证治经验

一、张氏擅长治疗内科急重病和杂病,他辨证细致,分析精当,其特点在于“平调阴阳，培补脾肾”,注重人体正气,立方用药,章法分明,贯彻“扶正祛邪，祛邪安正”、“扶正而不碍邪，祛邪而不伤正”的学术思想。

张氏在中医学术上的发展,开始于对温热病的治疗。1924年,张氏回乡悬壶行医。当时,乡间农民积劳成疾,故门诊或出诊,病多危重,尤多热病重症,如高热、霍乱、痉病、厥逆等等,病情复杂多变,非温病时方如桑菊、银翘等轻清之剂所能奏效。面对棘手之症,张氏在刻苦钻研叶天士《温热论》、吴鞠通《温病条辨》的基础上,又勤读吴又可《温疫论》、戴天章《广温疫论》、雷少逸《时病论》等医籍,掌握了一般温病与时行疫毒的治疗差异,投以治疗秽浊戾气的方药,使疗效有了提高。

然而,张氏并不以此满足,在临诊中,深感温病诸书,虽对保津开窍之法颇多发挥,但对厥逆之变的辨治,尚嫌有不足之处。如当时霍乱流行,病死者甚多,其证见卒然暴吐泻,手足厥冷,汗出,大渴引饮,得饮即吐。一般医家从温病之法,投甘寒(或苦寒)清热之剂,活人者鲜。而张氏据仲景所论,投白通加猪胆汁汤,获效者不少。从中得到启发,故他旋即进一步深研《伤寒论》,以补温病之不足,并借鉴《伤寒指掌》一书,探索融汇六经及卫气营血辨证以救治热病重证的方法,终于逐步形成了熔伤寒、温病于一炉的治疗热病的风格。这种风格在他的临床中犹在在可见。

例一 败血症 方××,男，25岁。1980年10月25日初诊。病者原有肾病综合征，尿蛋白++++，住××医院内科,使用西药噻替派,在第17次治疗后,白细胞突然下降200/ mm3并伴高热、(体温40.5℃),两次血培养均有金黄色葡萄球菌生长。诊断为败血症、继发性再生障碍性贫血。立即停用噻替派,并用多种抗生素静脉滴注及肌肉注射5天,高热不退,症情凶险,遂邀张氏会诊。症见高热6天不退,入夜口渴,便秘,两下睛红斑(出血点)。苔黄腻根厚中裂而干,脉象虚细而数。张氏辨析病系正气大亏,客邪乘虚而入,邪热亢盛,炽于气分,灼伤阴津,且有入营之势。治应扶持正气,清化邪热。投入参白虎汤,兼用凉血药救治之。方用生晒参、铁皮石斛益气保津,石膏、知母、银花、连翘清热透泄,赤芍、丹皮、旱莲草取其凉血散血之意,以杜传变。综观全方,“清”、“透”、“养”三法同用。服药2剂,高热得平,白细胞上升至4900/立方毫米。病房医师以此方为清热妙剂,故又嘱患者续服原方3剂。至10月30日再邀会诊,病情出现嗜睡懒言,面色萎黄,汗出较多。口渴胁痛。苔根腻,舌质红中裂,脉细数,重按无力症等症。张认为,症由邪伤气阴,又过服寒凉清热之剂,更见阳气伤损,有虚阳外越之兆;邪热虽化未彻,有内传少阳之虞。故治疗重在滋养气血,佐彻余邪。方中重用吉林白参、黄芪、当归补气血以托邪,牡蛎、白芍和营卫以敛汗,柴胡、银花、连翘以透余邪,佐入麦冬清热养阴。服4帖后,热病告愈,2周后复查,2次血培养未见细菌生长。

在本例中，张氏先宗温病，后法伤寒，不拘一格，而立法用药，防病于未患，犹为突出。

二、张氏从农村到市区行医后,临诊中内、妇杂病增多。在诊病之余,深入研读东垣、丹溪、景岳等名家医论及《名医类案》、《柳选四家医案》、《临证指南医案》,并常置《类证治裁》于案头,随时翻阅。此外,到沪以后,也常有机会与老同学秦伯未、程门雪等互相切磋,如此历经20年,处理疾病日趋稳健。1956年到曙光医院工作,病种接触面更为广泛,并担任了上海中医学院的内科临床教学任务。从而他经常注意把掌握的中医理论系统化,并总结自己的经验,使之条理化。然而,从中张氏又深悟自己的学术经验还较局限,“时方”轻灵之剂用于有些疑难杂症,常有杯水车薪之憾。因此,他用“学无止境、以勤补拙”激励自己,花甲古稀之年犹攻读不止,结合临床潜心研究各家学说,这是他虽年迈而学术仍不断长进的原因所在。

张氏常说:“习医之道在于熟读医理,又善触类旁通,达常知变。”这正是他的学术特点。

例二 脑外伤昏迷 樊××，女，46岁。1974年9月21日初诊。患者由车撞致脑外伤昏迷，经西药治24天，仍神志昏迷无反应，左手及两下肢不能活动。脉弦数，舌苔干腻。头脑受伤，血瘀阻络，拟醒脑活血通络，投通窍活血汤原方加菖蒲、郁金、至宝丹。

二诊:神志略清,但仍常昏迷,头痛,烦躁狂叫，日夜不休,便秘腹痛,解则燥屎。舌苔转淡黄腻,脉弦小数。受伤后,瘀热凝阻,《伤寒论》蓄血如狂之症,与阳明热盛发狂不同,拟抵当汤加味,化瘀清神。

处方：水蛭9克，虻虫9克，桃仁12g 当归18g 红花9g 生川大黄6g(后下)，鲜石菖蒲15g 郁金9g 山栀15g 朱茯苓9g。

三诊:前投抵当重剂加味,服至第4帖时,左手及两下肢已能活动,故毕剂后又服10帖，顷诊烦躁狂叫大为减轻,神识渐清,但不能言语,昨日又软便3次,腹痛已止。苔黄腻,脉弦小,脉络血瘀渐化,惟痰湿热又阻中焦,再拟活血和中而化湿热。黄连温胆汤合通窍活血汤(去麝香),加菖蒲、蔻仁。此后烦躁惊叫除,神志渐清,但时有幻觉,据证予活血精神,和中醒胃以及调补气阴,佐以清化之剂,证除病愈。先后调治50余天。

此外,又如他在精通《伤寒论》桂枝汤方加减应用的基础上,根据桂枝汤的药物配伍,具有和营、温通、止痛、振奋脾胃功能的作用,而又广泛运用于辨证虚寒的慢性泄泻、慢性胰腺炎、胃脘疼痛、神衰、虚劳等内科病证的治疗中,疗效卓著。

三、张氏十分注意总结,精于思考,大胆谨慎地提出自己的创见,张氏常说:“精通医学,以熟谙医理为首务。但是,欲求发展,又不可为成说所囿,不敢越雷池一步。须结合临床深入体察,反复思考,以得真知,抒发己见。”例如,对肝藏阴阳的认识,古人谓肝藏体阴而用阳,肝阴肝血可能亏虚,而肝阳肝气总属太过。张氏认为此说片面。五脏皆有阴阳,皆可见有阴阳之虚,何唯独肝气肝阳无虚之有？纵然,吴澄、唐容川等医家曾提及肝虚、肝阳虚,但乏阐述,未能付诸临床。张氏指出,临床中肝气虚、肝阳虚并非少见,在肝炎、肝硬化病例中尤多,其症可见胁肋隐痛,或胀痛绵绵,劳累则增剧,神疲乏力,腹胀纳呆,面色灰滞萎黄,悒悒不乐,甚或畏寒肢冷,舌多淡红胖。苔白或腻,脉虚细弦或沉细无力,并常与脾气弱、脾阳虚同见。治疗当以益气、温阳、补肝、健脾为原则,用参、芪、附子、白术、茯苓、细辛、白芍、枣仁、乌梅、木瓜之类。若对此类病人,反用疏肝泻肝,投以大量理气活血之品,必致戕伐太过,犯虚虚之戒。

例三:早期肝硬化,王××,女,49岁。1974年11月5日初诊。患者罹早期肝硬化,近年来肝区胀痛,神倦纳呆,面色灰黄,月经2月未转,近来畏寒肢冷、盗汗。脉沉细无力,苔白滑。肝气虚,脾阳弱,气血不足。拟温脾阳而补气血,方用附子、白术合桂枝汤加当归、鸡血藤、青陈皮。

二诊：1974年11月19日。肝区疼痛得减,畏寒肢冷依然，经停已转,寐则多汗,面色萎黄,神疲纳增。脉细,苔白润。方药合度,仍守前法,以冀进步。前方去青陈皮,加红花、炙鳖甲。服上方后,症情又见好转。再守方参入枣仁、牡蛎、党参、川芎等药,连服2月,肝区胀痛得除,形寒肢冷转温,面有华色,艰寐盗汗亦瘥。蛋白电泳：r球蛋白从12.5％上升至15.5％。血沉降率：从35～65mm/h下降至正常范围，并恢复工作。随访年余,症情稳定,未见反复。

四、张氏据《金匮》及有关医著记载和切身体验,认为心肌梗塞不仅属于“真心痛”的范畴，也应属“胸痹”的范畴。大致可作如下划分:左胸疼痛剧烈,或者手足青至节,并在24小时之内死亡的,为“真心痛”;痛虽剧烈,但不迅速死亡的,为“胸痹”。《金匮》曰“阳微阴弦”,为指阳虚,阴寒痰饮之邪乘于阳位,发为胸痹。张氏指出,就本虚标实而言，确为心肌梗塞的特点所在。然就病机而言,本虚者非徒阳虚,尚可见气虚、阴虚、阴阳两虚,甚或阳微阴竭,心阳外越者;标实者,不仅痰饮为患,尚有气滞、血瘀致害,又有兼寒兼热不同;同时标本之间恒多相互影响,未可执一而言。尽管心肌梗塞的病机复杂多变,但在辨证上,张氏认为只要抓住“阴”(阴虚)、“阳”(阳虚)、“痰”(分寒热)、“瘀”(因气或因邪)四字及“心脏虚弱”“胸阳失展”“心瘀痹阻”等基本病机,结合病情进行分析。至于心肌梗塞的治疗,张氏根据本病发生发展的规律,又提出三大原则:一是因本病特点为本虚标实,治疗必须处理好“补”和“通”的关系,掌握好“祛实通脉不伤正,扶正补虚不碍邪”的原则:二是防脱防厥,经细致地观察患者在神、气息、汗、疼痛、四末及温度、舌苔、脉象等方面的细微变化,随时警惕厥脱的发生。同时,既要防脱防厥,用药宜于厥脱之先;三是关于通便问题,心肌塞患者常见便秘一症,因大便不畅而引起心跳突然停止致死亡者并不少见。故及时而正确的通便,为治疗心肌梗塞的重要方法。立法用药时,应分清阳结、阴结,采取“先通便去实,然后扶正补虚”、或“补虚为主，辅以通便”等法,以助正气的恢复。

五、张氏于青年时期,曾读《千金要方》,不解其意,视为“偏书”;解放初期曾见方行维先生用夹杂之方,斥为“无师传授”。近20余年来,他所遇疑难杂症,与日俱增,投以平时熟用之法,取效者不多,百思不解其结。于求法不得情况下,遂再次攻读《千金要方》。随着阅历的丰富，读起来就别有一番感受,爱不释手。张氏认为,斯书医学理论纵然不多,而方证记录朴实可信,其上下、表里、寒热、补泻、通涩等药并用之方颇多。用心良苦,奥蕴在其中,所谓疑难杂症者,大多症情错杂,非一法一方所能应对,当须详细辨证,合法合方,方能奏效。故张氏常说:“杂症施治,效法《千金》。”这是他10余年来,治疗疑难杂症的效果得以提高的心得。

例四:多寐,时×，男，52岁。1973年2月28日就诊。患者于解放战争时期有脑震荡史。从1960年起常有嗜唾或不眠之象,症情逐年加后,近4、5年来,嗜睡不眠交替而作,眠则三、四十天日夜不醒,饮食须由家属呼而喂之,边食边睡,二便亦须有人照顾，有时则自遗；醒则十数天日夜不寐，烦躁易动,头晕且胀。平时腰酸怕冷,手足逆冷,面色晦黯。得病之后曾赴各地叠治不效,遂来沪诊治。刻下,神倦呆钝,边诊边睡,家属诉纳食尚可,口干,便艰解燥屎。苔白腻,舌边紫暗,脉沉细濡。多年顽疾,寒热虚实错综复杂,恐难骤效。书云：“怪病属痰”,痰浊蒙蔽心窍,神志疲困。姑先拟清心涤痰镇潜宁神法,以观动静。处方:炒川黄连、茯苓、橘红、制南星、广郁金、石菖蒲、磁石、当归、钩藤、白金丸、淮小麦、礞石滚痰丸。7剂。

二诊:1973年3月10日。神倦嗜睡之象略见好转,便艰亦顺,然手足依然逆冷,面色晦黯,脉舌如前。推敲再三,审证求因,病由肾阳不振,阴霾弥漫,痰热内阻,瘀凝气结所致。法当标本兼顾，改投温振肾阳,清化痰热,理气化瘀之剂。处方:熟附片、川桂枝、炒茅术、茯苓、制南星、制半夏、石菖蒲、陈皮、当归、桃仁、川芎、全鹿丸、礞石滚痰丸。14帖。

三诊:1973年3月27日。投温肾通阳化痰祛瘀之剂后,即见应手,既往寐则数10日,推之难醒，则服药两天即自行起床，无烦躁狂乱诸证，且感精神爽朗，四肢转温；苔白腻减而转润，舌暗转淡红、边紫，脉沉弦小。神情已正常，肾阳不振有恢复之机，痰热瘀虽化未净，前方既效,毋庸更张,壮肾阳以治本,化痰瘀以治标。前方去茅术、桃仁、川芎,加杜红花。服药后症状消失，体力日见好转，前方略为出入，续服30余剂，得以痊愈。