证治经验

一 咳嗽

黄氏治疗咳嗽，用药主张轻灵为贵，不主张药量过大，妄投辛散、酸敛或重浊之剂。因肺在上焦，上焦如羽，非轻不举，轻清灵动之品可以开达上焦。黄氏还强调祛邪的重要性，认为治疗咳嗽不能留有一分邪气，若邪气未清，即投以大剂养阴润肺或止咳之品，则邪气必然恋肺，滋生他变。黄氏治疗咳嗽的常用方法有：

1、宣肺

宣通肺中痰滞，发散外邪。黄氏认为，不管咳嗽新久，有邪即要“宣”，使肺络宣通，外邪得去，咳嗽始能平息。如但见咳嗽，不辨有邪无邪，只用止咳化痰之品，则风邪恋肺，咳嗽亦不能止。宣肺的代表方为三拗汤。

黄氏常用的宣通药有桔梗、甘草等（偏热者还可用射干）。咳嗽音哑者，可加胖大海、玉蝴蝶、凤凰衣等，以宣肺开音，发散药轻者有荆芥、防风、前胡等（偏热者还可用蝉衣、牛蒡子）；重者有麻黄、桂枝。同样是发散药，又有表实、表虚之不同。表实无汗者用麻黄；表虚汗出者用桂枝，两者当有所区别。

2、温肺

治疗风寒咳嗽，温肺药每与宣肺同用，使风寒之邪外达，则咳嗽可止。温肺的代表方为杏苏散。常用药有金沸草（旋覆梗）、紫菀、款冬花等。如咳嗽气急不平者，用麻黄、桂枝，以温肺平喘；如痰多白沫，舌苔白腻者，用细辛、生姜或干姜，以温肺化饮。

3、清肺

寒包火、风热及燥热咳嗽均要用清肺药。黄氏认为寒包火之咳嗽，一是风寒束肺，肺热内蕴所引起；一是风寒化热，寒热夹杂所致。其主症为阵咳，咳而不爽，咯痰不畅，口干，舌边尖红，苔薄白或微黄。治疗当宣肺与清肺同用，即《内经》所谓“火郁发之”之意。常用的清肺药有桑叶、桑白皮、地骨皮、炙马兜铃、枇杷叶、茅根、芦根、黄芩、生石膏等。因肺为清虚之脏，故清肺药亦宜轻清为佳。石膏质地虽重，但生者有清透之性，既能清胃热，也有清肺热的作用，在肺热较重时也可选用。如麻杏石甘汤中的石膏主要就是用来清肺热的。清肺的代表方为泻白散。

4、润肺

肺热不清，则进一步为灼伤津液，而见口干咽燥、咳嗽少痰、不易咯出、舌红等症。又因肺与大肠相表里，肺热伤津，则肠液亦少，故还可出现大便秘结。黄氏认为寒包火之咳嗽，即使出现肺热伤津之证，亦不可早用润肺药。过早应用麦冬等，容易使外被遏，不易外达，而咳嗽亦不易痊愈。黄氏常用的润肺药有沙参、麦冬、玉竹、瓜蒌等。

5、肃肺

为肃降之意。因肺为清虚之脏，所以肺气宜降则和。黄氏不主张在咳嗽初期用肃肺药，否则可使外邪恋肺，咳嗽不易速愈。但咳嗽初起，如咳呛较剧，无痰或少痰时，也可宣肺药与肃肺同用，这样既使外邪有出路，又不致损伤肺气。黄氏常用的肃肺药有炙苏子、白前、海蛤壳、海浮石等。他如紫菀、款冬之类，亦有温肺、肃肺的作用，均可选用。其代表方为止嗽散。实践证明该方确是治疗咳嗽有效的方剂，对慢性咳嗽尤佳，无论有邪无邪均可应用并无留邪之弊。如咳呛较剧，而用药无效时，还可加用天竺子，腊梅花、罂粟壳等以加强肃肺止咳的作用，但罂粟壳含有吗啡、罂粟碱，只能用于剧咳日久、咳而无痰者，同时必须中病即止，不可久用。如咳嗽剧烈属痰浊恋肺者，万勿轻率使用，以免导致痰壅气窒之弊。

除上述方法之外，对于迁延日久，痰多苔腻、神疲乏力、动则自汗之风寒或风热挟湿者，则应着重用化湿药，如平胃散之类，此时不可过早应用补气之品。对于阵咳较剧，甚则胸胁疼痛、烦躁、不咳时如常人之肝火犯肺者，则应着重用清肝之品，如黄芩、山栀、黛蛤散之类。咳嗽日久，肺气不能肃降，肾气不能摄纳，以至动则喘甚，治疗当培补肺肾。偏于肺虚者以生脉散为主方；偏于肾虚者以肾气丸为主方。

二 哮喘

黄氏认为哮喘的病因大致有以下几点：自幼即发者，多与先天不足、肾气虚衰有关；寒哮宿疾，多为突受寒冷或暴雨侵袭，寒邪从肺俞而入，阳气被遏，寒饮内停，肺气失于宣通，痰不得出，气不得降，以致发生咳喘；热哮多为嗜酸咸之味，或恣食肥甘之物， 积痰生热，遇风寒犯肺，气郁痰壅而发为外寒内热之热哮。

哮喘之治疗必须抓住虚实两纲。大凡在肺为实，在肾为虚；新病多实，久病多虚；发时多实，不发时多虚；有邪者多实，无邪者多虚；外感诱发者多实，内伤诱发者多虚。原则上治实发祛邪为主，如疏散风寒、清热豁痰、消食下气诸法。虚发治疗以扶正为主，如健脾益气、补肾纳气等法。

哮喘患者往往本虚而标实。本虚是指脾肾两虚，标实为内蕴痰饮或痰热。外感风寒或风热，能使肺气失宣，诱发哮喘，或使哮喘发作加重。故在哮喘发作时，应以治标为主，用表法或攻法。在发作间歇时，则以治本为主，用培补脾肾法。正如《丹溪心法》所说：“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急。”

1、表法

表散风邪，因哮喘患者多为体虚，表卫不固，故很易受风寒或风热之邪侵袭而发病。此时当以祛邪为主。属风寒者用小青龙汤治疗，本方既能表散风寒，又能化饮平喘。方中干姜散寒化痰之力较强，干姜、五味子，一散一敛，配伍甚妙。有人主张五味子偏重，亦有见解。偏于风热者，以小青龙加生石膏、黄芩，干姜可改用生姜。若伴有咽痛者加射干，或用射干麻黄汤去大枣，效也较著。

2、攻法

温化痰饮或清化痰热。哮喘患者多有痰饮宿疾或外受风寒而痰饮内生，、亦可有痰热内结，复受外邪，以致气郁痰壅而发。因此在治疗时，除用表散之药外，尚须攻其有形之痰。如属痰饮者，则根据《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”之意，以小青龙汤为主，或以苓桂术甘汤为基本方，加入苏子、杏仁、陈皮、半夏、紫菀、当归之类，研成细末，水泛为丸，吞服。如属痰热内结者，则以定喘汤清化痰热为主。当痰浊壅肺，咳喘较剧，他方治疗效果不显时，用导痰汤合三子养亲汤，可收到一定效果。

3、补法

温补脾肾，以培其本。黄氏认为哮喘病既有偏阳虚者，也有偏阴虚者。张景岳说：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者，补其阴，阳虚者，补其阳。”所以在临床上必须根据不同情况，加以处理。偏阳虚者，常用苓桂术甘汤、肾气丸等；偏阴虚者，常用生脉散、七味都气丸等。此外如紫菀、款冬、远志、金沸草、鹅管石、蛤壳等顺气化痰降逆之品，在治虚方中亦可选用。

黄氏认为在哮喘平定之后注意治本，培补体质，以防止复发，这往往比治标定喘更为重要。在补肾的同时，还要处处照顾到脾胃。黄老指出健脾和胃与补肾往往有着同样重要的意义，因脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃得健，则正气旺盛，而邪不可犯；同时培土又有资助肾脏元气的作用，所以在补肾的同时，必须兼顾到脾胃。

黄氏在调理脾肾的同时，常喜用地龙片(用单味地龙研粉制成)3g，早晚各服一次。络脉通调，肺气自宣之意。如哮喘发作而见便秘者，方内兼用通腑之药，或用少量风化硝冲服，确能使哮喘获得暂时缓解。此外在滋阴时应避免过腻，化痰时应避免过燥。至于燥火犯肺引起之气喘。一般咳痰甚少，口干生火，脉数，舌红，少津，治宜清火润燥以平喘，可用清燥救肺汤加减，加黄芩、地骨皮、生地之类以清火养阴。

三 久泻

泄泻初起，多因饮食不节、受寒、疲劳所致。此时由于病程短暂，病在肠胃，治之较易；如治不及时或反复发作，以致脾不健运，湿从内生而成久泻。黄氏治久泻大法如下：

(一)脾气主升，脾虚健运失职，清气不能上升，以致大便溏泄，“清气在下，则生飧泄，”治宜温运脾阳，益气升清之法。药如炮姜、炒白术、党参、炙甘草、炙黄芪、炒防风、炙升麻、桂枝、炒白芍、茯苓、广木香、焦山楂等。如进而至脾阳虚，出现虚寒症状，则须加重温阳药如附子之类，以及随症参入涩肠止泻之品。

(二)脾虚泄泻不止，进而肾阳渐衰，导致脾肾阳虚。肾阳不足，则下关不固，大便次数增多，或腹痛即就厕(腹痛即泻,其因有二：一系肝旺g脾，二属脾虚寒。)缠绵不愈。此时，应温补脾肾，而侧重治肾，并可适当配合四神丸及煨诃子等温肾固涩药。病及脾肾，如已属阴阳两虚，前法不能取效时，可用真人养脏汤加减。如果汤剂不能取效，又当考虑丸药缓调，复方图治之法。

(三)脾胃虚寒而肠中湿热留恋，复因脾弱肝旺，肝气犯脾，形成虚实夹杂、寒热交错之症，出现腹痛如痢、泻下有粘冻，临床上颇为多见。此类患者，宜以健脾温中、清肠化湿治之，亦即温清同用，方如理中汤加秦皮等为主。

(四)综上所述，对于脾胃虚寒、久泻不止之症，常用理中汤为主(党参、白术、炮姜、甘草)健脾补气、温中祛寒；若肝旺脾弱，气滞腹痛，又当配合痛泻要方(白术、白芍、陈皮、防风）以抑肝健脾。多年来以此两方加减，常用于久泻颇为适合。

对于纯属脾胃虚寒、清阳不升者，以温运脾阳、益气升清为大法，不宜用苦寒清肠之品。

对于脾胃受伤、虚中夹实、中焦虚寒而肠有湿热者，当以温中健脾为主，清除肠中湿热为辅，也不宜过用苦寒清热。兼有肝气犯脾者，还须配合缓中调气之法。

进而言之，久泻脾胃必虚，肾关不固，往往是阴阳两伤，采取辛甘助阳、酸甘化阴之法，要补而不腻、涩而不滞。如久病不愈，脾失健运，形体瘦弱，饮食少进，服汤药过多，肠胃不能吸收，此时以改用丸药缓缓图治为宜。如以乌梅、川椒、芍药、甘草等化阴通阳，配以健脾补肾、涩肠止泻、调气消食之品合成丸药。

(五)对于病情复杂虚实互见、寒热交错者，宜健脾温中、调气化瘀、抑肝清肠、收涩消滞诸法配合应用，往往见效，药如焦白术、茯苓、炮姜、木香、香附、大腹皮、枳实、失笑散、白芍、秦皮、白头翁、红藤、诃子、乌梅、六曲等。

(六)在用药方面，常用党参、白术、甘草三药益气健脾，辅茯苓以和中化湿。气虚偏重者，有时加用黄芪，但兼有气滞湿阻、食后胃脘胀闷者，则避而不用。对于温中止泻，一般用炮姜为宜。理气多用广木香，以助脾胃之运化。对有脐腹冷痛者，则加入肉桂(1.5g起始)以增强温中止痛的作用。在升清止泻方面，一般先用炒防风，取其兼有“风以胜湿"之意；进而可用炙升麻以升清阳之气，其力较防风为强。若肠中湿热留恋，便下夹有粘冻，秦皮为必用之药，既能苦化湿热，又可清肠止痢；如夹有白色粘冻较多者，再加苍术以燥湿，效果较好。久泻在急性发作而见到脓血便时，也可用白头翁、黄芩、黄连之类。并与木香、炮姜等配合应用，合苦寒不妨碍脾，清热不得伤阳。

(七)根据多年的实践，体会到治疗脾胃疾病，用药以轻灵为贵，切忌妄施粘腻之品。轻灵的药物(如广木香、陈皮、枳壳、炒谷芽之类)可以鼓舞脾胃之气，使胃纳渐增，生化之源渐充，另一方面增强脾胃接受药物的能力。

当久泻而兼见咽燥作痛、口干舌红等伤阴之症，须用养阴药予以兼顾时，以桔梗、生甘草、南沙参、北沙参、石斛等较为适宜。桔梗宣肺而上升，肺与大肠相表里，故兼有升清的作用；沙参清养气阴，石斛生津厚肠，此类药物对泄泻用无害，不若生地、玄参之滑润，对便泻不宜使用。

(八)在舌苔、脉象方面，如泄泻缠绵不愈，气血多虚，脉象以细濡为常见。阳气虚者则见沉细脉；肝气犯脾者，则见弦脉。

肠中湿热留恋，每见苔根黄腻；湿热重者则内腻而厚；舌质红、口干燥者阴液已伤，在用药时可资参考。

(九)关于治泄泻的方法，《医宗必读》概括为泄泻治法有九，颇为全面。常采取升提、甘缓、燥脾、温肾、酸收、固涩等六种方法，根据病情的轻重，加以配合应用，而以温肾、酸收、固涩三法为重症所必需。其中淡渗、清凉、疏利三法，大都用于急性发作及虚中夹实的病例，针对病在脾胃者为多；而升提、甘缓、燥脾三法常用于脾虚阶段；温肾、酸收、固涩三法则多用在由脾虚而致脾肾两虚者。此九法可用随症选用，但用量不宜过重，因体质虚弱者，须防淡渗伤阴，清凉(苦寒)伤阳，疏利则伤肠胃。故辨证首重虚实，用药贵在中病，剂量必须斟酌。

黄氏对《内》、《难》两经和仲景学说，深入探索。而对李东垣、叶天士著作，钻研尤勤。在学术思想上，突出人以胃气为本，强调调整脏腑之间升清降浊的功能，以及把握阴阳五行相互制约、相互依存的关系。在临床时非常重视调理脾胃。其处方用药，不尚矜奇炫异，常挽逆证于轻灵之方，起沉疴于平淡之剂。故为同道和学生所称颂。

黄氏认为：“脾胃乃后天之本，为气血生化之源。 久病体质虚弱，如治疗不当，可积虚成损，在治疗外感内伤疾病中，必须时时注意照顾脾胃。具体地说，不能一见热象，就轻易用黄芩、黄连、大黄等大剂苦寒g伐，以免损脾胃；也不能一见阴血不足，不考虑脾胃的接受能力就随便用熟地、阿胶等腻补之品，以免影响脾胃运化功能。"又说：“久病不愈，与脾胃关系最为密切。常见肝病患者，脾亦受病。《金匮要略》‘ 肝病传脾 ’的理论，有正确的指导意义。至于‘见肝之病，不解实脾，惟治肝也’，这是缺乏整体观念的表现，因此，不能达到满意的疗效。”黄氏指出：“此外，脾与他脏关系，在治疗上亦甚密切。如肺病可以用健脾养肺之法，合水谷之精微上输于肺，肺气充沛，足以控制病情的发展。如肾病可以用健脾制水之法，肾脏元阳，赖谷气充实，使阳生阴长，水能化气，正气胜而病邪自却。心病可以用补脾生血之法，增强供血来源，使血液充足，循环通畅，而心神得以安宁。”他认为，东垣用药偏于温燥升补，对胃失降和、胃阴耗伤等疾病，还有不足的一面，因而赞同叶氏提出的“脾喜刚燥，胃喜柔润”、“脾宜升刚健，胃宜降则和”的理论。黄氏之重视脾胃，源于东垣，而又不拘泥于东垣，取李、叶两家之长，在临床实践中灵活地运用，从而取得较好的疗效。