第二节 病案

病案，古称“诊籍”、“脉案”和“医案”，近又发展成“病历”，是医生诊治疾病经过的实录。它要求把病人的详细病情，既往病史和家属病史，以及诊断治疗过程，病的结果等都一一如实记录下来。它不仅是复诊和转诊或病案讨论的资料，也是疾病统计和临床研究的重要资料。另外，在发生法律纠纷时，还能作为原始记录，为法律提供重要依据。

准确、系统、全面，是书写病案的基本要求。准确地记录病人的异常感觉和表现，系统地记述疾病的经过，全面记载病人的临床资料和医生诊治过程，保证了病案的真实性和可靠性，使它具有科学价值。这样的病案，能在医疗、教学、科研中发挥重要作用。所以，正确地书写病案，是医生必须掌握的基本技能。

一、中医病案的沿革

我国古代医学家很早就对临床诊疗作了如实的记录。《史记·扁鹊仓公列传》记载了西汉名医淳于意治疗的25个病案，是我国现存最早的病案。

宋代已有医案专著问世，许叔微《伤寒九十论》是我国第一部病案专著。明清时期，收集和研究病案的工作被重视，有不少医案名著至今仍被人们借鉴。如明代薛己的《薛氏医案》，汪机的《石山医案》，清代叶桂的《临证指南医案》等等。尤其是明代江采编纂的《名医类案》和清代魏之秀的《续名医类案》二书，收集医案八千余个，并加以分类评注，影响很大。这一时期也注意到对病案格式的研究，韩懋、李诞、吴昆、喻昌等人都提出自己的病案格式，其中以喻昌的“议病式”影响最大。

近代何廉臣的《全国名医医案类编》、秦伯未的《清代名医医案精华》等具有新的特色，文字通俗，内容完整。

虽然前人在病案格式的研究上作出了努力，但由于历史条件的限制，中医病案的格式仍未能做到统一，只有在今天，中医病案格式才能做到统一和规范。

二、中医病案的内容与要求

（一）内容

病案的主要内容，应以四诊、辨证、立法、处方等为重点。

1。四诊：应如实记录四诊资料，按辨证的要求分清主次，有系统，有重点，扼要地填写，避免主次不分或有重复，遗漏。

2。辨证：必须把四诊的记述，加以综合研究，找出病因，病机、脏腑经络、阴阳虚实……及其可能的变化等等，从而阐述疾病的病理本质，务求明确、中肯、详尽，避免粗略草率，或理论空泛而与实际脱节。

3。立法：是根据辩证而来，根据辨证提出治疗法则。立法必须与辨证紧紧相扣。如患者为痢疾病，属虚寒痢，则立法应是温中散寒，健脾化湿。若除了主病，还有兼症，更应按辨证的标本先后缓急而立法。务使立法与辨证，丝丝入扣而不相矛盾，或有所遗漏。

4处方：应根据立法而定处方，处方包括各种治疗方法，如药物、针灸、按摩等。既可用成方加减，也可以自己化栽、制定新方。不论古方、今方，必须在辩证立法的指导下，精确的处方用药。

除以上四个主要方面外，患者的一般情况，辅助检查，医嘱，医生鉴名，日期及其他有关情况，都应详细准确地记录。

（二）要求

1。书写病案必须严肃认真，实事求是、准确、及时，住院病案要求在入院的24小时内完成，门诊病案要求当时完成。

2。症状描写要详细，一般要求使用中医名词术语，体现整体观念和辨证论治的理论。

3。病案内容要求完整，精炼，重点突出，条理清晰。注意前后病情演变的连贯性和系统性。

4。文字要通顺、简洁，不能涂改，剪贴、挖补。书写一律用钢笔。

5。最后要签全名，以示负责。

三、中医病案的书写格式

（－）门诊病案

由于门诊病人较多，诊病的时间较短，因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要内容必须具备，其格式简述如下：

门诊首次病案书写格式及内容

姓名 性别

年龄 职业

工作单位 就诊时间

问诊：

主诉：

病史：

望、闻、切诊：

辨症分析：

诊断：（病名后的括号内写证型）

治法

方药：（方名、药味及剂量）

医嘱：

医师签全名：

年 月 日

（二）住院病案

住院病案格式的内容和要求

住院号

姓名 性别

年龄 婚否

民族 籍贯

职业 工作单位

家庭住址 入院日期

病史陈述者 病史采集时间

发病节气 家属姓名

电话号码

（1）问诊

①主诉：简炼，提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。

②现病史：较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要实验室检查结果，还要围绕主症，按“十问”了解一般情况。

③既往史：了解过去的健康和患病情况。

④个人史：个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳动卫生、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。

⑤家族史：了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。

（2）望诊：

①全身：

神：神志是否清醒，精神如何。

色：指气色。面色是否正常，有无病色。如青、赤、黄、白、黑，或鲜明、暗晦、枯涩等。

形态：指形体动态，高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄，皮肤的润泽与枯燥，注意有无天柱骨倒，肌肤甲错，龟背、鸡胸，震颤，瘫痪，浮肿以及头面部，四肢，行走坐卧等是否正常。

②分部：舌象：应详细描述。

描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手（足）指（趾）甲等总部位的情况，小儿还应检查食指络脉。

排泄物：大便的颜色、量、形；小便的色、量；呕吐物的内容、色、量；痰涎的形、色、量。

（3）闻诊

①听：听声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。

②嗅：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便，小便，经带的气味。

（4）切诊

①切脉：详细记述脉象，如左右，寸、关、尺，或浮、中、沉脉，有差别时必须记录清楚。

②按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度；有无触痛拒按；腹部有无积聚痞块；颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠，瘿瘤、肿物等；耳穴、体穴之压痛，虚里跳动，水肿压痕等。

（5）专科应有的检查，如外科，五官科等检查。

（6）四诊摘要

（7）辨证分析

（8）诊断：

中医病名（证型）

西医病名

（9）治疗计划

①治则

②方药及其它治疗方法如针灸、按摩，其它外治法。

③调护

实习医师

住院医师（签全名）

主治医师

年 月 日

四、中医病案书写的注意事项

1。医师签名：要签全名，不得马虎，以示负责，以便查询。若由实习医师书写的病历，则应签上实习医师和指导医师的全名。

2。治疗：要详细明确地写清采用何种治疗方法及其具体情况。若采用按摩、针灸、手术等疗法，则应写明疗程、部位、手法及操作时间等。如果采用药物治疗，也应写明治法、方剂名称、药物及剂量、剂型及服法等。

3。西医检诊：结合西医诊断学的内容，作视、触、叩、听检查，主要记录阳性体征或有鉴别意义的阳性体征。西医诊断，有几个病写几个病，主要的先写。

4日期：书写病案完毕，要注明年、月、日、或时（公历）。