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 《思考中医》 > 第十章 厥阴病纲要

二、厥阴病提纲

有关厥阴病提纲,我们主要以326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”的内容来展开。326条是厥阴病的提纲条文,亦即厥阴病的病机条文,也是六经提纲条文中最长的一条。下面拟就条文所述诸证,分别讨论之。

 

1、消渴

(1)消渴泛义

厥阴提纲条文第一个讲述的证就是消渴,消渴是什么意思呢?渴就是口渴,这个大家都应该很清楚。但是,有的人口渴并不一定想喝水,或者喝一点点润润口就行了,所以,就有口渴不欲饮之证。这样的渴就是渴而不消。那么,消渴呢?当然是既渴而又能饮水,而且饮后即消,口又很快地渴起来。这是消渴的一个大概意思。

厥阴病为什么会导致消渴呢?历代的很多医家都认为是肝胃之热耗伤津液所致,包括现代通用的教材都是这个说法。但是,我们细细地来思考这个问题,就感到以热伤津液来解释厥阴的口渴未必恰当。厥阴的这个渴应该有它很特殊的意义。为什么这么说呢?道理很清楚,如果以热盛伤津来解释消渴,那厥阴的这个热怎么能跟阳明的大热相比?阳明的白虎人参汤证是舌上干燥而烦,欲饮水数升,所以,要讲热盛伤津,那么这个消渴理应放在阳明篇中。应该将阳明的提纲条文改为:“阳明之为病,消渴,胃家实。”而张仲景没有这样,反而将消渴置于厥阴提纲证之首,这就很明确地告诉我们,厥阴之渴是另有所因的。

口渴虽是极普通和极常见的一个证候,但是,我们回看六经提纲条文,却只有厥阴提纲言及渴,这便提示我们消渴是厥阴病最容易出现的一个证,也是厥阴病最重要的一个证。因此,消渴对于厥阴病的诊断而言,便成为一个很重要的依据。

(2)厥阴何以渴

消渴为什么是厥阴病很重要的一个特征,厥阴病为什么最容易致渴?我们首先可以来感受一下口渴的过程,人之所以口渴,是因为口舌没有津液了,口舌干燥了。所以,阳明病在描述口渴的时候,多用舌上干燥。因此,口渴这个过程的感受器官是什么呢?应该就是口与舌。而口为脾之窍,舌为心之苗,所以,我们讲口舌,实际上就是讲了心脾,讲了火土。渴必由口舌,必由心脾,必由火土,这说明厥阴是最容易影响口舌、心脾、火土的因素,此亦为厥阴病渴的一个重要前提。

渴与旱实际上是很相类似的,在天地则曰旱,在人则曰渴,都是缺少水来滋润的缘故。如前所云,水在江河湖海,其性本静,故水不能自润万物,必须借助其他中介的作用,方能滋润万物。那这个中介是什么呢?其中一个最重要的中介就是厥阴,就是木。因为木为水所生,是水之子,所以,在五行中,离水最近的应非木莫属。故前人将这样一个关系形容为“乙癸同源”。乙癸同源,实际上就是水木同源,既然是同源的关系,那当然最容易得到它。而心作为五行中的火,又为木之子,由木所生。因此,心的苗窍———舌要想得到滋润,就必须靠木吸水以上养,就必须靠木的中介作用。这是一个方面。

另一方面就是木土的关系,木为什么能使土保持湿润,或者说厥阴为什么能够保证脾的口窍滋润呢?这一点我们看一看自然就会很清楚。在自然界,植物较多的地方,它的保湿性往往比较好,特别在原始森林里,不管春夏秋冬,它的土质都是湿润的。而在没有植被的地方,在黄土高坡,在沙漠里,这个情况就完全不一样,这里的土质往往都很干燥。可见太阴虽称湿土,如果没有木,这个土是湿不了的。前面我们曾经谈到,龙战于野,其血玄黄。龙是兴云布雨的东西,当然也就是保持天地不旱的重要因素。而龙属东方,龙归于木。这便彻证了木在滋润万物过程中的关键作用。因此,在正常情况下,厥阴能使心脾的苗窍———口舌保持充分的滋润,从而无有渴生。而一旦厥阴发生病变,心脾的苗窍便无法得到滋润,消渴便很自然的发生了。

(3)六经辨渴

上面我们谈到了厥阴与渴的特殊关系,厥阴病虽很容易致渴,但是,我们也应该看到它不是惟一的因素。所以,六经病中除太阴不言渴以外,其余各经皆有渴,这就有必要对六经口渴的各自特征作一个鉴别。首先我们看三阳的口渴。太阳口渴见于太阳府证中,由太阳气化不利所致,所以,太阳之渴必兼脉浮、发热、小便不利之证;接下来是阳明之渴,阳明之渴系热盛伤津所致,故常与四大证相伴,即大热,大汗,大烦渴,脉洪大;剩下的是少阳之渴,少阳之渴由枢机不利,影响开合,影响三焦所致,故少阳之渴多伴枢机不利之证,如往来寒热,胸胁苦满,脉弦细,口苦,咽干,目眩等。三阳之渴各有特征,在鉴别上不会有太多困难。治疗上,太阳之渴用五苓散,阳明之渴用白虎汤,少阳之渴用小柴胡汤化裁,或柴胡桂枝干姜汤。

三阴病中,太阴没有渴,即便有渴也不欲饮,所以,三阴病只有少阴和厥阴言渴。少阴病的渴已如前述,它是小便色白,一派阴寒之象。因此,少阴之渴也是容易区别的,特别很容易与三阳之渴区别。对付少阴的口渴,需要动用四逆汤一类的方剂。上述三阳的口渴,及少阴的口渴都各有千秋,易于鉴别,除外上述这些口渴,其他的就都属于厥阴的口渴。所以,厥阴渴的范围是非常广泛的。凡是上述四经之外的,一切不典型的口渴,皆属于厥阴渴的范畴。从这一点我们可以看到,厥阴之于渴,就像太阳之于脉一样。我们说一个人脉浮了,大致就可以断定他是太阳病,至少也是八九不离十。除极少数虚阳外越的病人也可以见到脉浮外,大部分的脉浮都与太阳相关。所以,我们根据一个脉浮,就可以下一个大致的判断,这个病与太阳有关。同样,我们根据一个口渴,如果这个口渴不具备上述四经的特殊表现,那就可以大致地判断这是一个与厥阴相关的疾病。因此,口渴,特别是渴而能饮,渴而能消者,对于厥阴病的诊断无疑就具有非常重要的意义。

(4)厥阴治渴方

上面我们讨论三阳的口渴,它都有专门的方剂对治,少阴和厥阴的口渴《伤寒论》中却没有提到对治的方剂。对于少阴而言,口渴并不是一个很主要的证,大可以随证治之即是。但是,对于厥阴病,就不能不立一个治渴的专方了。那么,这个治渴的专方是哪一个方呢?我想非厥阴的主方———乌梅丸莫属。

最近治疗一例结肠癌术后的病人,患者男性,术后已近一年,大便仍不正常,每日腹泻五六次至七八次不等,初为烂便,后即纯水。除泻利以外,口渴很厉害,终日饮水不止,每日至少需饮两大暖瓶水。半年以来,叠进中医治疗,然效不甚显。观前医所用方,多是健脾燥湿一类,兼或有固肾收涩一类。像参苓白术散,香砂六君汤,补脾益肠丸一类皆在常用之列。用上述这些方药有没有错误呢?应该没有错误。慢性腹泻,又是肿瘤术后患者,不用苦寒抗癌一类已是高手了。不从脾去治,不从太阴去治,还能从哪儿下手呢?但是,若要学过《伤寒论》,学过六经辨证,我想就断然不会去从太阴下手。为什么呢?以“自利不渴者,属太阴也”,现在病人每日渴饮两瓶水,怎么可能病在太阴呢?所以,用上面的方剂当然就没有效果了。

那么,对上述这样一个疾病该从何处入手呢?病人下利,然六经皆有下利。病人口渴,且饮水甚多,此即为消渴也。又下利,又消渴,这就非六经皆有,而是厥阴独具了。所以,毫无疑问地应该从厥阴来论治,应该投乌梅丸。于是为病人开具乌梅丸原方,不作一味增减,每诊开药三四剂,至第三次复诊,渴饮减一半,每日仅需喝一瓶水,水泻亦大大减轻。

由上述这个病例,大家应该初步地感受到六经辨证是一个很方便的法门。只要我们将六经的提纲把握实在了,六经病的切入是很容易的。像这个病,你若是不用六经辨证的方法,很容易就切入到太阴里面,脾胃里面去了,而一旦你用六经的方法,那无论如何是不会把它摆到太阴脾胃里去思考的。因此,六经辨证不但具有上述的方便性,而且还有很大的可靠性。这样一个既方便又可靠的法门,为什么不去把握它呢?当然应该把握它!

(5)对糖尿病的思考糖代谢与木土的关系。

谈到消渴,大家会很自然地想到一个现代的病名,就是糖尿病。从文献记载来看,实际早在隋末的时候就已经把消渴病当作糖尿病了。那么,厥阴提纲条文中提到的这个消渴与隋唐以后的消渴病,亦即与现代的糖尿病有什么联系呢?记得上大学的时候,在讲到厥阴提纲证时,老师还会专门强调不要将厥阴的消渴当成现代的消渴(糖尿病),教材的释义也这样明文规定。厥阴病很主要的一个证是消渴,而现代糖尿病很主要的一个证也是消渴。虽然厥阴提纲证的消渴不一定就是糖尿病,但是,糖尿病与厥阴病会不会就没有关系呢?这个问题萦绕心头,久久难去。

我们知道,糖尿病很直观的一个情况就是血糖升高,当血糖升高到一定时,超过了肾的糖阀值,这时就会连带出现尿糖。所以,古人对糖尿病的诊断就主要通过对尿糖的观察。尿糖怎么观察呢?那个时候又没有尿糖试纸,这就要靠蚂蚁帮忙。蚂蚁嗅觉很灵,尤其对于糖更是灵敏,一般的尿拉到地上是不招蚂蚁的,蚂蚁也怕这个臊味,可是糖尿病人的尿拉到地上,很快就会招来许多蚂蚁。古人就通过这个方法来诊断糖尿病。

糖在身体的作用主要是为身体的组织器官提供能量,那么,现在血糖为什么会升高呢?现代的说法主要是胰岛素的不足,所以,过去治疗糖尿病的惟一方法,便是设法补充胰岛素,或是设法刺激胰岛细胞的分泌。但是,最新的研究表明,胰岛素的不足仅仅是一个方面,而更主要的原因是机体组织细胞对糖的利用发生障碍。所以,看起来好像是血糖很高,好像是糖多了。而真实的情况是什么呢?真实的情况却是机体组织细胞内处于缺糖的状态。正是因为机体组织内处于这样一种糖缺乏的状态,所以,你不足我就得补足你。怎么补足呢?当然就需要机体启动各式各样的方法,其中一个我们能够直接感受到的方法就是易饥,就是多食。糖尿病人的易饥多食其实就是由此而来。而在生化上的一个集中表现,便是血糖升高。因此,对于糖尿病我们应该有这样一个宏观的认识。它不是糖太多,而是糖不足。因而,糖尿病的关键问题是要没法解决糖的利用问题。扫除了糖利用过程中的障碍,糖尿病的诸多问题就会迎刃而解。

以上我们从现代的角度对糖尿病作了一个大致剖析,那么,从中医的角度,尤其是从伤寒六经的角度,我们怎样去看待这个问题呢?血糖升高是不是土跑到水里面去了?糖尿病属于糖的代谢利用障碍,糖在中医它属于哪一类的东西呢?糖是甘味的东西,而甘味于五行属土,所以,很显然,糖应归到土这一类。因此,糖的代谢、利用障碍,从中医的角度来说,就应该是土系统的障碍。土系统怎么障碍呢?从上述直观的角度我们知道,糖尿病就是血中的糖太多了,糖太多当然也就是土太多,而血于中医、于自然它可以与什么类比呢?它可以与江河类比。故古人云:人之有血脉,如大地之有江河。所以,把血中的糖分过多的这样一个病理情况放到自然里,实际就是水中的土太多了,江河中的土太多了。

过去,我们沿着长江往西走,江中的水是碧绿碧绿的,再加上两岸青山的依衬,真是青山绿水,美不胜收。可是现在我们再去长江看一看,原来的青山不在了,绿水也变得黄浊。绿水为什么会黄浊呢?水中的土太多了。土本来应该呆在它的本位上,不应该到河流里,可现在为什么会跑到河流里来呢?根子在木。这个原因我们在太阴篇里已经讨论过,就是土的流失。由于树木砍伐,植被减少,所以,土就很难安住在本位上,几度风雨就把它带到河流里了。由此可见,水中的土太多,使河流变得浑浊,其根本的原因还是木少了,植被少了。看上去好像是土的问题,土不安分,跑到水里来滋事,使我们看不到从前的绿水,可是追溯它的根子,却是在木上面。

我们遵循老子的“道法自然”,将上述糖尿病的过程放到自然里,就知道糖尿病虽然是土系统的毛病,可是它的病根却在木系统上,却在厥阴上。厥阴的提纲证为什么首言消渴呢?这里的消渴与后世的消渴病(糖尿病)是不是没有关系呢?这个问题就很清楚了。很显然,我们将糖尿病放到厥阴病里来思考,这便从根本上突破了原有的三消学说,使我们得以从真正的源头上来设立对治的方法。这便将糖尿病的论治,糖尿病的研究提升到了一个很高的自然境界。迄今为止,现代医学还是认为糖尿病是不可治愈性疾病,必须终身服药。而我们从厥阴的角度,能不能找到一个治愈的方法呢?对此我是满怀信心的。用中医的思想武装中医。我们通过思考,利用中医的方法治愈了现代医学认为不能治愈的疾病,这个算不算现代化呢?这个不但是现代化,而且应该是超现代化。作为人类,我想他更希望中医以这样的方式来出奇制胜地为现代提供服务。用现代的仪器设备将中医武装起来,甚至武装到牙齿,不是没有用处,但,我们应该清楚地意识到这不是惟一的方法。我们应该更多地开动脑筋,用中医的思想来武装中医,只有这样,中医的路才可能走得长远。

 

2、气上撞心,心中疼热

这里我们首先要弄清一个问题,就是《伤寒论》中所讲的心究竟是指的什么?当然心的直接指义是五藏的心,但在《伤寒论》里,我们看到更多的并不是指五藏的心,而是讲的某个与体表相对应的部位。有关心的所指,概括起来大体分三种情况,第一是直接言心,心之外没有附带其他的部位。如心悸,心烦,心乱等。这样一个心悸、心烦、心乱,我们往往很难给它一个确切的定位;第二是心下,心下讲得很多,比如心下痞,心下悸,心下急,心下支结,心下痛等。心下的部位比较明确,就是指腹以上剑突以下的这片区域;第三,是心中,如心中悸而烦,心中结痛,心中疼热等。心中指的是什么地方呢?这里有两种可能,其一,如《伤寒论辞典》所言,心中指心或心区,泛指胸部;其二,古人言心者,常非指心藏,而是指躯干的中央,这个中央就正好位于心窝(剑突下)这块地方。所以,心中实际是指心窝,亦即剑下。民间谓心痛,以及整个藏区言心痛,都是指这个部位的疼痛。因此,心中的第二层意义,实际是指胃脘的这个部位。

厥阴提纲条文讲“气上撞心,心中疼热”,这里的“心”及“心中”就应该包括上述的两个方面。一个就是指的现在的心前区及胸骨后,这一片地方显然是手厥阴领地;另一个就是剑突下的这片区域,这片区域为中土所主。所以,气上撞心,心中疼热,一方面确实包括了现在的心脏疼痛,而另一方面则包括了胃脘及其周边邻近脏器的疼痛。前者属于现在的循环系统,后者属于现在的消化系统。前者之疼痛乃心包络痛也,系于手厥阴;后者的疼痛乃土系统之病变所致。土何以病呢?以木使之病,厥阴使之病也。故《金匮要略》曰“见肝之病,知肝传脾”也。因此,厥阴提纲的“气上撞心,心中疼热”,至少应该考虑到上述两个方面。

气上撞心,撞之义有如《说文》云“捣也”,有如《广韵》云“击也”。捣与击所致之痛,颇似刺痛,压榨痛,绞痛一类。心中疼热,热之义已显,即疼痛而伴火烧、火辣的感觉。结合上述之定位,则刺痛、压榨痛及绞痛多为心绞痛一类,系循环系统疾病。而疼痛又兼热辣、烧灼之感,则多为胃脘痛一类,系消化系统疾病。当然,现在的胆系疾病亦多有绞痛之感,以其部位而言,亦接近心中,故亦应从厥阴来考虑。另者,厥阴病很重要的一个内容是讨论厥,整个厥阴篇计有52处言厥。厥者,手足逆冷是也。疼痛是很容易致厥的一个疾病,而心绞痛及胆系的绞痛尤其容易致厥。这是在讨论厥阴篇时,需要考虑的问题。

 

3、饥而不欲食

对饮食的辨证。

《伤寒论》中有不少的地方谈到饮食问题,如小柴胡汤四大证之一的“默默不欲饮食”,太阴病提纲条文的“腹满而吐,食不下”,以及这里所讲的“饥而不欲食”。虽然都是饮食有问题,但是,这里面还是有区别的。小柴胡汤的“默默不欲饮食”,就是我们平常讲的“茶饭不思”,这里重在不欲、不思,强调主观的方面。而厥阴病也是“不欲食”,在这个“不欲”上,它与小柴胡汤证是很类似的。但是,在不欲食的同时,他是很感觉饥饿的,又饥饿又不想吃,这就是厥阴区别于少阳的一个地方。太阴的饮食是强调食不下,为什么食不下呢?因为肚子很胀满,吃下去不舒服。所以,太阴病的食不下,是强调客观的食不下,强食之必不舒服,必生胀满。少阳、厥阴之不食,则是强调主观之食欲。太阴俱土性,少阳、厥阴俱木性,故知饮食一事,食不食主要在土(脾胃),欲不欲则主要在木(肝胆)也。

因此,临床我们对饮食有问题的病人,就不能光停留在几味神曲、山楂、麦芽上,要仔细询问病人,要抓住它的根本。是光不想吃呢?还是吃下去不舒服?是整日不知饥饿,吃也可不吃也可呢?还是饥而不欲食?这些对于我们临床辨证都是很重要的因素。最近治疗一位学生,吃饭很困难,一丁点食欲也没有,吃一餐饭要一个多小时,但是肚子却很容易饿,这是什么呢?这就是典型的“饥而不欲食”,这就是典型的厥阴病。所以,给她开了三剂乌梅丸,三剂药以后,胃口大开,一顿饭很快就吃下去了。这是我们由“饥而不欲食”引出的一个问题。

另外,在讨论六经的提纲条文时,还应注意一个问题,每一经的提纲条文内部既有较密切的联系,同时又有相对的独立性。以厥阴的提纲条文为例,并不是条文中的所有证都具备了,这才是厥阴病,这一点记得在太阳提纲的讨论中曾提起过,张仲景完全没有这个意思。只要条文中的一二个证具备了,厥阴病的诊断便可以成立。这是我们研究《伤寒论》很需要注意的一个问题,张仲景于厥阴提纲中首言消渴,可是后世的医家却不敢将这个消渴与消渴病联系起来。为什么呢?就因为条文中有“饥而不欲食”。糖尿病是既易饥又多食的,怎么可以与“饥而不欲食”扯到一块呢?所以,问题就出在我们把联系绝对化了,而把区别混淆了。厥阴病可不可以既有消渴的饥而欲食,同时又有另外一个毛病的饥而不欲食呢?这是完全可以的。就像太阳病既有有汗的中风,又有无汗的伤寒一样。我们能说中风是太阳病,而伤寒不是太阳病吗?显然不能!

 

4、食则吐蛔

《伤寒论》中谈到吐蛔的有三个地方,一个是太阳篇89条的“病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔”,一个是厥阴篇338条的乌梅丸证,另一处就厥阴的提纲条文。吐蛔不是一个常见的证,将这样一个证摆在提纲里,并不是说厥阴病一定会吐蛔,而是借这个吐蛔将厥阴的一些特征衬托出来。

蛔是潜伏于体内的一种寄生虫,平时这个虫是不易被觉察的,所以,又可以称它为蛰虫。自然界也有蛰虫,这个蛰虫就是冬季入地冬眠的这一类动物。自然界的这类冬眠动物会在什么时候重新出来活动呢?如果诸位留意,就知道二十四节气中有一个惊蛰节。惊蛰就是将冬眠的动物惊醒,就是将蛰虫惊醒。为什么蛰虫会在这个时候被惊醒呢?因为春月木气已动,万类生发的缘故。所以,蛰虫是在厥阴风木当令的时候感春气而出的。人体的蛰虫亦然,它也很容易被这个厥阴之气惊动,惊动了就会乱窜,这就会发生蛔厥和吐蛔。因此,326条的吐蛔,实际上就是要表达厥阴之气易触动蛰虫的这样一个内涵。

 

5、厥阴禁下

厥阴提纲讲的最后一个问题就是“下之利不止”。厥阴为什么不可下,下之为什么会利不止?这个问题只要我们回到《内经》来就很容易解决。

《素问·四气调神大论》曰:“春三月,此谓发陈,天地俱生,万物以荣,夜卧早起,广步于庭,被发缓形,以使志生,生而勿杀,予而勿夺,赏而勿罚,此春气之应,养生之道也。”厥阴为风木,于时为春,禀生气者也,故宜生而不宜杀,宜予而不宜夺,宜赏而不宜罚。今用下者,是杀之也,夺之也,罚之也。如此则厥阴之气伤,养生之道违,故病厥阴者,当不用下法,强下之则利不止也。厥阴提纲的问题就讨论到这里。

 

 

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