知常达变　掌握证的五性--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧（五）

证的五性即特异性、可变性、交叉性、夹杂性、非典型性，掌握证的五性对于提高认证的精确度、加强辨证的预见性大有裨益。

特异性

证与证都是互相区别的，每一个证的概念都有其特殊内涵，即特异性。但从组成证的各个症状和体征看，其中不少既可出现在本证，也可出现他证，并非均带有特异性。在临证中，要特别重视组成此证的特异性症状和体征，以及这些特异性症状、体征的特异程度和数量。临床实际所见之证，也存在特异性程度的差别。对特异性程度较低的证的治疗也不能忽视。如外感少阳证，须具备口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、脉弦等症。若分解看，往来寒热的特异性价值明显高于其他，临床即使有口苦、咽干、目眩、脉弦等数症也不能轻易断为少阳证。如曾治一例杨姓肝癌患者，肝功异常，肝脏肿大，腹水明显，笔者抓住患者舌质光红无苔、口干少津这一特异现象，重用养阴的生地、天麦冬、玄参、鳖甲甘寒、咸寒药，伍以清热解毒、凉血、化瘀之品，水消胀缓。据症化裁，前后服药两年，肝功正常，随访5年仍然健在。

可变性

证是具有时效性的诊断概念，随着时间推移，证之间可以相互转化，相比而言，较西医诊断的时相概念要强烈得多。在急性病中，证旦夕可变。即使慢性病，随着患者的体质内环境、治疗等外在条件的不同，也可错综演化。在许多情况下，注意掌握证势、病势，对证的可变性也是可以预见的。

所谓证势，即指一种证向另一种或若干种证转化的通常趋势。如肝气郁结可化火、生痰，故气郁证每多转化为气火证、痰气郁结证等；在外感疾病中，卫分证可向气分证传变，气分证又可向营分证、血分证传变等等。但因证势在很多情况下尚不足以把握疾病转归，故探求病势的问题必须兼顾。所谓病势是证势的特殊规律，即指一些疾病，证的转化有自己的特殊趋势。如肺痨病的肺阴不足证往往出现在初期，而风温病的肺阴不足证则多见于恢复期。

交叉性

交叉性即两类以上证候的互相联系、并见。其交叉组合形式多样，在八纲辨证方面如气血两亏、寒热互结、表里同病；在脏腑病位方面，如肺肾阴虚、肺脾气虚；在病理因素方面，如气滞血瘀，湿热内蕴、痰瘀交阻等。其辨治要点是确定两者的轻重缓急，以明确治疗的主次先后。有的应抓病变重点，如肺肾阴虚重在治肾，肺脾气虚重在治脾。有的应抓病机主次，如气滞血瘀之胁痛，气滞突出用柴胡疏肝散，血瘀明显时用复元活血汤。如《伤寒论》治疗痞证之半夏、甘草、生姜三泻心汤，因属寒热错杂，故既用苦寒泄热的黄芩、黄连，又配辛温散寒的生(干)姜、半夏。

夹杂性

所谓夹杂性即指二种或二种以上的疾病并存，并由此产生二类或二类以上的复合性证。其辨治要点是把握标本主次、或标本兼顾，突出重点，或遵“间者并行，甚者独行”的原则论治。如病人同时有胃脘痛、失眠，证属肝胃不和、湿热中阻、心肾不交，治疗当根据病人的具体情况，或以疏肝和胃为主，或以清化湿热为主，或以交通心肾为主，或三者同时予以兼顾，治当把握标本，分清缓急。

非典型性

非典型性是指证应该出现的特异性症状在数量和程度上表现不足，即不符合常见的典型症、征。对于证的非典型性的辨识，应注意证的发生、发展、转归的全过程，把握初期性证、过渡性证、隐伏性证与轻型性证，避免辨证的局限以及用药的浮泛。

初期性证：指疾病初起始得阶段病证特有的症状尚未显现，缺少特异性。如风温、悬饮、肺痈初期均可有风热犯肺证的过程，若不从发展趋势深入分析，不结合辨病，统予疏风清热宣肺，必然针对性不强，难以阻止其发展。

过渡性证：又叫临界性证，是病情由一证向另一证转化发展过程中出现的似此似彼的证候。如中风虽无明显昏迷，仅见半身不遂，口角歪斜，但神识时清时昧者，为介于中经络和中脏腑间的证候，似可称之为“半经半腑证”。这种情况神志既可由昧转清而表现为中经络证，也可进一步发展至内闭神昏而见中脏证。如我曾治一顽固哮喘的患者，表现为典型的小青龙汤证，药入缓解，而背寒易汗气短，转为肺气虚寒证，经从本治疗稳定。逾年复发，服温化剂不效，再审其烦躁、唇起火疮，舌质较红，乃在小青龙汤基础上加石膏服之喘止，说明寒饮伏肺证既可转见虚寒，亦可寒郁化热。据此可知，必须及时抓住病机演变趋势，予以相应治疗。

隐伏性证：又叫“潜证”，其特点是临床症状极少甚至无症可辨。对此需注意从病史、舌、脉、体质、个性、喜好等细微处探索，并借助理化检查依据，参照疾病的基本病理进行辨证论治。如哮喘处于缓解期时，只有凭借病史及一般情况推测其发时证候，按照“平时治本”的原则立法选方。通过治疗隐伏证而达到防止或减轻发作之目的。

轻型性证：是由于症状严重程度不著，存在质的差异而缺乏典型表现。如有些肺痨患者肺阴虚证不重，仅有轻微咳嗽，或略觉乏力；又如高血压病之头痛、眩晕程度不著；再如冠心病之胸痛血瘀证不显，仅偶感胸闷等。临证对轻型证候亦不可忽视，因它虽然反映病情的轻浅，但也可能成为严重疾患的不典型表现，仍要高度警惕，仔细辨析。

另外，证是客观存在的，但在临床上我们面对病人凭主观印象所获得的具体证是否客观存在，则需要慎思。因为我们的辨证依据有时过分依赖主诉症状，少数可供的体征如脉象、舌象也可能接近正常或不具有特异性。

从患者的角度看，主诉是受主观感觉支配的，患者的耐受性、表达能力各有不同，还有各种社会、心理因素可以影响或扭曲主诉；对医生来说，认症问题——如舌是否红、是否紫？脉是否弦、是否滑？也有一个敏感性和标准化、客观化问题。故临床所获得的证，不可否认存在客观性强弱的问题。一个证候(尤其是主症)不仅出自主诉，还同时得到其他三诊(望、闻、切)的支持，甚至微观检查的证实，则提示客观性强。如主诉心悸而切诊脉律失常，听诊心音或心律有异，心电图、超声心动图等亦有阳性改变等，而由较多客观性强的症、征组成的证，自然客观性也随之增强；反之就较弱，可信度降低。对后者适宜小剂、轻剂试探，不必用重剂、峻剂。