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阴阳为纲,辨证论治

清末著名伤寒学家郑寿全,字钦安,四川邛州固驿镇(今成都市邛崃固驿镇)人,生于道光四年(1824),卒于清宣统三年(1911),享年 87 岁。学医于一代通儒兼名医刘止唐先生(刘氏著有《十三经恒解》及有关子、史、诗文集等书数十种),教其熟读深思《内经》、《周易》、《伤寒》诸书。郑氏穷二十馀年之精力,探索三书的精髓,始知人身阴阳合一之道,仲景立法垂方之义。故其学术思想之基础,上溯《周易》、《内经》,中得《伤寒》心法,下览历代医家著述而兼采其长,故医理医术造诣,俱臻上乘。著有《医理真传》、《医法圆通》、《伤寒恒论》三书传世,兹就其对仲景学术的发挥作初步探讨。

一、阴阳为纲,尤重心肾阳气

医理真传》自序云:“医学一途,不难于用药,而难于识症。亦不难于识症,而难于识阴阳。”《医法圆通》自序亦说:“以病参究,一病有一病之虚实,一病有一病之阴阳。知此始明仲景之六经,还是一经,人身之五气,还是一气,三焦还是一焦,万病总是在阴阳之中”。从这两篇自序可以看出郑氏抓住仲景以阴阳为总纲的核心思想,贯穿在全书之中而大加发挥。他以《周易》丰富的辩证法和天地整体运动为指导,用八卦原理阐发人体生理病理的阴阳法则,堪称精妙之至。其中坎卦解、离卦解、辨认一切阳虚症法与一切阴虚症法,尤属切要。他说:“坎为水,属阴,血也;而真阳寓焉。中一爻,即天也。天一生水,在人身为肾,一点真阳,含于二阴之中,居于至阴之地,乃人立命之根,真种子也”,“离为火,属阳,气也,而真阴寄焉。中二爻,即地也。地二生火,在人为心,一点真阴,藏于二阳之中,……人身之主也”。从此论点出发,则心肾为人身立命之本,人身赖以生存的元阴元阳,彼此互为其根,相互依存转化,体现出分之则二,合之则一的对立统一观。他说:“坎中真阳,肇自乾元,一也;离中真阴,肇自坤元,二也。一而二,二而一,彼此互为其根”。这也是对《素问•生气通天论》:“阴平阳秘,精神乃治;阴阳离绝,精气乃绝”的阐发。以此立论,联系人体病理则认为“此阴阳二气原是均平,自然百病不生”。如果不能使之均平,故有盛衰之别,水盛则火衰,火旺则水弱,此阴症、阳症所由来也。并强调“要知阴阳调和之人,六邪不侵,七情不损”、“发病损伤即有不同,总以阴阳两字为主”。在辨证论治中,也始终突出阴阳这个总纲,阴盛者阳必衰,阳盛者阴必弱,不易之理也。他总结的辨认一切阳虚症法与一切阴虚症法,是临床数十年之经验所形成,也是对仲景学术的丰富与充实。在辨认阳虚症时说:“阳虚病,其人必面色唇口青白无神,目瞑倦卧,声低息短,少气懒言,身重畏寒,口吐清水,饮食无味,舌青滑,或黑润青白色,浅黄润滑色,满口津液,不思水饮,即饮亦喜热汤,二便自利,脉浮空,细微无力,自汗肢冷,爪甲青,腹痛囊缩,种种病形,皆是阳虚的真面目,用药即当扶阳抑阴。”在辨认阴虚症时说:“阴虚病,其人必面目唇口红色,精神不倦,张目不眠,声音响亮,口臭气粗,身轻恶热,二便不利,口渴饮冷,舌苔干黄或黑黄,全无津液,芒刺满口,烦躁谵语,或潮热盗汗,干咳无痰,饮水不休,六脉长大有力,种种病形,皆是阴虚的真面目,用药即当益阴以破阳”。这两节阳虚、阴虚辨证纲要,在《医理真传》卷二、卷三中,并列举 31 条阳虚病症、29 条阴虚病症,采取问答形式,详加论证,反复推明,最切实用。又在《医法圆通》卷一、卷二中,对心病不安、肺病咳嗽等 51 种病症,逐证逐条分辨,充分体现了仲景辨证论治以阴阳为纲,并联系实际的具体运用方法。然而郑氏在阴阳两纲中,特别着重阳气,认为“有阳则生,无阳则死。夫人之所以奉生而不死者,惟赖此先天一点真气耳。真气在一日,人即活一日;真气立刻亡,人亦立刻亡。故曰人活一口气,气即阳也,火也,人非此火不生”。故论治时即强调“治之但扶真阳,内外两邪皆能灭,是不治邪而实治邪也”。在论气血二者,气占主导地位,指出“人体合而观之,一阴一阳而已,更以阴阳凝聚而观之,一团元气而已”。他特别强调坎中一点真阳的作用,为人立命之根,真种子也。其说:“阳者阴之根也,阳气充足,则阴气全消,百病不作”。“真气命根也,火种也,藏于肾中”。故其治病立法,首重扶阳,临症时必首先考虑元气盈虚损伤情况,以扶阳救逆,抑制阴邪,他善用大辛大热的姜、桂、附之类来治疗阳虚虚损之证,而且屡用大剂量治愈许多群医束手的大症、重症,被人们尊称为“郑火神”。可以说,他把伤寒三阴病理法方药发挥得登峰造极,大量运用理中、四逆辈治疗诸种杂病,如血证、心痛、头痛、咳嗽、脐痛、中风、发斑、胃痛、痿躄、谵语,以及耳、目、喉、舌、齿、鼻等百馀种病证,均能见微知著,活法圆通,技巧独超,疗效卓然。他认为“四逆汤力能扶先天之真阳”,并非专为少阴立法,而上、中、下三部之法俱备。复谓:“此方功用颇多,得其要者,一方可治数百种病,因病加减,其功用更为无穷,余用此方救好多人,人咸目余为姜附先生”。大大扩展了仲景三阴症四逆辈的治疗范围。笔者遵郑氏重阳气之旨,曾治一心病不安之患者李某,男性,年已 60,面容苍白无神,声音细小,两脚浮肿,特别怕冷,虽暑热炎天,两足亦冰凉,口干口苦,咽喉干燥,口中无津液,但不思饮水,脉浮数,西医诊断为“心房颤动”,脉搏一分钟达 120 次,动则气喘,心慌不安,舌质淡红,苔白滑。乃师法郑氏用补坎益离丹治之,连服五剂,服后自觉咽喉干燥减轻,口中微有津液,无其它不良反应。其后附片用量逐渐增加至每剂 200 克,连续服 20 剂,自觉精神好转,两脚浮肿消,不复畏寒,口中津液多,已不口干口苦,脉搏稳定在一分钟 95-100 次左右,继服用原方加补肾药物,如蛤蚧、砂仁、益智仁、补骨脂、仙茅、黄芪人参等,又续服 20 剂,脉搏每分钟 85-90 次,其它症状消失而告愈。此方重用附子以补真阳,桂枝以通心阳,真火旺,则君火自旺;又肾为水脏,真火上升,真水亦随之上升以交于心,水既上升,又必下降;复取蛤粉之咸以补肾阴,肾得补而阳有所附,自然合一矣。况又加姜、草调中,最能交通上下,故曰中也者,调和上下之枢机也。此方药品虽少,而三气同调,心肾相交,水火互济,故治之而愈。郑氏说:“余意心血不足与心阳不足,皆宜专在下求之,何也?水火互为其根,其实皆在坎也。真火旺则君火自旺,心阳不足自可愈,真气升则真水亦升,心血不足亦能疗”。由此可见,郑氏之重阳气实际是重少阴肾中之阳也。

二、百病不离六经气化

郑氏说:“气化二字乃伤寒书一部的真机”。从气化方面对伤寒进行阐述,对六经各作证解、附解,证解是六经大旨,附解是补六经未发之大意,颇有精卓之见。他说:“今人只知冬月为伤寒,不知一年三百六十日,日日皆有伤寒,只要见得是太阳经证的面目,即是伤寒也”。他认为六经各有标、本、中三气,客邪入于其中,有从中化为病,有不从中而从标化为病,有本气为病。邪入一经,初见在标,转瞬即在中。如果不细心辨证,便不了解邪之出入变化。所以六经受病均可依据其标、本、中气的变化进行分析。三阳之病是阳盛阴亏,故救阴为先;三阴之病是阴盛阳必衰,以温补为要。但阳中有阴症,阴中有阳症,则须弄清三阴三阳互为表里的气机。并按照辨阳虚症、阴虚症法所举似实而虚,似真而假的诸种实况而施治,始能无误。他同时指出“真阳之气机发动必先行于太阳经,而后行于诸经”。这样就特别强调了真阳气机在六经中的重要性,因而标、本、中气从化立论,都离不开此真阳之气。同时他还认为邪气入于六经与正气相搏,在一定的条件下“阳极化阴,阴极化阳”互相转化,导致了六经病的寒热虚实变化。明确地提出《伤寒论》一书,“通体就在这邪正两字,正气乃六经之本气,六经只受得先天之真气,受不得外来之邪气,邪气即客气也。客气者何?风、寒、暑、湿、燥、火是也。正气旺者,客气不得而干之,正气弱者,客气即得而入之”。他还认为风寒之邪不仅由于太阳经自表及里地传变,而且三阴三阳俱可由于客邪而致病的见解:“仲景首以寒客立论,先提出六经本气,后指出寒邪之客气,或在三阳,或在三阴,……实因人体五脏之偏盛所致”。他认为“仲景虽未将六客逐位立论,举伤寒一端而六客俱在也”。惟一日太阳,二日阳明挨次传经之说,则不可尽拘。郑氏提出“伤寒有传经不传腑,传腑不传经的,更有直中太阴、少阴、厥阴,切切不可拘于一日太阳,二日阳明上面搜寻,总在这六经提纲病情上体会,即误治变逆亦可知也”。又说:“举伤寒而万病已具,揭六经,明六气,而一年节候已赅。

论客气由外入内,剥尽元气,能令人死,步步立法,扶危为安,似与内伤无涉,不知外邪入内,剥削元气,乃是六经,七情由内而戕,剥削元气,毋乃非六经乎?”仲景立三百九十七法,一百一十三方,各对准邪之传变,及其所在之脏腑,步步立法施治,不仅不止于治冬月伤寒,且亦不限于外感病。清初柯韵伯亦有伤寒方不只治伤寒病之论。且寒邪入内,剥削元气,自不能不引起内伤,而无论外感内伤,皆使一元真气有损,故谓举伤寒而万病已具。徐灵胎说:“医者之学问,全在明伤寒之理,则万病皆通”。郑氏驳斥“仲景方是为冬月伤寒立法,并非为内伤与杂病立法”为可鄙,随即举出许多内伤病用伤寒方治愈之实例。如甘草干姜汤治内伤失血、肺痿;理中汤治呕吐、泄泻;小柴胡汤治肝气抑郁不舒,两肋胀痛,桂枝龙牡汤治夜梦遗精;真武汤治肾脏不温,水泛为痰等,亦足证其立说之有据。笔者师郑氏之意,常用甘草干姜汤以治吐血;真武汤以治肾脏阳虚,水泛为痰之证,多能取效。如患者王某,男性,42 岁,身体消瘦,面容萎黄无神,两颧突出,耳鸣,两足发烧,虽冬季晚上,足部亦伸出被外,但其它部分怕冷,咳时气紧,吐白泡沫涎痰,略带盐味,舌质淡红,苔白腻,脉沉弦,近月来日益加重,不能平卧,突然咳吐鲜血。从上述种种症状来看,此为肾阳虚寒之证。先以甘草干姜汤守中以复阳,止血而宁咳。炮姜、炙甘草用量各 120 克,服药两剂后,果然血止而咳亦减。肾为水脏,肾中真阳衰微不能化气行水,水邪上逆,冲肺而咳,以大剂真武汤治之。附片初为 50 克,继增至 120 克,连服 8 剂,咳喘明显好转,痰亦减少,已能平卧,不如从前之怕冷。为加强温中,预防再次吐血,以炮姜易生姜,去白芍加上肉桂以补肾中真阳,又服 10剂,诸症消失而告愈。按甘草干姜汤一方,仲景以之治误吐逆烦躁而厥者,取大甘以化热,守中而复阳也,亦治肺痿之虚寒者。真武汤一方,治少阴伤寒、腹痛,小便不利,自下利者,茯苓白术补土利水;以附子之辛热,壮肾之元阳,则水有所主,不致上泛;生姜之辛散,佐附子以补阳;白芍敛阴和营。举此二方,足以说明伤寒方可治内伤杂病。

三、联系实际,阐释条文精义

伤寒恒论》一书,其特点不在抄袭前人陈说,而是紧密扣合临床实际,切实说理,独抒己见来注释《伤寒论》。如太阳上篇 2 条:“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。发于阳者七日愈,发于阴者六日愈。”注释说:“病发于阳,指太阳也,太阳底面,即是少阴,病发于阴,指少阴也。若专指太阳营卫之阴阳,则与太阳风寒两伤病情不符。余每临症,常见独恶寒身痛而不发热者,每以桂枝汤重加附子,屡屡获效。以此推之,则病发于阴,确有实据。至所言六、七日者,是论阴阳之度数说法也。又如太阳中篇 13 条:“咽喉干燥者,不可发汗。”注释说:“凡咽喉干燥之人,津液已伤,岂可再行发汗,以重夺其液乎?有因下元坎中真气衰微,不能启真水上升而致者,法宜扶阳;有因邪火灼其津液而致者,法宜清润;有因寒水逆于中,阻其胃中升腾之气而致者,法宜行水”等不同情况,并示人在临症中应细心察之,“若此等证皆非发汗所宜。”这种从临症角度来注释,对后学多所启迪。如笔者治陈某咽喉干燥,其人面白无神,口中无津液,甚至口糜(即口腔溃疡),怕冷,不思茶水,舌质淡红,无苔,脉沉细,椒、姜、炒花生、炒瓜子都在禁食之列。由以上种种病情来看,此由肾中真阳不足,不能启真水上升而致;又少阴肾经循咽喉,挟舌本。故遵郑氏真水不上升之意,先以炮姜甘草汤试服之,无不良反应,随即以大剂四逆汤治之,三味药剂量各 60 克,连服四剂,咽喉干燥等证悉愈。虽吃煎妙辛辣食物,亦未复发。该书另一特点是不限于前人所说,敢独抒己见,对原文疑误之点进行辫误纠正。如少阴后篇 13 条:“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利,或泄利下重者,四逆散主之”。他认为按少阴病而至四逆,阳微阴盛也,其中或咳、或悸者,水气上干也;小便不利者,阳不化阴也;腹痛下重,阴寒之极也。法宜大剂回阳为是,而此以四逆散主之,吾甚不解。

又厥阴后篇 47 条:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”郑氏认为“夫头痛六经皆有,不将巅顶指出,则厥阴之证,尚属含糊”。类似这种辨疑正误,在各篇中皆有。如辨厥阴后篇 40 条下利证,仅只举脉而无证。注释说:“按下利一证,原有因寒、因热、因湿、因膀胱失职、因中虚、因饮食,种种不一,总要认证分别阴阳实据。……若只是一脉而论证,未免不恰,况脉只数十端,而病有千万,何得只凭脉一端立说?仲景当不若此,定有遗误”。而且对条文中的死证、不治,也提出应积极及时救治,如少阴前篇 21 条:“少阴病,恶寒,身卷而利,手足逆冷者,不治。”他说:“能急温之,手足能温者,尚可不死,医者亦不得束手旁观,能无侥幸之一愈也”。示人灵活看待条文的论断,而勿固执。对指导临床有积极意义。

四、结语

总之,郑氏对仲景阴阳学说和三阴证发挥颇多,是近代不可多得的一位杰出的伤寒学家。由于他学识精深,经验丰富,胆识超人,擅长运用大剂量的大辛大热之药愈疾,而名噪一时。他留下的三部著作,对当前临床上治疗疑难病证以无穷启迪,值得研究与发掘。

唐步祺于成都槐树斋

1995 年 3 月

 

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     【完】

 

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