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医案心得


经方治疗水肿二则

中国中医药报  2009年11月27日

□ 毛德西 河南省中医院

一、水肿(糖尿病肾病)

方选真武汤合五苓散增减

治验:张某,男,46岁。1995年9月就诊。患者于1992年体检时发现糖尿病,经口服降糖药,血糖控制在6.8~9.0mmol/L,其后未予注意,饮食不加控制,药物亦未按医嘱服用。于1995年6月出现双下肢浮肿,继之颜面浮肿,住省某医院,诊为糖尿病肾病,经治疗半月余,未见效果,遂转入简易病房,邀中医诊治,曾服导水茯苓汤、济生肾气汤、十枣汤等,有小效,但浮肿仍很严重,下肢按之没指,每日用速尿800mg,尿量不及1000ml,大便2~3日1次,量不多。

刻诊:患者面目浮肿,不能平卧,坐于床边,两足下垂;面色无华,精神萎靡,语音低微;脉象沉细,似有似无;舌质淡黯,苔白滑。扪之手足凉而不温,呈现一派气虚湿寒之象。尿常规:PRO(++),GLU(++)。综合辨证,显系脾肾虚寒,阳气式微。

治以温肾壮阳,健脾利水。

选真武汤(《伤寒论》)合五苓散《伤寒论》)增减治之:炮附子15g(先煎1小时),生白术30g,茯苓30g,生白芍15g,泽泻15g,猪苓15g,桂枝10g,淡干姜10g,生甘草6g,水煎服。服6剂,尿量增之1500ml左右。

二诊:上方附子增至30g,加牛膝15g,并停用速尿。

三诊:上方服用6剂,尿量增至2000ml左右,大便每日1次,面目及下肢浮肿有明显消退,精神状态亦有好转。上方继服15剂,浮肿消退。尿常规:PRO(±),GLU(-)。患者要求回故里调养,继服上方,两日1剂,并加服金匮肾气丸(水丸),每次5粒,1日3次。

四诊:一月后,患者前来复查,面色亦有红润,四肢转温,脉象亦有起色,尿常规:未见异常。改用金水宝胶囊,每次2粒,1日3次;与金匮肾气丸同服。半年后随访,未再出现异常,生活可以自理。

按语:糖尿病肾病,是糖尿病最常见的并发症,归属于中医“肾消”、“虚劳”、“水肿”等范畴。此例阳虚证候明显,附子当为温阳扶衰的主要药物,以前所服方药虽用附子,但量少且更换方药频繁,使附子未能发挥正常作用。真武汤为温肾壮阳的首选方剂,所用附子量大,毒性亦大,为使发挥正常作用,要注意三个问题,一是必须是炮制过的制附子;二是要先煎一个小时,再纳它药;三是要与干姜甘草配伍,即含四逆汤方义。这样就可以增强附子的功效,而其毒性会明显减低。

二、水肿(喉癌术后)

方选当归芍药散与五苓散、五皮饮加减

治验:李某,男,61岁,于2008年4月就诊。病人患喉癌术1年余,其癌灶已转移左耳后,因下肢浮肿月余来诊。

刻诊:患者由家属搀扶,举步蹒跚,面色萎黄,精神委顿,不能说话,病情由儿女代述:双下肢浮肿,按之没指,足面肿甚,曾用安体舒通、双氢克尿塞等药物治疗,浮肿未见消退,特求中医会诊。舌质紫黯,舌苔白腻;脉象沉细无力。脉证合参,并考虑病情之进展,显系血瘀阻滞,水湿蕴结所致。

用活血利水与渗湿利尿的方法合而治之。

方选当归芍药散(《金匮要略》)与五苓散(《伤寒论》)、五皮饮(《和剂局方》)加减。

方药:当归10g,赤芍30g,川芎6g,生白术15g,茯苓皮30g,泽泻15g,冬瓜皮30g,陈皮10g,猪苓15g,桂枝6g,益母草30g,泽兰15g,大腹皮15g,地骨皮15g,生姜皮10g,半枝莲15g,生甘草6g。水煎服。

复诊:服药7剂,双下肢浮肿消退,足面浮肿亦明显减轻,患者感到肢体轻松,行走亦较便利。后改用活血化瘀、消肿解毒方药,以治疗其癌块病灶。

按语:此例浮肿与一般浮肿不同。一般浮肿多为脾肾两虚,水湿内聚所致。而此例浮肿以“毒”为盛,此“毒”乃指血瘀、湿阻、水聚等多种因素,特别是血分瘀滞导致水湿不行是主要毒素。所以,在治疗上要重视活血利水,只有血路通了,络脉通了,过多的水湿才能排除体外。活血利水的代表方剂是当归芍药散,活血利水的代表药物是益母草、泽兰,而兼有解毒作用的是半枝莲 。当然还有其他药物,如半边莲、七叶一枝花、马鞭草等,但其效果和安全性都不如前者。如果没有入血分的药物,而只是行气利水的药物,犹如隔靴搔痒,不济于事。

 

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