向相反的牵张力，如肱二头肌痉挛引起屈肘时，RIP却使之伸肘，结果肱二头肌在痉挛收缩的基础上又受到进一步的牵拉，致使其肌腱部的Golgi腱器兴奋，冲动经Ⅱb传入纤维传向脊髓前角α细胞，向痉挛肌发出抑制性冲动，使痉挛肌松弛。 ②通过交互抑制：RIP帮助痉挛肌的对抗肌收缩，通过交互抑制，使痉挛肌松弛。 ③通过痉挛让步于运动的原理：痉挛让步于运动的原理，已是一种公订的事实。因痉挛往往使人处于一种静止状态。而运动不仅是动态的，而且需要各种肌肉（包括痉挛肌的对抗）的协调运动、关节的屈伸、肢体的旋转等，在这些运动中，痉挛肌不断地受到对抗，因而受到了抑制。 ④常用的一些RIP：Bobath提出的RIP有多种，限一篇幅仅介绍几种常用的： A．对抗上肢内收、内旋、伸膝、踝跖屈的RIP：被动外展、外旋上肢、伸肘、使前臂旋后、伸腕和张开各手指。 B．对抗下肢内收、内旋、伸膝、踝跖屈的RIP：伸髋、外展和外旋髋、屈膝、背屈踝。 C．对抗全身性屈肌痉挛的RIP：让患者俯伏于一楔形垫上，胸比腹高，脊柱处于伸展状态，双上肢伸直，外展外旋，高举过头。理疗师操纵其上肢或肩胛带，进一步伸展和放置躯干。 D．对抗全身性伸股痉挛的RIP：一种方法是让患者采取坐位、膝屈向胸、双手环抱于胫前部、屈颈向膝，理疗师在侧方一手扶其背，一手扶其膝，使抱成一团的患者作前后的滚动。另一法使患者仰卧在治疗垫上，理疗师在其足端两手分别持患者左右踝上方，前推双下肢使膝髋向其胸部屈曲，术者以胸部抵住患者双足，保持髋膝屈曲，膝向腹，胸接近位，术者腾出双手将患者后伸的手位向前屈。 E．对抗躯干肌痉挛的RIP：让患者侧卧，理疗师一手扶患者肩后的上方，一手抵住患者髋前的上方，一手拉肩，一手推髋，使肩和髋和相反方向运动，躯干也随之旋转。 （2）应用RIP时的注意事项 1）用力不能过度，要和患者的耐力相一致达到松弛痉挛即可。 2）RIP不要同时在各处进行，也不应从痉挛最明显的部位开始。 3）随着RIp 的应用，应使患者能自己学会克服其异常的姿势和痉挛。 4）RIP不应是静止的，应在几个部位上轮流进行或插入其他促进技术。 5）进行RIP时要注意充分运用头、肩胛、骨盆等关键点。 （3）促进技术 1）基本内容：此处所述的促进，指对翻正反应、平衡反应和上肢伸展防护反应的促进，重点是对平衡反应的促进。 2）基本原理 ①中枢神经对一些反射和反应的控制是分层次的（参表3-2-12），从表可知：翻正、伸展防护和平衡反应均属于中脑、皮层控制、尤其是平衡和视翻正反应，基本上是由大脑皮层控制的，这些在脑损伤后也和随意运动同时减弱或消失，但由于上述反应是在种族发生上长期形成的，在大脑皮层上的运动程序编码建立得比随意运动的较为牢固，因而有可能较易恢复，另一方面这些反应对坐、站、走基本运动功能是基本的和重要的，因此要先促进这些反应的出现，然后再将运动由反应性质向随意性质引导、逐步促进随意运动的恢复。 ②已如前述，痉挛有让步于运动的倾向，上述反应是由多种运动组成，因此引出上述反应，有助于减轻痉挛。 ③促进的方法： A．翻正反应的促进：a头翻正反应：多用于小儿，如Ⅰ：抓住小儿的双足，头朝下地提起，再缓缓向垫子上放成俯卧位，在些过程中，脊柱髋伸展，由于头翻正反应，小儿应伸颈、抬头。Ⅱ：治疗师跪坐着，将小儿面对自己并坐其腿上，用手抓住小儿向前伸直的双上肢向前送，使小儿慢慢的向后仰倒，由于头翻正反应，小儿将屈颈抬头。Ⅲ：让小儿右侧倾地坐在治疗垫上，治疗师抓住小儿伸直的左上肢将他向右侧推，小儿头应向左侧屈曲翻正。 B．躯干对头的翻正：亦多用于小儿，如让小儿俯卧伸颈，治疗师位于小儿头端，一手托的方向一致为止。 其颏、指尖指向右或左、另一手扶其头顶，指尖指向左或右，两手缓缓轻柔地向相反方向作揉球样运动，使小儿头沿身体长轴旋转，小儿的身体将随头的转动方向旋转，直到身体和头的方向相一致为止。 C．平衡反应的促进：平衡反应是当人体突然受到外界刺激而致重主的位置改变时，四肢、躯干出现下意识的运动以恢复平衡的反应。训练平衡反应的原则是：在监护下先将患者被动向各个方向移动到失衡或接近于失衡的点上，然后让他自行返回中位或平衡的位置上。 训练可在肘撑俯卧位、手膝位、跪位、立位或站位上进行如图3-2-20至3-2-26。
图3-2-20 在肘撑俯卧位上的平衡训练 平衡反应的训练，可在床、椅、地面等稳定的基础上进行，也可在跷板上（下方为下凸的半月形，上方为平面、摇椅、园塑料筒、大的体操球等活动的基础上进行。一般先在稳定的基础上，以后再地活动的基础上进行。训练时要注意： a．要从前面、后面、侧面或对角线的方向上推或拉患者，让其达到或接近失衡点； b．要密切监控以防意外，但不能把患者扶牢，否则患者不能作出反应。 C．一定让患者有安全感，否则因害怕、紧张而诱发出全身痉挛。
图3-2-21 坐位上的平衡训练之一
图3-2-22 坐位上的平衡训练之二
图3-2-23 手膝位的平衡训练之一
图3-2-24 手膝位的平衡训练之二
图3-2-25 跪立位的平衡训练
图3-2-26 立位的平衡训练 ③防护反应的促进是身体突然被推动失去平衡时，四肢伸出防护跌伤的反应。训练时一般以上肢为主，训练可徒手或借助园塑料滚筒、大体操球等器械训练。 a.上肢的防护性伸展反应的徒手训练法Ⅰ：前方的：正常人在跪立位时，若被人从后方推向前方失去平衡时，两上肢向前伸出，手掌着地以防跌倒，训练患者时让患者采取手膝位、术者在后方把持患者双肩部如图3-2-27。
图3-2-27 一侧（A）和两侧（B）的训练法 先做一侧的训练（图3-2-27A），术者右手将患者肩提起（图A之②），使右手掌离地、此时患者右上肢应伸肘、腕背屈，手指伸展、术者放松右手，患者右手掌落回地面（图A之③④）。开始时速度要慢。以后逐步加快，并要逐步加大手掌与地面的距离，右上肢训练后再如法训练左上肢，接着按（图B）进行双侧训练，直到跪立位也能做出这种反应为止。Ⅱ：侧方的：正常人在长坐位下，双手放膝上时，如被推向一侧失去平衡，倾跌侧的上肢将伸出，手背屈、手指伸开、准备着地以防跌伤。训练右侧的反应时，患者采取长坐位，左手掌放一膝上，术者位于患者的右后方如图3-2-28。左手持患者肩、向患者右手掌的方向推，使患者体重右倾，右手持患者的右肘、防止屈曲、以便左上肢能负重。（图3-2-28A）。如伸肘困难，术者可用右手轻叩患者肘部伸肌群，然后返回原位，再次进行，每次改变手的着地点，接着改为肩手操纵法（图3-2-28，B），令患者体重右移，握患者右手掌使着地，亦不断改变手的落地点。一侧训练完毕，用同法训练另一侧，侧方的训练也可操纵下肢如图3-2-29。Ⅲ：后方的：操纵上肢肘按与侧方训练的相似原则，按图3-2-30进行。操纵下肢时按图3-2-31的方法进行。上述训练时均应遵循先慢慢进行。确实掌握再加快速度和增大手掌和地面的距离，如能在治疗用运动垫上进行更好。
图3-2-29 操纵下肢的侧方训练
图3-2-30 操纵上肢的后方、上肢伸展防护训练
图3-2-31 操纵下肢的后方、上肢伸展防护训练
图3-2-32 用大体操球的前方上肢防护性伸展反应的训练 PT－术者，圆圈－球，箭头－球的滚动方向
图3-2-33 用大体操球的后方反应训练（说明同上图） b.上肢防护性伸展反应的器械训练法：常用大体操球或塑料滚筒进行，对成人多用前者、前方的反应的训练如图3-2-32。 其方法是患者伏在大球上，术者持其双腿加以操纵，当术者前推患者时，球沿箭头转动，患者头向地接近，双手前伸以作防护。后方反应的训练。侧方的训练用塑料滚筒的侧反应的训练。 在以上训练中，必须了解患者的反应，起初是很缓慢的，要耐心等待反应的出现，当获得第一个正确反应后，应大量重复以使之牢固地建立。当获得姿势正常和反应速度接近正常的反应后，下一个目的是使之反应迅速和可靠，而且与刺激强度与周围环境的需要相一致。 （3）触觉和本体感的刺激 1）基本内容：触觉和本体感刺激主要包括轻拍（tapping）和挺住（holding）几种。 2）基本原理：轻拍无疑是应用了触、压觉刺激，肢体负重和关节压缩刺激了皮肤、皮下和关节的压力和本体感受器，窨位置确定和挺住，均与位置觉有关。除肢体负重和关节压缩可用痉挛尚未完全消除外，其余各法均只适用于痉挛已完全消失，留下肌力不足的情况，而且进行中不能过度用力，更不允许诱发痉挛。 3）基本方法： 肢体负重和关节压缩是刺激本体感受器，一方面增加患者对胶体的控制；另方面在肢体一侧出现肌肉痉挛时，负重可改善伸屈肌间的平衡，增加肢体的稳定性；再者，使骨负重时防止骨质疏松等并发症的出现。关节压缩是在因故不能负重时采用的一种代替办法，但也可在肢体负重时加强刺激而附加地应用，具体应用有： ①促进对病侧上肢的控制，患者采取坐位，病例上肢外旋、伸展、伸肘、前臂旋后、伸腕指、支托在床面上负重、术者在患者肩上沿上肢长轴施加关节压缩，并让患者在负重情况下轻微地伸屈肘关节。 ②改善站、走时膝关节的不稳定：让患者坐在靠椅上、伸病腿、术者一手托住病踝，用托踝的手沿患侧下肢的长轴作关节压缩，如力量不足，可用术者膝部顶住托踝的手背协助以增加压力，在加压的情况下，让患膝作5°～10°的小范围伸展。 ③为下肢站立做准备：让患者采取坐位、屈膝90°足平放于地板上，术者在患者膝上加垂直向下的力，以进行关节压缩。 ④空间定位放置和挺住：在患者由于肌张力低对肢体控制不良时很有用。 A．空间定位放置：是让患者按要求将肢体平稳地控制在空间各指定的位置上，初期可能因控制不良而使肢体逐步下落，此时术者可在肢体下方向上旋加轻拍，使之返回规定的位置上。 B．挺住：是肢体位置在空间确定后，患者用力挺在这一位置上，使之维持一段时间，在此期间肢体肌肉实际上是进行一种等长收缩。 C．轻拍：常辅助应用，已a。另在患者在走路前后平衡不佳时，术者可站在患者侧面，一手靠近其胸前，一手靠近其背后，当患者前倾时，靠近胸的手向后轻拍，向后倾时靠近背的手向前轻拍，是使之保持平衡的一种有效方法。 Bobath主要在治疗前要对患者的姿势、运动进行评价，找出阳性（正常不应出现的反射和反应）体征和阴性（正常应出现而现在消失的反射和反应）体征，对阳性体征在治疗中贯彻用RIP等抑制技术，对阴性体征在治疗中贯彻促进的技术。另在治疗中依据不同情况应用感觉刺激，另一方面Bobath主张把运动疗法与作业疗法，言语治疗和护理密切结合。 5，目前对Bobath疗法的评价 （1）认为用一个大治疗球，让患者伏在或坐在其上，由治疗人员操纵移动患者整个身体的前庭刺激方法，对瘫痪或感觉丧失的患者，确有良好的效果。 （2）让肢体负重、进行关节压缩等技术亦有疗效。 （3）中枢神经经患病后运动的恢复是有遵循运动发育顺序的规律，但并非是刻板地一成不变的。 （4）由脑干、脊髓控制的低水平反射的释放，是运动功能丧失的主要原因的观点，目前认为是无根据的。 （5）Bobath曾根据Magnus的研究提出过一些治疗方面的理论，目前认为Magnus在当时居统治地位的概念，已不为当今神经生理学家所接受，目前认为感觉传入对运动控制无关键作用，另认为运动控制也不依靠反射。 （6）中枢神经患病后出现的痉挛不是原始反射活动的继续，而是病理兴奋的扩散。 （7）通过头占主导运动的观点，证据不足，实验证明，头在空间位置的改变，不能直接诱发肢体的运动。 （8）治疗中不应仅倡导由治疗人员施加的被动性抑制和促进，而且也应主张患者主观的参与。 （三）Brunnstrom疗法 Brunnstrom的方法集中在脑卒中后偏瘫的评价和治疗上，尤以其评价方法为著名，不仅现今仍广泛应用，而且在西方也以她的评价方法为基础，发展出Fugl-Meyer评价方法，在东方发展出上田敏评价法。 在治疗上她发展出一种主要利用联合反应和异常协同动作的治疗体系，也是常用的中枢神经系统疾患引起的运动功能障碍的治疗方法之一。 1．有关的神经生理学基础知识 在Brunnstrom的方法中，常提到的联合反应和异常的协同作用，但因在Bobath疗法部分已有介绍，故读者可参有关章节。 2．治疗的基本观点 （1）认为联合反应和异常的协同动作是脑疾患后，运动功能正常恢复顺序中的一部分，应予利用而不是加以抑制。 （2）在偏瘫的恢复初期，由于中枢神经系统功能障碍，使高级中枢对动作的修正受到影响，另因肢体的原始反射重新出现，乃出现联合反应和协同动作Brunnstrom认为这些作用和反射可用来引起肌肉反应，然后将之与主观努力相结合，产生出一种有被加强的半自主运动。因此在无随意运动时，应充分利用本体感受和体外皮肤刺激诱发协同动作，以及利用联合反应引起患侧的肌肉收缩，当已确立了某种程度的协同动作后，则用各种方法抑制协同成分，使其分离为较单一的动作，最后去分别训练。 （3）意识和感觉在恢复中有重要作用，Brunnstrom认为偏瘫不仅是运动功能障碍，更重要的是感觉上的障碍，认为运动障碍是由感觉障碍所引起的，所以可称为是感觉运动障碍。此一观点已被Mptt,Sherrington等的研究所支持。因此在功能恢复中必须强调意识集中，充分利用感觉和视听觉的反馈，以及主动的参与。 3．方法与技术 （1）评价 已如上述，Brunnstrom对脑卒中后偏瘫运动功能恢复的6级评价法，已为世界公认，现对其方法加以介绍。 上肢恢复的6级及其试验：（坐位） ①完全无随意运动：被动举其上肢时有沉重感。 ②协同动作和联合反应开始出现：屈肌的协同动作先于伸肌的，痉挛不明显。 ③出现有一定规律的协同动作：活动其关节是时痉挛（对关节活动范围评估时，可用达到全范围的1/4、2/4、3/4或是用无、不完全、完全来记录）。检查屈肌的协同动作时，可让患者用病手触摸自己同侧的耳朵，检查伸肌的协同动作时，可让患者用患手指向健侧的内踝。 ④痉挛减轻，协同动作开始分离：检查时，可让患者将患手向腰后，如果能完成这个动作，说明伸展肌的协同动作已经分离，或是让患者上肢伸肘前屈90°，或是上臂紧贴身旁不动屈肘90°时作旋前和旋后的动作，如能完成已表示协同动作已经分离，不过此期旋后运动一般仍稍有困难。 ⑤协同动作进一步分离：痉挛进一步减轻，证实的动作是患者能将伸直的患肢外展90°或更大，或是能将前臂置于头上，这是较第Ⅳ阶段更进一步改善的运动模式。另如患者能将病侧伸直的上肢前屈90°，并作掌心向上和向上的翻转动作，亦可证明。 ⑥协同动作完全消失：其运动与健侧相同。被动活动其患肢时无痉挛感，运动速度正常。手恢复的6级及其试验：因手与肩、肘等的功能恢复不是一致的，因此分别进行。 ①弛缓麻痹，无随意运动。 ②手指几乎无主动收缩。 ③可作集团抓握或钩状抓握或钩状抓握。 ④可作侧捏，并可通过活动使拇指放开。 ⑤可作圆柱型和球状抓握，较笨掘，手指有不同程度的集团性伸展。 ⑥可作各类抓握，手指可做充分的随意伸展，手指可单个的自由活动。 下肢恢复的6级及春试验：在Ⅰ－Ⅲ阶段取仰卧位，Ⅳ阶级取坐位，Ⅴ和Ⅵ阶段取立位。 ①弛缓性麻痹。 ②稍微能看到一点随意运动。 ③由基本的协同动作向随意运动转移，通常下肢的伸肌占优势。 ④取坐位使膝关节屈曲90°以上，足应后移到床椅的下后方，当足从床下伸出时可以背屈。 ⑤立位下使髋关节伸直，在此状态下可以稍微屈膝再做“休息”位，伸出的足能做背屈的动作。 ⑥在立位髋外展下，能使骨盆上提，坐位时可使小腿交替的做内外旋，足内外翻等动作。 （2）治疗 1）对联合反应的应用当患侧上肢无随意动作时，如使健侧上肢屈肌抗阻收缩，能引起患侧上肢屈肌的联合反应。使健侧上肢屈肌抗阻收缩，引起患侧上肢伸肌的联合反应的现象有时也称为镜象性联合反应，另外使患侧上肢的屈肌抗阻收缩，会引起患侧下肢屈肌的协同动作，这称为同侧联带运动。因此可以充分利用联合反应、模仿性联合反应和同侧联带运动来引出协同运动。Raimist’s现象是髋外展和内收的联合反应样活动，如在仰卧时对健侧下肢的外展或内收施加阻力，会引起患肢的相同动作见图3-2-19。 2）对协同动作的应用在偏瘫恢复的早期有痉挛时，肢体的协同动作，可以象联合反应一样诱出，当患者运动一个关节时，所有与协同动作有关的肌肉都随着这一运动自动收缩，结果产生刻板式的运动模式。在屈肌的协同动作中，屈肘是首先诱出的运动，由于多数患者很难产生肩的运动，且在活动肩关节有疼痛感，因此开始利用屈肘的协同动作，可以促进肩胛部的上举和外展，以便无痛地增大肩关节的活动范围，另外，当颈部向患侧屈曲，可以诱出肩胛骨的上举。伸肌的协同动作有随着屈肌协同作用之后出现的趋势，胸大肌是伸肌协同作用的一个强有力的成分，可通过类似于Raimiste’s现象那样的反应来诱出，其方法是医师将患者的上肢扶持在水平外展与由收之间的位置，让患者用力使两上肢并拢，并在健臂的近端内侧施加阻力，可增强患肢内收肌张力。 当协同动作建立后，应把它用到功能恢复中去，如健手写字时，利用伸肌协同可以稳定住物体，另外用这种协同可便于患者把上臂伸进外衣的袖子里，屈肌协同动作可帮助携带物品，如外衣、手提包等。推拉活动会增强这两种协同动作，如沙光板、编织和烫熨都是交替和重复应用屈肌和伸肌的协同动作。 3）其他 ①抑制手部屈肌的作用，当偏瘫于手指屈肌紧张时，手掌呈紧握拳状，抑制方法是被动地将拇指从掌心伸开，前臂旋后，紧压大鱼际，数秒钟后腕关节和手指的屈曲变为弛缓，手指即可伸开如图3-2-36。
图3-2-36 促使手指松弛的方法 ②对上肢的训练：在早期患者毫无随意运动时，首先利用肩部上举，通过斜面方肌的收缩引起患侧上肢的屈曲协同，此时如对健侧上肢屈曲施加阻力或令其头部转向健侧，由于非对称性颈张力反射（ATNR）更易促进患肢屈曲的协同，如前所述对健侧屈肘施加阻力，也可诱出患侧肘关节的屈曲，反之对伸肘也是如此，Brunnstrom还认为此时对患肢皮肤加用电刺激按摩和扣打，可加强上述的作用。 ③从协同运动中分离出独立的运动： A．手肌协同动作的分离（同3）之①的动作和方法），在此动作中对拇指的伸展不要用力过大。如图3-2-36 B．下肢协同作用的分离：当下肢屈肌张力强时，医师在患者仰卧位下，持双足跟向上抬起约30°，并有节律的横向摆向摆其双下肢，可抑制其屈肌的紧张如图3-2-37。
图3-2-37 下肢协同作用的分离 C．足背屈的促进：可利用Marie-Foix反射，当髋关节屈曲不能促足背屈时，先被动使其足趾跖屈，可诱发包括髋、膝、踝关节的屈曲，足即背曲，在诱发的同时，应鼓励患者强化其随意运动，强化的瞬间非常重要，做得好可以加速其协同动作的分离如图3-2-38。足背屈还可用手或毛刷沿足背的外侧至跟部进行摩刷来促进如图3-2-39。
图3-2-38 足背屈协同动作的分离
图3-2-39 足背协同动作图分离（摩刷法） （3）目前对Brunnstrom疗法的评价 1）认为Brunnstrom法综合应用了中枢促进、外周和本体刺激，从协同动作入手，过度到脱离协同，使四肢、手和手指逐步恢复其功能，较予肯定。 2）所提出的桥型运动可使脑卒病人摆脱下肢协同，有利于训练下肢功能。 3）对Brunnstrom的恢复6级肯定较多，西方已据此衍变出Fugl-Meyer评价法，东方已据此衍变出上田敏法。 4）对Brunnstrom的治疗方法，虽然神经生理学家肯定，但治疗师仍多数不喜用。 （四）Rood疗法 Rood疗法突出的特点是通过施加在皮肤上的刺激引起刺激或抑制。 1．有关的神经生理学基础知识 （1）与γ传出有关的皮肤－肌梭反射如图3-2-40。 如图3-2-40所示，刺激覆盖于肌腱、肌腹附着点上的皮肤，冲动传入脊髓，通过γ传出到肌梭，可根据刺激的性质和方式的不同，对肌肉产生促进或抑制作用。另一方面，有些皮肤－肌肉反射却与γ传出神经无关。 （2）与γ传出神经无关的皮肤－肌梭反射。 如图3-2-41所示，刺激皮肤上的毛发，通过毛发或传入神经，经背根脊髓－丘脑通路将冲动投射运动皮层，引起椎体束始端的丘脑兴奋，再经皮质脊髓束传出至脊髓，经α传出到肌肉，亦可通过刺激皮肤而对肌肉产生促进或抑制性的反应。
图3-2-40 皮肤－肌梭反射 S－皮肤、SP-脊髓、M-肌梭、γ-γ传出
图3-2-41 与γ传出神经无关的皮肤-肌梭反射 2．基本原理 （1）通过对皮肤施加不同的刺激，对运动系统产生促进或抑制性的影响。 （2）运动发育是按图3-2-42中A→G的顺序进行的。
图3-2-42 运动的发育顺序 A－仰卧回撤，B－翻转，C－俯卧以腹为支点、头足跷起，D－肘撑俯卧，E-手膝站，F-站，G－走 （3）运动控制由低级到高级分四个阶段 ①活动， ②稳定性， ③受控的活动， ④技巧：运动控制与运动发育有关，上图中的A、B、C属于！）的水平，C、D、E、F属于2）的水平，在D的基础上从一侧向另一侧移动，推肩后后和拉向前，，单侧负重，在E的基础上摇摆移动、单侧负重，在F的基础上体重转移和单侧负重等属3）的水平。在D的基础上头部作技巧运动，游离出一手作技巧运动，在E的基础上躯干做往复活动对角线型活动，游离出一手做技巧运动和F及G均属4）的水平。对运动的控制要由低级到高级地进行训练。 3．方法和技术 （1）对肌肉的促进和抑制 1）促进的方法：适用于弛缓性瘫痪、收缩力弱等情况。 ①触觉的： A、快的刷指，用一小型电动刷子，一头装有成束的软毛，电刷转动时软毛张开，刺激肌肉表面的皮肤或毛发，3～5秒，如3～5仍无反应，可重复刺激3～5次，亦可在相应的节段皮肤上刺激5秒。该法兴奋了高阈的C感觉纤维，促进γ运动神经元。效应在刺激后30～40分钟出现高峰。 B．轻敲皮肤：轻敲受刺激肌表面的皮肤，可促进梭外肌的反应，轻敲手背后指间、足背趾间皮肤或掌心、足底可引起肢体的回撤反应。此法兴奋了低阈值的A纤维。 ②温度的：主要应用冰刺激、局部刺激3～5秒，可促进肌收缩，也是兴奋了C纤维的结果，但冰刺激后的30秒左右常引起反跳现象，即由兴奋转为抑制，这是应该注意的。 ③本体感觉等： A.快而轻地牵张肌肉。 B．牵张手的内附肌。 C．伸到ROM的极限后再进一步牵张。 D．抗阻收缩。 E．在肌腹上加压或推摩。 F．轻叩肌腱或肌腹。 G．在骨突上加压。 H．有力地压缩关节。 ④特殊的感觉刺激：吸适应症氨气等。 2）抑制的方法：适用于痉挛或其他肌张力高的情况。 ①轻轻地压缩关节， ②在肌腱附着点上加压， ③用坚定的轻的压力对后基枝支配的皮表（脊旁肌的皮表）进行推摩， ④持续的牵张， ⑤缓慢地将患者从仰或俯卧位翻到侧卧位， ⑥中温刺激，不感温局部浴，热湿敷等。 （2）对运动过度适用于手足徐动症等情况，进行远端固定，近端运动的方法，如让患者采取手、膝位手膝的位置不动，但在此位置上，使躯干作前、后、左、右和对角线式的活动，如范围较局限，可慢慢地抚摸或擦拭肌肉表面的皮肤。 （3）对运动功能的再训练主要原则是按运动的发育顺序进行。 1）从整体考虑：按前图3-2-40中的顺序进行。在训练运动控制方面，由活动度→稳定度→受控的运动→技巧性运动的顺序进行。 2）从局部考虑：应采取屈先于伸，内收先于外展，尺侧先于桡侧，最后才是旋转，在远近端孰先孰后的问题上，应先为为肢体近端固定远端活动→远端固定、近端活动→近端固定、远端游离学习技巧性活动。 4．目前对Rood疗法的评价 （1）认为通过皮肤刺激进行促进，有坚实的神经生理学基础。 （2）冰冻和刷拂的促进作用，仅在治疗当时和停止45～60秒内有效，其中刷拂的效果较好。 （3）要得注意的效果，刺激的时间要长些，但停止后作用仍不能持久。 （4）认为此法进一步发展了传统的PNF。 （5）认为先进行皮肤刺激，继之以牵拉肌肉进行促进时，二者间隔30分钟是错误的。实际上间隔如超过5分就已无效。 （五）关于如何选择应用神经生理学疗法（PNF）的问题 NPF有多种，各有各的理论和观点，如何选择应用？自然成为读者关心的问题，在这一问题上，著名康复医学专家Basmajian曾提出这样观点的：凡是有能力将所有方法折衷地结合应用，而不是孤守一种方法的治疗师，才能是把自己武装得最好的治疗师，才在康复医疗实践中应付自如地治疗各种较难治的神经疾患病人。我们无疑是同意这种观点的，只有博取各家之长，寻求出一种切合患者实际而又有效的方法为上策。但为便于读者选择应用，根据权威人士的经验，对本世纪前50年的经验，加以归纳，以便读者参考。 1．根据患者总体的肌张力情况选择表3-2-13从表可知，肌张力低时，四者均可应用，但对肌张力高的情况，仅适用Bobath,Rood二法，而且Rood法只适于张力高的肌肉的对抗肌上这是应用时值得注意的。 表3-2-13 依据肌张力情况选用NPF
2．根据患者局部的情况选择，如果作用于局部，可根据局部情况按表3-2-14选用所列各项。 表3-2-14 NPT技术的局部应用
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