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医案心得


旋覆花汤方证考

中国中医药报  2009年12月4日

□ 冯世纶 卫生部中日友好医院

夜宿青龙峡,有人来求诊,一位52岁男性司机,昨半夜即感胸紧胀痛、恶寒,至晚益重难忍,时以两手捶击胸肋,谓捶后较舒,伴恶寒头痛,咳嗽无痰,口中和而思热饮,苔白,脉弦细。嘱其自采鲜旋覆花一把、葱白4根,生姜三片,煎汤一碗,热饮并盖棉被,身见微汗即可。翌日告谢痊愈。此案深深启发了笔者探讨旋覆花汤方证的兴趣。

旋覆花汤方,原见于《金匮要略·五脏风寒积聚病》和《金匮要略·妇人杂病》,因其有错简,使后世难辨其方证,如《金匮要略·妇人杂病》第11条:“寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相博,此名为革,妇人则半产漏下,旋覆花汤主之”。相同的条文又见于《金匮要略·血痹虚劳病》篇和《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇,很明显存在错简和方与证不相应,对此后世注家认识颇为一致,确认其错简,但却未明旋覆花汤的适应证,因旋覆花汤方证只剩下一条,即《金匮要略·五脏风寒积聚病》第7条:“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之”,本条在《金匮要略》各版本皆不载方,而《金鉴》虽载其方,却谓“旋覆花汤主之,与肝着不合,当是衍文”,即认为亦属错简,这样对旋覆花汤方药和其适应证的认识就变得扑朔迷离。

影响认识旋覆花汤方证的还有另一重要原因,即对葱白认识有误,此亦缘于错简,即《伤寒论》第315条:“少阴病,下利,脉微者,与白通汤;利不止、厥逆无脉、干呕、烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死,微续者生。”对本条的错简,千余年来无人破解,故后世注家一直认为葱白能用于阳欲绝而起“通阳”作用,而不是发汗。经方大师胡希恕在20世纪70年代认识到“白通加猪胆汁汤是通脉四逆汤之误”(见《伤寒论杂病论传真》),明确指出葱白主要作用是发汗。

旋覆花汤的药物组成为:旋覆花三两,葱十四茎,新绛少许。其组成决定了其相应的适应证,因仲景书中多处错简及对葱白的误解而导致了对本方证认识不清,因此,这里首先要明确葱白的作用。《神农本草经》记载葱白:“味辛,温。主明目,补中不足。其茎可作汤,主伤寒,寒热,出汗,中风,面目肿。”说明葱白主要作用是发汗解表,治伤寒寒热,并有温中作用,与生姜非常相近。再看旋覆花汤的组成,方中葱白用十四茎,比旋覆花三两明显大得多,应是该方的君药。新绛是何物虽至今未明,但已注明少许,可知既使是活血药,亦不可能使本方成为活血破血之方。用葱白主在发汗,谓其有通阳作用,亦是指通津液以发汗解表,而不是通经活血。经方大师胡希恕先生在考证白通加猪胆汁汤为通脉四逆汤之误时,明确指出:“葱白主在发汗,合用附子是解少阴之表,通阳是通津液发汗,脉微欲绝之证决不能再用葱白发汗”,其研究不但明确了其错简,更重要的是强调了葱白的发汗作用。

再看旋覆花的作用,《本经》谓旋覆花:“味咸,温。主结气,胁下满,惊悸,除水,去脏间寒热,补中,下气”,即为降气化痰、补中下气化饮药。因此,葱白与旋覆花合用则是在解表的同时利饮,其证为外邪里饮证。因此,旋覆花汤的适应证为外邪里饮证,这样再看“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热”;再看笔者在青龙峡的治验,是更为典型的疲劳受寒后,所出现有明显的表证,同时又有明显的里饮证,即外邪里饮证,亦即为太阳太阴合病证,用葱白温中发汗解表,用旋覆花温里化饮,两者组成为旋覆花汤方,其功能为解表的同时化饮,即主治为外邪里饮证。

通过以上考证,我们明确了,旋覆花汤的主治作用是发汗解表同时利饮,所治“肝着”是外邪里饮的太阳太阴合病,而不是肝血瘀结之证。有关旋覆花汤的条文在《金匮要略》有多处错简,有关葱白的方证条文亦存在错简,这给理解旋覆花汤方证带来很大麻烦,《金匮要略·五脏风寒积聚病》第7条:“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之。”《金鉴》谓“旋覆花汤主之,与肝着不合,当是衍文”,我们考证认为条文无误。

 

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