证治经验

一、支气管哮喘

1.病因病机

支气管哮喘多属中医“哮证”范畴，患者先天禀赋之足，由外邪侵袭，饮食所伤或他病诱发发病。病机以痰气交阻、肺失宣降为主。病位在肺，与肝、心、脾、肾四脏皆相关。

2.从肺论治

2.1发作期：外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰，痰闭气道，发为呼吸急促，喉中哮喘声诸证。此时肺、胆、肾诸脏或虚或实，痰壅于肺，标实甚急，急则治其标，故治肺为先，宜宣肺、束肺、清肺、泻肺。常用二三汤加减治之，即二陈汤、三拗汤合三子养亲汤加减。三方合用燥湿化痰，宣肺降气平喘。

发作期患者有喘、咳、痰、热主次症之不同,喘为主药，可选用银杏、地龙、葶苈子泻肺利水平喘；喘促持续不解，出现“喘脱”危候，加黑锡丹镇纳浮阳；痰涎多者，加川贝母、天竺黄化痰平喘；痰稠量多，难以咳出，壅塞气道，加礞石滚痰丸逐之；咳多者，加紫菀，款冬花、旋覆花、百部肃肺止咳平喘；热者，加黄芩、石膏、鱼腥草、野荞麦根、四季青清热利湿解毒。

2.2缓解期：哮喘日久，患者多性寒，背冷，鼻头清冷，易受外寒侵袭，究其原因，肺吸入自然界清气不足，宗气化生亏乏，无以走心脉以行气血，致肺阳虚衰，卫阳不固而发病。故缓解期治肺宜润法。擅长用参蛤散合坎（无灬）散加减治之，寒者加桂枝，干姜温肺，燥者加沙参、麦冬润肺，虚者加补骨脂，胡桃肉补肺。

3.他脏分治

宗“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，在支气管哮喘治疗中，强调五脏的相互影响，肾为先天 ，肾阳虚损而不能固纳肺气，故治以温肾纳气为主，急者用黑锡 (黑锡、硫黄)缓者用蛤蚧一对合肉桂10g研末服之；亦有肾阴亏虚无以滋肺者，用金水六君煎(当归、茯苓、半夏、熟地、丹皮、炙甘草)治之。脾为生痰之源，脾胃不健，运化无权，水湿内停，凝聚为痰，故以治痰为先，治痰当治湿，健脾燥湿，二陈汤治之；缓解期，可用香砂六君丸调养。肝主升而肺主降，肝升太过则为火引动，心火亢，火旺则刑金，肺降无权，治在清肝降逆，常用《症因脉治》之柴胡清肝散(柴胡、黄芩、人参、山栀、连翘、桔梗、甘草)。

4.重视气血

哮喘日久，肺主气先伐，气机阻滞或肺气亏虚，气为血帅，血为气母，气滞则血瘀，气虚则运血无力亦可致瘀，故强调哮喘各期必调气活血。发作期用《圣济总录》双仁丸(桃仁、杏仁)活血平喘，缓解期用补阳还五汤(黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁)补气活血。

5.综合施治

5.1调治体质

体质因素在支气管哮喘发病中不可忽视。体质由先天禀赋而得，治疗中要调治结合。在女子月经来潮前、孕产前和更年期为调治的三个重要时机，尤以前二者为要；在男子青春期，婚育期则是调治的最佳时机。抓住时机进行调治，可减少哮喘发作，甚可截断扭转，铲除痼疾。调治从冲、任、督、带入手，以《医方考》龟鹿二仙膏(鹿胶、龟版、枸杞子、人参)填阴补精，益气壮阳。

5.2中药为主，中西结合

中医脏腑概念虽与西医脏器无法等同，但肺脏功能在中西医学理论中有颇多相通之处，如肺司呼吸与肺的呼吸功能；肺“通调水道主治节”与肺呼吸中水分排泄及在酸碱平衡调节中的作用等。支气管哮喘，西医认为是机体对抗原性或非抗原性刺激引起的一种气管一支气管反应性过度增高的疾病，常用抗过敏、解痉、平喘、祛痰、抗炎等治疗方法；中医认为哮证为痰气交阻，肺失宣降所致，以扶正祛邪为治则，有宣、肃、清、泻、温、润、补等方法，故西医可相互沟通，互为补充。重症支气管哮喘时，单纯中医药治疗或西药治疗均难以缓解，应中西医结合治疗，但发作缓解后，应以补肾培元，健脾化痰为主，西药乃受体兴奋剂及激素药物应不用或少用。

二、休克

1.病因病机

休克多属中医“厥脱”、“气悸”、“神昏”范畴。原指邪毒内陷或内伤脏器，或亡津出血所致的气血逆乱，正气耗脱的一类病症。

2.急救处理

根据中医理论，本证以阴阳耗脱为气血逆乱主证，故治以养阴、回阳、救逆复脉，以静脉输液为主。①养阴：参麦或生脉注射液(含人参、麦冬、五味子)20ml加入25%GS20ml静脉推注或100ml加入5%GS500ml滴注，qd。②回阳：参附注射液(红参、附子)20ml加25%GS20ml静脉推注，每15～30分钟1次，连续3～5次。③救逆：脉微欲绝者，立即用参附青注射液(红参、附子、青皮)20ml加入25%GS20ml静脉缓缓注射。

3.辨证施治

根据休克病情，临床有三阶段表现，早期常见气阴耗伤，中后期互见真阴衰竭，终末期则为阳气暴脱之象。循证分别有益气养阴，育阴潜阳及回阳救逆治法之异。

(1)气阴耗伤证：主证：神萎，面色（白光）白，气短，口渴，汗出；兼证：倦怠微烦，四肢欠温，舌红或淡红，脉细数无力。治法：益气养阴，方药：《内外伤辨感论》生脉散加减；太子参30g 黄芪15g 麦冬15g 五味子9g。若大汗大渴者，太子参易人参15g

加山茱萸肉30g。若四肢厥冷者，人参易红参15g，另加附子15g，急煎频服。针剂：参麦注射液(人参、麦冬)或生脉注射液(人参、麦冬、五味子)20ml加入25%GS20ml静注，每隔10～15分钟1次，连续3～5次，或以50～100ml加入5%GS500ml静滴。

(2)真阴衰竭证：主证：神恍惊悸，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴；兼证：身热心烦，四肢温；舌光剥干枯无苔，脉虚数或结代。治法：育阴潜阳。方药：《温病条辨》三甲复脉汤加减；牡蛎(先煎)30g 鳖甲30g 龟版30g 生地15g 麦冬15g 山茱萸肉30g 五味子9g 炙甘草9g。针剂：参麦或生脉注射液，剂量，用法同前。

(3)阳气暴脱证：主证：神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓；兼证：息微唇绀，体温不升；舌淡，脉微弱欲绝。治法：回阳救逆。方药《世医得效方》参附汤或《伤寒论》四逆汤化裁，红参15g，炮附子(先煎)15g，干姜12g，甘草9g。针剂：参附注射液50-100ml加入5%GS500ml静滴或参附青注射液100ml加入5%GS500ml静滴，初起滴速宜快，后酌情减慢，直至阳气回复。若肢冷息微，汗出如油，阴竭阳脱者，参附青或参附注射液与参麦或生脉注射液合用，用法、用量同前。

三、中风

中风病机以元精亏虚，痰火上逆，瘀血内阻，肝风旋动为要键。在元精亏少前提下，内伤七情，肝气不舒，疏泄无权，五志化火，火灼津液为痰，热煎营血成瘀，痰瘀互结，蕴而成毒，即可闭塞经脉，败坏脏腑清窍，亦可耗伤元精，元阴不足，无以制敛元阳，阳气挟痰瘀上亢，扰乱元神。毒伤经脉而瘈疭之征，毒损元神而现昏瞀之象，由此内风旋动图景明晰。“诸热瞀瘈，皆属于肝”，中风病机虽表达为肝风内动，但其源在于水不涵木，故认为其标在肝，其本在肾，滋补元精，育阴潜阳当为治本大法，鉴于痰、瘀、火、毒为病程中重要病机，故佐以相应祛邪方法亦属必要。

滋补元精常用生地、熟地、枸杞子、山茱萸肉、苁蓉、杜仲、黄芪、当归、芍药、龟版、鳖甲等，佐以化痰、祛瘀、泻火、解毒之品，药如地龙、胆星、钩藤、夏枯草、海藻、川芎、郁金、野菊花、蚤休、丹参、大黄、芦荟、三七片、桃仁、石决明、珍珠母等。

在病程中可根据病机适当选用中成药，早期可用华佗再造丸，1丸三次/天，15天为1疗程，连用2-3疗程；清开灵注射液20ml加入25%GS20ml静脉注射，2次/天，或40-60ml加入5%GS500ml中，静脉滴注；醒脑静注射液40ml加入5%GS500ml静脉滴注；参麦注射液或生脉注射液40ml加入5%GS500ml中静脉滴注。病程中如出现阴阳欲脱等中脏腑之征，可急用参附注射液40ml加入5%GS500ml静脉缓慢注射，或枳实注射液40ml加入5%GS500ml静脉注射。病程中配合以针刺阳明经穴位，鼓励及早活动，并执行中风康复锻炼计划，有利于早日康复。扶正重气血，气血贵畅和；