股骨头无菌性坏死治疗经验

一、发病原理

股骨头无菌性坏死的发病原因，从临床所见，一般由三种情况引起：(一)因为慢性病或其它疾病服用了过量的激素；(二)有些病员发病原因不明了；(三)更多的病员由于股骨颈囊内骨折后，近侧骨折片因缺少甚至失去血液供应而发生坏死。近年来，临床上还发现股骨颈囊内骨折病员，经治疗，摄片证实已达临床愈合者，在2～3年后，股骨头又出现继发性坏死者，可能由于髋部过早负重，使新生的骨痂或幼嫩的毛细血管，再度损伤而引起。

施氏认为本病的起因，皆与肝肾、气血的盛衰有关。肝主筋、肾主骨，肾水能充髓益精，滋养筋骨，使筋骨劲强，筋脉和顺。若肾水不足，骨髓失充，则筋骨衰弱，生长无力。气至煦之，血至濡之。《灵枢》曰：“血和则筋脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”气血有滋养和运行敷布精微之功能，气血充盈则运行有力，气血不足则运行无力，敷布失司。股骨头部位属髀枢，为气血罕到之处，一旦损伤，调治尤为困难。所以肝肾亏损，气血不足，损伤的骨端失去滋养，是造成本病的主要原因。

二、疼痛性质

疼痛是伤骨科疾病的主要症状之一，其所以发生疼痛，原因颇多，但股骨头无菌性坏死所出现的疼痛，临床表现有两个特点：其一疼痛仅出现在站立、行走负重时，如病员卧床或坐下休息，疼痛即可消失和缓解。这种现象，施氏称之为功能性疼痛，乃由筋骨萎弱，支撑无力使然，是肝肾亏损、气血不足之故；其二是本病的形成，有着一个较长的迁延演变过程，喻嘉言曰“新伤邪实，久病正虚”，本病为虚损之症，风邪乘虚而客，故出现疼痛。《仙授理伤续断秘方》云：“伤痛久而不愈，风损也。”但这种疼痛并不因休息或不负重而减轻，临床表现为持续性疼痛，故此时的疼痛乃是精气亏损兼感风邪而成。

三、治疗原则

对股骨头无菌性坏死，骨科认为只有切除坏死的股骨头，做人工股骨头置换术或做全髋人工关节置换术，除此之外，目前尚无其它有效疗法。

施氏却不以为然，首先对是否必须摘除坏死的股骨头，有自己的见解，他认为：虽然部分坏死的股骨头是死骨，但是手术摘除后，置换的人工股骨头却是金属或陶瓷材料，实际上也是全然无生命的死骨，它对人体来说，无疑是一种异物，况且人工关节一般使用寿命仅10年左右，对60岁以下的病员来说，还需再手术更换。由此可见，首先考虑的应该是怎样充分利用原来部分坏死的股骨头继续作支架，这样，既可避免异物反应，又可免受手术之苦。因此如何延迟股骨头的坏死进度，甚至不使其进一步恶化，则是治疗本病的关键。

施氏认为，要延长或不使股骨头继续坏死恶化，除辨证用药外，还要注意治疗期间尽量减少股骨头的负重。股骨头支撑着上半身的重量，坏死后的股骨头已经失去了肝肾精气血的滋养，处于“入不敷出”的状态，如此时再继续负重，加剧残留精气耗散，股骨头就会变形，加速坏死进程，所以，病员必须卧床休息并扶拐杖行走，以尽量减少股骨头的负重，是治疗本病的原则之一。

辨证用药方面，施氏强调审因论治。根据引起本病的主要原理，其治则应以温补肝肾、益气养血为主。少数病员因兼感风邪，髋部出现持续性疼痛，可酌加桂枝、防风、独活、秦艽、威灵仙等疏风通络药物，使疼痛缓解。然而大部分的髋部疼痛，皆由真元不足，支撑无力而引起的，属于功能性疼痛，而非风邪所致。此时宜补养为主，施氏常用的基本方是党参、黄芪补中益气；熟地、当归、白芍滋阴养血、填精生髓；川续断、杜仲、枸杞子益肝肾、壮筋骨；鹿角片、苁蓉、补骨脂温肾阳、益精血；千年健祛风湿强筋骨；鸡血藤补血行血、通经活络；淮牛膝引药下行；川芎辛香走散，旁达四肢，使诸药补而能通，不致有呆滞之弊；陈皮、木香健脾和胃行中。一般通过数月，乃至一年的连续服用，病员患肢行走有力，疼痛消失。

案例：徐××，男，50岁.1982年2月10日被卡车碰撞，从自行车上跌下，损伤右髋关节，当即麻木不能站立行走，送某医院急诊，经摄片诊断为“右股骨颈囊内骨折”，住院作三刃钉内固定。术后4个月门诊随访，经X线复片检查，右股骨头已经无菌性坏死。经施氏以上述治则和基本方连续调治，3个月后，右下肢站立时，自觉有力，疼痛亦改善，7个月后，除髋部有轻微疼痛外，行走已趋正常。14个月左右，髋部疼痛基本消失，并能正常持续行走达5000米以上，X线复片示，右股骨头坏死程度与原始片相比，大致相同，无继续恶化表现。