证治经验

朱培庭教授临证经验丰富,尤长于慢性胆道感染、胆石病及外科炎性急腹症的中西结合治疗。治结石喜用养肝柔肝，疗感染善清热通下。

1 .养肝柔肝法治疗胆结石

(1)胆石患者多阴虚

朱培庭教授临证30余年,发现胆石病多发于中老年人,常表现为胁痛隐隐,头目眩晕,口干口苦,大便干结,舌尖红起刺,或有裂纹,舌苔光,脉细数,证属肝阴不足。朱教授曾总结了274例慢性胆道感染、胆石病的辨证规律,发现属肝阴不足者有152例,占55.74%,而且,50岁以上年龄组中,肝阴不足型所占比例达72.37%,究其因,大致有三,一是自然因素,《内经》曰:“年至四十阴气自半而起居衰”,“男子七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”;男子“64岁而精绝,女子47岁而经断,夫以阴气之成,止供给得30年之视听言动已先衰矣”。二是疾病发展使然。胆石病间歇期,邪浊留恋,易暗耗阴血,在急性发作期,邪从燥化,燥热伤阴,此所谓“久病必虚”、“阴精难成而易亏”之理。三是医者治疗使然。对于胆石病一般分为气郁、湿热、脓毒三型,施以大量疏肝理气、清热、燥湿、凉血、解毒之品,然而,辛燥苦寒之品最易伤津耗血,劫伤肝阴而留肝阴不足之患。另有手术一法,更易直接损害肝脏的正常形态结构而至肝阴不足。据朱培庭教授统计,胆道术后肝胆管残余结石患者中,肝阴不足型占77.72%,足以说明手术可损伤肝阴。

(2)养阴益气是基础

既然胆结石患者多表现为阴虚，治疗胆石病自然不能囿于“疏肝利胆”之陈规，朱培庭教授独辟蹊径，倡“养肝柔肝”之法，养阴益气则是养肝柔肝的基础。肝阴不足，宜采用“补其不足”的方法治之，朱培庭教授遣生地、枸杞子、首乌滋养肝阴。然而，朱培庭教授知常达变，深知“阴阳相济之妙用也，善补阴者必于阳中阴，则阴得阳升而泉源不竭”，每于方中加黄芪、太子参，前者补气升阳，以助阴生，后者气阴双补。对于肝阴不足型胆石病如此，对于肝胆气郁型胆石病，朱培庭教授亦注重养阴益气，是为“见肝之病，则知肝当传脾”之理，体现了叶天士倡导的“务必先安未受邪之地”的防治原则。

(3)肝为刚脏不可伐

朱培庭教授常谓,胆石病病在胆而根在肝,胆病当从肝论治。然而,肝为刚脏,体阴而用阳,肝气肝阳常有余,肝血肝阴常不足,从肝治胆切不可伐劫肝阴。一般认为,胆石病多属肝胆气郁,“疏肝解郁”法切中病机,柴胡、枳实、木香、陈皮、青皮为必用之品。朱培庭教授认为,即使是“肝胆气郁”型胆石病,疏肝解郁之品仍当慎用,此类药物辛燥居多,易耗气伤阴,用之失度,于病无益,反而加害。柴胡性能升发,易于耗气而劫肝阴,朱培庭教授基本不用,枳实味辛苦,能破气,木香辛温香燥,有伤阴之嫌,两者朱教授很少使用,陈皮、青皮，辛温苦燥,性烈耗气,朱教授虽每每同用,但剂量很小。当患者有肝气郁滞之征时,朱培庭教授多用玫瑰花、绿萼梅、香附等甘酸性平力缓之品,对于肝阴不足型者,朱培庭教授置“疏肝解郁”之常法于不顾,重用养阴益气之品,真可谓丝丝入扣,步步可法。

(4)先天后天宜兼顾

肝与肾,肝与脾,关系均十分密切,有“肝肾同源”、“肝病传脾”之说。肾为先天之本,肝肾阴阳息息相通,肾精不足,无以滋养肝阴,可致肝阴亏虚。脾为后天之本,气血生化之源,若脾虚气血生化无源,必至肝阴不足。因此,朱培庭教授在滋养肝阴时,不忘益肾健脾,益肾用熟地、山茱萸、山药,是取“六味地黄”之意,健脾用茯苓、白术、炙甘草,是为“四君”之法。朱培庭教授认为,脾胃于患者最为要紧,不管是什么灵丹妙药,如果倒胃口,大概不会有效果,因此,朱培庭教授用药绝无败胃伤脾之品。朱培庭教授常让患者少量进食后徐徐“品”药,如同品咖啡一般，实为经验之谈。

2.清热通下法治疗六腑之病

六腑以通为用，以降为顺，通则不痛，痛则不通，因此，朱培庭教授不仅对于外科炎性急腹症多用清热通下之法，即使是慢性炎症疾病，只要病在六腑，总以“通下”法为基本治则。

(1)锦红汤治疗急性阑尾炎

现代医学认为,急性阑尾炎不可通大便,否则会引起阑尾穿孔。朱培庭教授通过翻阅大量古典医籍,认真研读前贤遗留下的医案,对这一观点大胆提出了质疑,并同徐长生、顾伯华教授一道用以生大黄为主的锦红汤治疗急性阑尾炎。为密切观察病情变化、防止意外事故,朱培庭教授守候在病床边,掌握了大量第一手临床资料。功夫不负有心人,朱培庭教授等用锦红汤为主治疗急性阑尾炎207例,总有效率达95.5%,并因此获上海市科技进步奖。后来,朱培庭教授根据异病同治理论,用锦红汤治疗急性胆道感染、急性胰腺炎等其他外科急腹症,均取得了满意的疗效。

(2)畅淤导滞法防治胆石病

胆为六腑之一,“传化物而不藏,实而不能满”,“以通为顺”是其物理特点;“痛则不通,通则不痛”为其病理特点。现代研究表明,胆汁淤滞是胆石病形成的基本因素之一,胆汁淤滞日久,聚而成石。结石既是病理产物，又是致病因素,结石淤滞体内,可引起腹痛、黄疸、消化不良等一系列症状,而且,多数胆结石病人大便干结,因此,治疗胆结石时,“通下”一法是基本治则。朱培庭教授临床喜用大黄、厚朴、莱菔子、沉香曲等通腑降气之品,以保持每日大便一至二次为要。如此不仅能减轻或消除临床症状,而且可望减少急性发作,甚或排出结石。究其因,在于六腑以通为用,大河通则小河畅,腑气得通,诸症自消。现代药理研究表明,某些具有通下作用的中药能促进胆汁分泌,增加胆汁流量,降低奥狄氏括约肌张力,改善功能性胆汁淤滞。