咳嗽是“聚于胃，关于肺”--跟师路志正教授日记（十二）

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

大多人认为咳嗽是小病，多无大碍，临证治疗也简单。但路老却不这么认为，他认为治疗咳嗽不易，肺为华盖，脏腑娇嫩，不但主一身之气，而且主宣发肃降、通调水道，外邪内患皆可导致咳嗽。

临证治咳，首辨外感内伤，次辨寒热虚实，再辨痰喘兼证。临证用药外感新咳立足于肺，治以宣肺止咳为主，但寒热风暑燥湿之不同又当明辨，应区别调治；内伤久咳则应立足肺脾肾，治以健脾化痰为主，兼有实喘者重在外宣内清，虚喘者重在温肾纳气，遇有兼证随症治之。《内经》虽说有五脏六腑皆能致咳，但 “聚于胃，关于肺”是总的病因病机，故治咳，无论外感内伤，多从肺胃着手，尤其是小儿，常兼有胃腑积滞，一旦外感，极易痰热壅肺，更宜肺胃同治。今日路老诊治了几个咳嗽患者，就从不同角度，用不同的方药予以治疗。

蔡某，女，4岁。患儿易患感冒，每感冒常引发肺炎，多用抗生素，仍反复发作，形体偏瘦，常脐周痛，急躁易怒，睡眠不实，便干。面色少华，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑小数。对鸡蛋、牛奶、豆腐过敏，食用后起皮疹。路老治以益气固卫、健脾和胃，以玉屏风散加厚朴花、半夏、茵陈、杏仁、薏苡仁、砂仁及消积导滞之五谷虫、胡黄连、焦三仙、鸡内金等治之。此患儿脾阳不足，且胃又有郁热痰积，故内热极易招致外邪，内外相合，病情缠绵多反复,因此治疗应以健脾化痰和胃导滞为治，实为培土强金之法。

吴某，男，55岁，患间质性肺炎半年，干咳无痰或少量白痰，气短，活动后加重，纳眠可，二便调。面色苍晦，舌质暗红，苔根部黄厚腻，脉沉细，既往吸烟史30年。路老拟定益气肃肺，理脾祛湿，化痰止咳为治法。西洋参（先下）10克，麦冬12克，功劳叶15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，茵陈12克，炙枇杷叶12克，川贝母12克，炙百部12克，款冬花12克，炒苏子12克，炒莱菔子15克，炒白术15克，茯苓30克，炒三仙各12克，生姜1片为引。

学生开始采集病人病史时写到：面色晦暗，路老看后，改为面色“苍晦”。并在按语中注明：虚实夹杂，治需缓图。一字之别，其意已大有不同。晦暗指色暗无光，略有黑色。而苍晦则又包含了病位及病机预后之深意。《广雅·释器》：“苍，青也。”《素问·阴阳应象大论》中说东方“在藏为肝，在色为苍”。苍为肝之色，肺病见苍晦之色，实为肺病久损，肝木反侮之证。恰如《素问·脉要精微论》所说：“青欲如苍璧之泽，不欲如蓝……五色精微象见矣，其寿不久也”。此病人病情虽然没有到“其寿不久”的境地，但是，也表明咳嗽日久，正气已衰，病机“虚实兼夹，治需缓图”。所以路老用药首先益气补肺，培土生金，在此基础上酌加肃肺化痰止咳之品。由此足可见路老深厚的文化底蕴。