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医案心得


《内经》脉痿句读探析

中国中医药报  2010年3月8日

□ 侯仙明 河北医科大学中医学院

“枢折挈胫纵而不任地也”首见于《素问·痿论》,为心病致痿的症状表现。历代医家对此句含义虽认识基本一致,但在相关医籍中对此句的文字表述略有差异。究竟此句该如何明句读?笔者有一些个人认识,现简述如下,望同道斧正。

“枢折挈胫纵而不任地也”

明代顾从德翻刻宋本句读缩影版《重广补注黄帝内经素问》对此句未作句读。王冰认为:“膝腕枢纽如折去而不相提挈,胫筋纵缓而不能任用于地也。”张景岳在《类经》中亦认为:“脉痿者,凡四肢关节之处,如枢纽之折而不能提挈,足胫纵缓而不能任地也。”两书对本句之意的认识基本一致。《张景岳医学全书·类经》采用了以下断法“枢折挈,胫纵而不任地”。这与日本松井家藏本的断法一致。此种断法也被当今诸多著述所采纳,如《黄帝内经素问校注语译》、《黄帝内经素问校释》、《黄帝内经素问译注》、《内经讲义》等等。

然则,细究此种断法亦有不通之处。因为“挈”有提举之义。据王冰、张景岳二位医家对此句的认识,四肢关节如折而不能提举,但“挈”前并无否定性词语,所以释文与原文意反,令人难以理解。故郭霭春教授认为:“王注:‘膝腕枢纽如折去而不相提挈。’是王注本明作‘不挈’。若原文止言‘挈’,何注云‘不相提挈’?则其脱‘不’字之误显然。”此种认识被诸多注家采用,成为当今的主流观点。

那么,这种认识是否正确呢?且把此句放回原文中理解其含义。“枢折挈胫纵而不任地也”在《素问·痿论》中全句原文为:“心气热,则下脉厥而上,上则下脉虚,虚则生脉痿,枢折挈胫纵而不任地也。”张志聪对这段文字进行了精辟的阐释:“心为火脏,心气热则气惟上炎,心主脉,故脉气亦厥而上矣。上则身半以下之脉虚,而成脉痿也。夫经脉者,所以行气血而营阴阳,濡筋骨以利关节,故经脉虚则枢折于下矣。枢折即骨繇而不安于地,骨繇者,节缓而不收,故筋骨繇挈不收,足胫缓纵而不能任地也。”该段文字指出了脉痿与心相关,其病理机制为心气热,则下脉之血随热上逆,而致下脉不足以养下肢,所以才有下肢关节如折,从而出现不能支撑履地的情况。

据原文之意,“枢”当指下肢并不是如王、张二氏所说的四肢关节。由此可知,二氏对此句的释文并未进行直译,而是对原文文意进行了扩展与发挥,故不能以此作为判断原文脱“不”的依据。

另外,上述分析是以“挈”音qiè为前提的。而“挈”亦音qì。清·段玉裁《说文解字注·手部》:“挈,古假借为契”。故挈、契古通用。《尔雅·释诂》:“契,绝也。”有“绝,断绝”之意。如《晏子春秋·谏下二四》:“皆反其桃,挈领而死。”《诗》传:“领,颈也。”洪颐煊《读书丛録》:“挈通作契。……‘挈领而死’,谓断颈而死也。”因此将“挈”读为qì,意“断绝”,则可句读为“枢折挈,胫纵而不任地也”。“折挈”能很好地反映枢失其用的状态,且语通理顺。此则无提举之意,更无“不挈”之说。因此郭氏以释文为依据而认为原文脱“不”之说不能成立。

若要以“挈”音qiè去断句,则应改变“枢折挈,胫纵而不任地也”的断法,改为“枢折,挈胫,纵而不任地也”。其含义是因下肢失养致下肢关节如同折了一般,抬腿行走,其却缓纵无力不能支撑身体发挥履地之功。故本句实为“枢折,挈胫,(胫)纵而不任地也”。

“枢折挈胫疭而不任地”

1965年人民卫生出版社《黄帝内经太素·五脏痿》作:“心气热,则下脉厥而上,上则下脉虚,虚则生脉痿,枢折挈胫疭而不任地。”《说文解字》段注“疭之言纵也。”说明“疭”同“纵”,故此处的句读和理解同上。

“枢折瘈胫肿而不任地”

1956年人民卫生出版社《针灸甲乙经卷十·热在五藏发痿第四》句读缩影版原文为“故心气热则下脉厥而上,上则下脉虚,虚则生脉痿,枢折瘈胫,肿而不任地(《素问》瘈作挈,肿作疭)”。其将“枢折挈胫纵而不任地也”变为“枢折瘈胫肿而不任地”。瘈,音chì,为瘛之异体字。王冰在《素问·玉机真脏论》注有:“筋脉受热而自跳掣,故名曰瘛。”故本句可理解为:因心气热下肢失养致下肢关节如同折了一般,无力支撑身体发挥履地之功,同时伴有跳掣、肿胀的表现。因此,本书所断“枢折瘈胫,肿而不任地”是合理的。至于导致肿胀之原因,《素问·阴阳应象大论》明确指出“热盛则肿”。

“枢析挈胫纵不任地”

明·萧京《轩岐救正论·论诸痿》提及:“心痿脉上逆而下虚,枢析挈胫,纵不任地,为脉痿”。其将“折”改为“析”,本文不校其是非,只就字面文意进行探讨。析,《广韵·锡韵》“析,分也”,有分开之意。如《荀子·王霸》:“上诈其下,下诈其上,则是上下析也。”故析与折意近,虽文异而义同。断句亦可同上。

总之,此句历代记述虽有出入,但均不离《内经》本旨,故可以“枢折挈胫纵而不任地也”概之。至于如何句读,应视“挈”之读音而定。另外,值得注意的是,《针灸甲乙经》的表述扩展了脉痿的症状表现,有利于临床的诊断与治疗,临床工作者和文献研究者均应重视。

 

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