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医案心得


顾植山治疗心脏病验案赏析

中国中医药报  2009年10月29日

顾植山,安徽中医学院教授,从事中医临床、教学、科研工作40余年。

2009年4月11日接诊患者陈某,女,69岁。心慌心悸多年,彩超提示:左心房稍大、三尖瓣返流、肺动脉高压、左心室舒张功能减低。西医诊断为:冠心病、缺血性心肌病、室颤。

患者形体中等,面色萎黄无泽,神疲乏力,四肢冷,头晕,时有黑朦,下肢浮肿,皮肤粗糙,皮下静脉显见。室颤发作时患者头晕不能平卧,大便干结,舌暗胖苔薄润,脉沉数,三五不调。

处方:熟附片15g(先煎1小时),云茯苓15g,茯苓皮15g,白术30g,赤芍30g,制川军10g(后下)。

2009年9月17日复诊,诉说药后较舒适,诸症均有缓解,下肢浮肿已不明显。然不服药仍心慌不适,口渴,小便量少,服用利尿剂后感觉舒适,腹胀,胃中有振水声,夜间腿抽筋,舌暗淡苔薄润,脉沉数,三五不调。腹部按之软。

处方:熟附片10g(先煎30分钟),紫油桂3g(后下),川桂枝10g,云茯苓15g,白术20g,建泽泻30g,猪苓10g,赤芍药20g。

按:患者面色萎黄无泽,神疲乏力,四肢冷,脉沉等提示患者阳虚症状明显,头晕、下肢浮肿、胃中有振水声、小便不利、使用利尿剂后方感舒适、舌胖等提示患者体内有水。真武汤为温阳利水剂,主治以精神萎靡、畏寒肢冷、脉沉细无力、浮肿为特征的病症。《伤寒论》第82条:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲僻地者,真武汤主之。”形象地描述了一个头晕、心悸者发病时的情形。本案患者的头晕、黑朦、心悸、不能平卧等即属于此。对于此阳虚体质的心脏疾病兼有便秘者,可在使用温阳药的同时配合使用大黄,此为温下法,断不可忽略患者体质状态而纯用下剂。

二诊时患者阳虚证象已不若原来严重,而出现口渴、小便不利的气化不利证,故减真武之量而合用了五苓散。值得注意的是患者腹胀,乃阳虚不能运化水谷所致,不可滥用理气药而陷入对症状用药的误区中去。

此案初看症状繁多,症情复杂,然只要抓住“阳虚水泛”这一主要矛盾,便能从容应对、游刃有余。(黄波)

 

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