阳明篇

（阳明主里．外候肌肉．内候胃中．）

何谓阳明经症．曰．身热目痛．鼻干不得眠．反恶热是也．有未罢太阳已罢太阳之辨．

若兼见头痛恶寒．是太阳症未罢．自汗脉缓．宜桂枝汤．项背强KT KT ．桂枝加葛根汤主之．无汗脉浮．宜麻黄汤．项背强KT KT ．葛根汤主之．

若无头痛恶寒．但见壮热口渴．是已罢太阳．为阳明经之本症．宜白虎汤主之．

何谓阳明腑症．曰．潮热谵语．手足腋下 然汗出．腹满大便硬．是也．有太阳阳明少阳阳明正阳阳明之辨．

本太阳病．治之失法．亡其津液．致太阳之热．乘胃燥而转属阳明．其症小便数．大便硬．伤寒论谓之脾约．宜麻仁丸．以上言太阳阳明之症也．

本少阳病．治之失法．亡其津液．致少阳之邪．乘胃燥而转属阳明．为大便结燥．伤寒论谓为大便难．以蜜煎胆汁导之．以上言少阳阳明之症也．

病患阳气素盛．或有宿食外邪传入．遂归于胃腑．伤寒论谓为胃家实．宜以三承气汤下之．以上言正阳阳明之症也．

阳明在经．未离太阳．宜汗之．既离太阳．宜清之．在腑．审其轻重．宜下之．若在经络之界．汗之不可．清之不可．下之不可．宜用吐法．柯韵伯云．除胃实症．其余如虚热咽干．口干口苦．舌苔．腹满烦燥．不得卧．消渴而小便不利．凡在胃之外者．悉是阳明表症．仲景制汗剂．是开太阳表邪之出路．制吐剂．是引阳明表邪之出路．使心腹之浊邪．上出于口．一吐则心腹得舒．表里之烦热悉除矣．烦热既除．则胃外清．自不致胃中之实．所以为阳明解表之圣剂．

内经云．阳明之上．燥气治之．所谓本也．本之下．中之见也．见之下．气之标也．又曰．阳明不从标本．从乎中见．从中见者．以中气从化也．又曰．阳明为阖．又热病论曰．二日阳明受之．阳明主肉．其脉挟鼻．络于目．故身热目痛．而鼻干不得卧也．伤寒多发热．而此独身热者．盖阳明主肌肉．身热尤甚也．邪热在胃则烦．故不得舒卧也．

伤寒论云．问曰．病有太阳阳明．有正阳阳明．有少阳阳明．何谓也．答曰．太阳阳明者．脾约是也．本太阳病不解．太阳之标热．合阳明之燥热．以致脾之津液．为其所灼而穷约．正阳阳明者．胃家实是也．燥为阳明之本气．燥气太过．无中见湿土之化而实．少阳阳明者．发汗利小便．胃中燥．烦而实．大便难是也．少阳之上．相火治之．少阳病误发汗．误利小便．则津液竭．而相火炽盛．胃中燥实．而大便难矣．

阳明之为病．胃家实也．言阳明病虽有三者之分．而其为胃家实则一也．此节为阳明病之提纲．沈尧封云．胃家实言以手按胃中实硬也．柯韵伯云．不大便利便．是胃家实．尤在泾云．凡伤寒腹满．便闭．潮热．转失气．手足 汗出等证．皆是胃家实．三说不同．均存之以互参．

问曰．阳明外证云何．答曰．身热．肌肉蒸蒸然热达于外．与太阳表热不同．汗自出．热气内盛．

然汗溢于外．与太阳之自汗不同．不恶寒．外寒已解．反恶热．里热已盛也．沈尧封云．此节合上一节．为阳明证一内一外之提纲．只因有胃家实之病根．即现热盛汗出之病证．不恶寒反恶热之病情．必内外俱备．方是阳明之的证．

阳明本燥而标阳．若不得中见太阴之湿化．其燥气阳热太盛．则为胃家实之病．故仲景以胃家实为此证提纲．虽有太阳阳明正阳阳明少阳阳明之分．而其为胃家实则一也．且更合之外证．自热汗自出．不恶寒反恶热．便知胃家实证．有诸中而见诸外．愈可定其为真阳明也．其证虽有在表宜从汗解者．须知汗出多．脉微．宜桂枝汤．无汗而喘．脉浮．宜麻黄汤．二者俱太阳证而属之阳明者．以其不头痛项强故也．若恶寒已罢．二方必不可用．且阳明提纲．重在里证．所以论中以此条别作一章也．

至于阳明本证．有自受证．有转属证．有邪盛证．有正虚证．有能食不能食证．有寒冷燥热证．有从枢从开证．有名同而实异．源一而流分证．治之者不得其绪．如治丝而棼之也．

何谓自受．病起于阳明本经自为之病．其外证身热汗自出．不恶寒反恶热．为阳明病自内达外之表证．其有得之一日．不待解散．而二日恶寒自罢．即自汗出而发热．为风寒入于阳明本经之表证．此阳明自受之大略也．

何调转属．凡太阳病．过汗亡其津液．致胃中干燥而转属者固多．亦有本太阳病．初得时发汗不彻．太阳标热之气．不能随汗而泄．即与阳明燥气．混为一家而转属者．亦有发热无汗．呕不能食．其时即伏胃不和之病机．不因发汗．而自 然汗出为转属者．更有误下而转属者．此阳明病转属之大略也．

何以谓正虚．本篇第十六节云．阳明病．不能食．胃中虚冷．攻其热必哕．言胃腑之虚也．第十七节云．脉迟．食难用饱．饱则微烦．头眩．必小便难．此欲作谷瘅．虽下之．腹满如故．此言经脉之虚也．第十八节云．

无汗．身如虫行皮中状者．虚故也．此言皮腠之虚也．论虽无方．大抵不外温补之法．第二十六节云．伤寒呕多．虽有阳明证．不可攻之．以呕则胃气虚．虽有阳明实热之证．不可误攻而致死．此言胃气虚不可下也．第二十七节云．心下硬满者．不可攻之．攻之利遂不止者死．论止言心下．而不及腹．止言硬满．

而不兼痛．且心下为阳明之膈．膈实者腹必虚．腹中之虚气闭于阳明之部．若误攻之．则谷气尽而下利死矣．此言真虚假实者不可下也．第十八节云．面合赤色．不可攻之．攻之必发热色黄．小便不利．以阳明之脉．上循于面．不知熏解之法而误攻之．则变为发热色黄．小便不利等症．此言外实内虚不可下也．须知阳明证．虽以胃家实为提纲．惟不得中见太阴之湿化．阳明愈实．而中见愈虚．前此注家．不知从此发挥．以致患阳明证者．以白虎承气枉死几千万人也．

何谓邪实．论中阳明腑证．皆热邪为病．然热邪散漫于内外．大渴大汗．宜用白虎逐热而生液．热邪结聚于肠胃．潮热谵语．宜用承气逐热而荡实．二方均为阳明腑病而设．误用之．便致杀人．第四十一节．

三阳合病．末一句云．若自汗出者．主用白虎汤．可以得其大要．而三承气汤各有所主．阳明证不吐不下．虽胃气不虚．而胃络上通于心．可因其心烦一证．而知其胃气不和．可与调胃承气汤．二十九节已有明文也．至于大承气证．于其脉迟．则知其阳邪尽入于里阴．又于其汗出不恶寒．身重．短气．腹满而喘．五者之中．更取出里证最确者．曰．不恶寒而潮热．言热邪尽入于胃．必变身热为潮热也．且于里证中．而知其大便硬之最确者．曰．手足 然而汗出．言胃主四肢．若大便已硬者．必通身热蒸之汗．自敛而变为手足 然之汗．方为大承气之的证．否则不过燥屎不行．只为小承气证耳．然而小承气亦不可以轻用也．不大便六七日．欲知其有燥屎与否．少与小承气汤试之．汤入腹中而转失气者．可再用之．若不转失气者．此为胃气之虚．初硬后溏．必致不能食而胀满．不能饮而作哕矣．论中二十九节．三十节．三十一节．当潜心体玩．至于谵语．诸家皆谓邪实．然论中三十二节．有实则谵语虚则郑声之分．

本节直视为精气已夺．喘满为脾肺不交．下利为脾肾不固．此皆谵语虚脱之死候．其余自三十三节至四十三节．实邪固多．而亦不可概认为实邪之为病也．张隐庵云．凡谵语乃心主神气内虚．言主于心．非关于胃．胃燥谵语而用承气．乃胃络不能上通于心．胃气清而脉络能通之义．仲景示以法．不可泥于法也．

何谓能食不能食．若中风则能食．以风能鼓动阳明之气也．若中寒则不能食．以寒能拒闭阳明之气也．中寒之旨．详于第十九节．中风之旨．详于第二十节．意以寒为阴邪而下行．故无汗而小便利．风为阳邪而上行．故不恶寒而头眩．寒则呕不能食．风则能食．寒则头痛．风则咽痛．此阳明有风寒之别也．

何谓寒冷燥热之分．本篇第四十四节云．脉浮而迟．虚寒之脉也．其云表热者．阳明戊土．不能下合少阴癸水．而独主乎外也．其云里寒者．少阴癸水．不能上合阳明戊土．而独主乎内也．其云下利清谷者．

戊癸不合．而下焦生阳不升也．以四逆汤为主治．第四十五节云．胃中虚冷者．言中焦土气虚冷也．其云不能食者．中焦虚冷．夫其消谷之用也．其云饮水则哕者．两寒相得而为哕也．论中未出方．而理中汤堪为主治．推之第六十节云．食谷欲呕者．属阳明也．吴茱萸汤主之．与此节亦互相发明也．第四十六节云．脉浮发热者．阳明燥热在于经脉也．其云口干鼻燥者．热循经脉而乘于上焦也．其云能食则衄者．热在经脉．不伤中焦之胃气．此证正于能食．而得热在经脉之确证．经脉热甚．得衄则热有出路而解矣．推之第六十节．食谷欲呕．后半节云．得汤反剧者．属上焦也．上焦主火热而言．与此节亦互相发明也．

何谓从枢从开．内经云．太阳为开．阳明为阖．少阳为枢．三经者．不得相失也．使阳明而终于阖则死矣．

然则何法以致其开．一则从少阳之枢以转之．四十七节云．下之后．外热．手足温．不结胸．心中懊 ．饥不能食．但头汗出者．是阳明阖．其气不交于上下也．以栀子豉汤主之．四十八节云．发潮热．大便溏．小便自可．胸胁满不去者．是阳明阖．其气不涉于大小二便．止逆于胸胁之间．以小柴胡汤主之．且小柴胡汤时医止知为少阳之方．而不知为阳明之要方也．四十九节云．阳明病．胁下硬满．言不得少阳之枢．则下焦不通而为不大便．中焦不治．胃气不和而为呕．上焦不和．火郁于上．其舌上现有白苔．可与小柴胡汤．上焦得通．津液得下．胃气因和．身 然汗出而解．所以从枢以转之者此也．一则从太阳之开以出之．五十节．阳明中风．脉弦浮大而短气．共九十三字．解详浅注．病过十日．又当三阴受邪．若脉续浮者．知其不涉于阴．仍欲从少阳之枢而出．若脉但浮而别无余症者．是病机欲从太阳之开．可与麻黄汤以助之．若不尿．腹满加哕者．是不从少阳之枢．太阳之开．逆于三阴．为不治之证．所谓从开以出者此也．

何谓名同而实异．内经云．人之伤于寒也．则为热病．二日阳明受之．其脉挟鼻．络于目．所云身热目痛．

鼻干不得眠．是止就阳明经病之一端而言．仲景以胃家实提纲．是该内外证治之全法而立论也．后人妄用升麻葛根汤．反发阳明之汗．上而鼻衄．下而便难．是引贼破家矣．此所谓名同而实则异也．

何谓源一而流分．阳明原主气．而蓄血证则主血．阳明原主燥．而发黄证则合温．五十五节云．阳明证．

其人喜忘．必有蓄血．屎虽硬．大便反易．其色必黑．抵当汤主之．七十五节云．病患无表里证．发热七八日．虽脉浮数者．可下之．言病在阳明之络．络则无涉于表里也．发热而不恶寒．下之所以泄其热也．假令已下．脉浮已解．而数不解．知其热不在气而在血．不在阳明之经而在阳明之络．论名合热．其合有二．一合于中．则为消谷善饥．至六七日不大便．其血必瘀于中．宜抵当汤以攻之．一合于下．则为下利不止．必协热而便脓血．虽未出方．大抵温剂不外桃花汤．寒剂不外白头翁汤之类．同一阳明证．而又有发黄者．第二十一节云．阳明病．无汗小便不利．心中懊 者．身必发黄．二十二节云．阳明病被火．额上微汗出．小便不利者．必发黄．此言湿热郁于中土也．七十六节云．伤寒发汗已．身目为黄．为寒湿在里．意者湿热之黄可下．而寒湿之黄不可下．虽未出方．大抵五苓散加茵陈蒿为近是．七十七节云．伤寒七八日．身黄如橘子色．小便不利．腹微满者．茵陈蒿汤主之．此言湿热郁于里而为黄．以大黄合茵陈蒿导之从小便出也．七十八节云．伤寒身黄发热者．栀子柏皮汤主之．言湿热已发于外．全无里证．

取柏皮以走皮．以三味色黄以治黄也．七十九节云．伤寒瘀热在里．身必发黄．麻黄连翘赤小豆汤主之．此言伤寒表证未解．而湿热瘀于里而形于外．藉麻黄以取微汗也．此所谓源一而流则分也．

至于治法．阖者恐其终阖．实者虑其大实．故以三承气汤之重剂为主．麻仁尤为润下之轻剂也．蜜煎导为外取之尤轻者也．其调胃承气汤．方中芒硝．上承火气．大黄下通地道．不用朴实之破泄．而用甘草之和中．所以名为调胃也．其小承气汤．专取通其燥屎．故不用芒硝之上承火气．配不炙之枳朴．而疏达壅滞．多与为攻．少与为和．故名之曰小也．若夫大承气汤．乃大无不该．主承通体之火热而下行．

凡血气瘀滞．聚邪宿食．无不一扫而净．为下剂之最重者．用之得法．可以起死回生．倘若一误．则邪去而正亦亡矣．所以二十一节言欲与大承气汤．先少与小承气汤．若转失气为有燥屎．方以大承气汤攻之．与三十六节言欲与大承气汤．即以小承气汤为试．其义相通．详于浅注．若大便硬．忽见外便数少．以津液当还入胃中．不久自下．不必攻之．详于二十五节．当细味之．三十九节言汗出谵语．以燥屎在胃中．此为风也．过经乃可下之．下之若早．语言必乱．无非谆谆然不可轻下不可早下之意．陶节庵云．痞满燥实坚五者全具．方可用之．此语虽曰未粹．亦堪为卤莽者脑后下一金针也．然论中急下三条．却不在痞满燥实坚五证．第七十节云．伤寒六七日．目中不了了．睛不和．无表里证．大便难．无里证．

故大便不硬．但觉其难．身微热者．无表证．故身无大热．而止微热．此为实也．急下之．宜大承气汤．此言悍热之气上走空窍也．七十一节云．阳明病．发热汗多者．急下之．止发热汗出无燥渴硬实之证．而亦急下之者．病在悍气无疑矣．宜大承气汤．此言悍热之气内出．而迫其津液外亡也．七十二节云．发汗不解．腹满痛者．急下之．宜大承气汤．此言悍热不上走于空窍．而下循于脐腹也．三者之外．虽无急下之明文．亦有不可姑缓者．七十三节云．腹满不减．减不足言．当下之．宜大承气汤．言在阳明无形之悍气．从肓膜而聚有形之胸腹．又与阳明之本气不同也．盖此证初患．皆为病不甚重．病家医家．往往不甚留意．若读过薛立斋张景岳．及老村学先生多阅八家书者．为之主方．其死定矣．阳明篇此证甚为难治．其余各症．皆可于本篇按法而施方治．自无难事．善读者当自领之．不能以笔楮罄也．

门人问曰．时贤柯韵伯谓阳明表证．身热自汗．不恶寒反恶热．此因内热外发．以栀子豉汤因势吐之．

后人认不出阳明表证．既不敢用麻桂．又不知用栀豉．必待热深热极．始以白虎承气投之．是不知仲景治阳明之初法．遂废仲景之吐法．立说甚超．夫子以为何如．曰．栀子豉汤．治心烦胸中懊 不眠等证．堪为阳明证初患未实者之要药．善用之．自有左宜右有之妙．但云因势吐之．是因前人之误．反失栀子豉汤立方之本旨．且以瓜蒂散之涌吐．亦移入阳明篇中．更失之远矣．其自撰出上越中清下夺为治阳明三大法．试问阳明篇何尝有涌吐之条乎．门人又问曰．发汗利小便为阳明之大禁．然乎否乎．曰．此为正论．但不可泥矣．五十二节五十三节．麻黄桂枝二汤．已有明文．且五十八节．桂枝汤与大承气汤．为一表一里之对峙．以脉实宜下．脉浮虚宜汗．六十二节．病患不恶寒而渴者．此转属阳明也．

小便数者．大便必硬．不更衣十日．无所苦也．渴欲饮水．少少与之．但以法救之．渴者宜五苓散．意者十日无所苦．承气汤既不可用．饮水亦不至数升．白虎加人参汤又非所宜．惟以五苓散助脾气以转输．

多饮暖水以出汗．则内外俱松矣．读此可知禁汗为正治之法．而发汗原为除热以存津液起见．亦为权宜之法也．四十三节云．若脉浮发热．渴欲饮水．小便不利者．猪苓汤主之．意者利水之中寓以育阴．

不失阳明之治法．而后半节又云．阳明病．汗出多而渴者．不可与猪苓汤．以汗多胃中燥．猪苓汤复利其小便故也．读此．可知利水原为清火以存津液起见．是为权宜之妙用．若汗出不多者可与．汗出多者不可与．以汗之与溺．同出而异归．权宜中仍以正治之法为重也．