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裘沛然 > 振叶寻根 观澜索源——国医大师裘沛然治学、治病之道 振叶寻根 观澜索源——国医大师裘沛然治学、治病之道□ 王庆其 上海中医药大学裘沛然名师工作室
裘沛然是我国著名的中医学家，笔者有幸跟随裘沛然学习中医多年，受益良多，现择要概述其治学、治病之道，旨在振叶寻根，观澜索源。 治学之道 裘沛然长期从事中医理论及临床研究工作，他在中医学术方面卓有建树，绝非出于偶然，“水之积也不厚，则其浮大舟也无力”。裘沛然在分析医学理论和临床治病方面，能厚积薄发，最关键的在于他治学有许多特点，概括起来说“神明之妙贵在‘化’字”。 猛火煮，慢火温 裘沛然常说，读书如煎熬中药，要“猛火煮，慢火温”，才能煎出味道。所谓“猛火煮”，即在初学某一名著经典时．应下苦功夫，要熟读熟背。“慢火温”，指对书中重要内容要反复吟咏，认真思考，领会其中的道理。裘沛然常说，读书不可草草滑过。医理深邃，欲入堂奥，必先勤学苦练，循序渐进，方能逐步深入。 裘沛然治伤寒之学着实下了一番“猛火煮”工夫，对历代重要注家作过苦心研究。目前临床上有些医生用仲景方往往疗效不理想，其原因是对经典还欠缺一些“煮”与“温”的工夫。如对芍药一味，时医多囿于后世所谓“白补而赤泻，白收而赤散”之说，以致不能正确运用古代名方。他认为，汉代芍药无赤白之分，查《伤寒论》太阴篇载：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”仲景以芍药与大黄并提，说明二药功用颇为相近，类似记载俯拾皆是，如桂枝加芍药汤治腹满时痛；《金匮要略》中枳实芍药散治产后郁滞所致的“腹痛，烦满不得卧”等。《本经》亦载芍药“主邪气腹痛，除血痹，破坚积”；《别录》明指其能“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱”等。所谓赤白之分，实乃后人想象推测之辞，未足为据，裘沛然临床辄以白芍作除痹、散结、通便、止痛之用，屡收佳效。 循名责实 凡读书尤当辨明名实，名实明则义理自得。“名者实之宾”，初学者必先弄懂各种“名词”的含义，重要的是循名以责其实，不可为“名”所惑，这是裘沛然治学非常重视的一个问题。 如对“医者意也”一辞，有人理解为医生诊病可以不循法度，随心所欲地作出臆断而加以批判，裘沛然并不轻从其说，他以大量的古今中外的文献资料说明，古代医家所提出的“医者意也”一语，乃是提示医理深奥，医生必须加倍用意，“思虑精则得之”，否则轻率马虎，稍有不慎就会“毫芒即乖”。裘沛然又列举许多著名科学家通过创造性思维而获重大发明的史实，提出“意”即是在反复实践基础上的科学思维，是科学工作者不可或缺的重要条件之一。通过循名考实，撰有“不废江河万古流”一文，一扫近世对“意”的诬蔑之辞，使“医者意也”的含义大白。 “化”字上下工夫 学习古人之法不能囫囵吞枣，神明之妙贵在一个“化”字。后世医家有中满忌用甘草之说，凡脘腹胀满者不敢用甘草。裘沛然从《伤寒论》甘草泻心汤主治“心下痞硬而满，干呕，心烦不得安”的记载中，领悟到仲景用大剂甘草可以治脘胀腹满，而后人之说恰与之相背。他力遵仲景之意，并化裁运用于脾胃虚弱者，非但无壅滞之虞，反而胀满若失。由此可见，古方今病并非“不相能”，其关键也无非是淹有众长而又善于化裁而已。 治病之道 医病先医心 近代医学研究发现,不仅大多数精神系统疾患和精神情志因素有密切的联系,而且许多躯体病变的发生、加剧和减轻的契机,也和精神情志因素关系很大。裘沛然认为人体本身存在着一个调控系统,具有自我调整、自我控制、自我修复、自我防御的能力,而这些功能的发挥,必须以心境泰然,神志安定,充满乐观和信心为前提,否则反而导致病情的加速恶化。《素问·痹论》早有“静则神藏,躁则消亡”之训。在患病过程中,患者对疾病必然会产生各种心理反应，而各种不同的心理因素又必然给疾病带来不同的影响。大量临床事实证明,凡是具有乐观、开朗、心情舒畅、意志坚强等良好心理因素的人,可以促进机体的新陈代谢,增加机体的抗病能力；具有焦虑、忧郁、恐惧等不良心理因素的人,将会干扰机体的正常功能,削弱体质和抗病能力,这就是《内经》中所称“神不使”而致预后不良。 裘沛然在临床工作中体会到,医生的语言、表情、态度和行为等,对病者的情绪、态度、行为以及治疗的效果有着密切的关系。临床上经常耳闻由于医生的轻率态度或解释不当及语言粗暴,给患者的心灵蒙上一层阴影,滋生悲哀、沮丧,以致产生“医源性疾病”。裘沛然在临床上常常以满腔热忱抚慰病者,晓之以理,动之以情,以赤诚之心感化患者的心灵,然后配以适当的方药治疗,千方百计减轻病者的痛苦。 大方复治，反激逆从 裘沛然治疗疑难病证积有许多经验，其中对某些病机表现为气血同病、寒热错综、虚实夹杂、病邪深痼的病证，常采用大方复治的方法，即广集寒热温凉气血攻补之药于一方，以取药性之相逆相激、相反相成的作用，常收到出奇制胜的疗效。 敛散同用 敛，指收敛耗散之阳气阴津；散，指解散邪气。敛散同用法适用于正虚邪恋的复杂病情。例如，慢性咳喘病，肺气已虚，伏饮留恋，或又复感新邪，此时，裘沛然常仿仲景小青龙汤法，用麻黄、桂枝、细辛宣散在表之邪。以细辛、干姜散寒蠲饮，配合五味子、诃子、白果等收敛耗散之肺气，两者一散一收，使邪气去而肺气和。又如，治疗慢性肾炎因触冒外邪而诱发蛋白尿者，常用羌活、防风、蝉衣、苍耳草、白芷等发散在表之邪，复以覆盆子、芡实、金樱子、乌梅、五味子等收摄肾精之品配合运用，不仅症状可以改善，且对某些患者之蛋白尿也可望消除。如果有湿浊内蕴见症者，裘沛然总是以收敛药与猪苓、茯苓、薏苡仁、玉米须、泽泻、汉防己等通利之品为伍，一涩一通，而奏良效。 润燥互用 即以辛香苦燥药与阴柔滋润之品合用，适用于湿滞不化而阴津已伤之证。症见口苦而黏，燥渴欲饮，苔厚腻黏着或如积粉堆砌，舌质干燥少津。此时若单用辛燥则津益伤，专以滋阴则湿愈滞，唯有润燥互用，可令湿化津复。裘沛然常选生地、熟地、天冬、麦冬、芦根、玉竹与苍术、厚朴、陈皮、半夏等相佐应用，可收殊功。盖湿乃浊邪，其性黏滞，若阴亏之体感染湿邪，或湿郁化热伤津，遂成湿滞津亏之证。用养阴生津药后，津润液充则胶痼之邪浮游，再佐以化湿之品，俾邪去津复。又如，对老年肺肾亏虚，水泛为痰的咳喘，裘沛然惯用金水六君煎加细辛、白芥子等治疗，收效甚好。方中半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰除饮，熟地、当归滋养阴血，一燥一润，标本兼治。清代医家陈修园曾抨击此方“燥湿二气，若冰炭之反，景岳以骑墙之见杂凑成方”。裘沛然则不以为然，使用此方治疗老年性慢性支气管炎，每多得心应手。他认为用古人之方，非泥方以治症，唯审证而用方，方随证变，其法始活，疗效方著。 寒热并投 临床所见一些疑难病证其病机属纯寒纯热者较少，而以寒热错杂者为多，此乃阴阳互根，寒热转化之理。如慢性肾炎伴慢性肾功能不全者，多因病邪久羁，阳气被戕，阳虚而生内寒；另一方面，余邪热毒蕴结未消，盘踞下焦，证见寒热兼夹。欲补阳者必益其阴，无阴则阳无以化；阳气得振则浊邪潜消，再佐清泄，其效益著。裘沛然选用附子、肉桂、仙灵脾、巴戟肉、肉苁蓉、补骨脂、生地、熟地、山茱萸、黄柏、黄连、半枝莲、知母、漏芦、泽泻等，阴阳寒热并调，每多建功。又如，治反复发作的口舌生疮，用细辛、肉桂与黄连、木通相配；治少阴头痛，以附子、细辛与黄柏、龙胆草同用；治顽痹，以乌头、桂枝合知母、生地共投；治胃痛，用干姜、良姜与黄芩、黄连为伍，等等。 补泻互寓 秦伯未曾云：“治内伤于虚处求实，治外感于实处求虚，乃用药之矩矱。”无论外感或内伤，病经迁延，证见病邪内蕴与正气削伐并存，属本虚标实者多。故补泻兼施几乎是治疗疑难病证的通则；治疗时根据虚实之多少又有“寓补于泻”及“寓泻于补”之殊。如裘沛然治肝硬化常取大黄虫丸、一贯煎、当归六黄汤三方运筹变化。大黄虫丸在大队活血行瘀药中佐以地黄，此“寓补于泻”；一贯煎在多味滋阴养血药中伍入川楝子，乃“寓泻于补”；当归六黄汤补气养血与清热解毒并重，移用于治疗肝硬化，别开蹊径。临床应用时按邪正盛衰的具体情况，三方参伍，进退消息，收到较好疗效。又如，裘沛然倡用“养正徐图法”治疗恶性肿瘤，积验甚多。常用人参、黄芪、当归、熟地、白术、茯苓、枸杞子、麦冬、巴戟天、肉苁蓉等扶助正气，略参薏苡仁、牡蛎、白花蛇舌草、莪术、半枝莲、三棱、夏枯草等消肿软坚、活血解毒之品为辅助，消补兼施，常能改善症状，延长存活时间，有的甚至可以获得痊愈。 动静结合 人身本乎阴阳，阴阳见乎动静。动静合宜，气血和畅；动静失调，气血乖乱。故凡治病用药，必须把握动静变化。裘沛然善用炙甘草汤治疗心肌炎后遗症及各类心律失常。是方在益气养血滋阴药中辅以桂枝、生姜温经通脉，乃静中佐动，故知仲景这方寓有深意；裘沛然还加入丹参一味，通行血脉，使之相得益彰；若气虚明显，再加大剂黄芪，所谓“大气一转，甚气乃散”。再如治胃气虚弱所致的心下痞满，腹胀雷鸣者，裘沛然常重用甘草，党参、熟地、大枣等补气健脾厚肠之品，佐以半夏、干姜、黄连、木香等辛开、苦降之味，静中有动，补中寓行，俾胃气健而能运，气机畅则痞满消。
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