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医案心得


寒温统一应病证结合,分层诊治

中国中医药报  2011年7月13日

□ 曹东义 河北省中医药研究院

“寒温统一”的呼声,可以说已经有很长的时间了,但是统一的方案不够理想。有的主张以六经辨证为基础,因为“仲景伤寒为百病立法”;也有的主张以卫气营血辨证为基础,因为“温病继承和发展了伤寒学术”;也有的为了调和气氛,主张用八纲辨证进行统一,因为“八纲辨证是一切辨证的纲领”。几十年来争论不断,很难达成共识,因此成效不大。

“寒温”应统一于热病

邓铁涛先生于1989年,在《新中医》第3期,发表了《伤寒与温病》一文,他说:“温病学说是仲景学说的发展,大大补充了仲景的《伤寒论》,两者合起来才成为比较完整的外感热病学说,分开则均有所偏,各有所不足。为了证明这一论点,有必要看看前人对伤寒的定义以及《伤寒论》是如何从《素问·热论》中发展来的。”在后来的表述里,他概括为“把伤寒与温病逐渐融合为热病”的战略构想,也就是走出伤寒与温病“以谁为主”进行统一的争论,走向一个更高的层面。“热病”是《内经》对于传染病的概括,从理论原创的角度看具有权威性,而且,发热既是患者的主观感觉,也是医生的客观证据,很容易与病人说清楚,也方便与世界科技界进行交流。因此,热病是寒温统一的一个比较理想的名称。

疾病分层诊治是中医特色

一般说来,现代医学要求每个疾病名称的确立,都对应着一个具体的病变,不应该是一个不断变化的“相对名称”。但是,中医历史上就是把病分层次诊断的。因为中医外感病的疾病名称,对应的是一个阶段,而不是一个具体的证候。病是阶段,证是点。阶段之中还可以有次一级的小阶段,因此,病名之下还可以再划分次一级的病。

难经》五十八难,明确指出了“伤寒有五”,将热病、中风、温病、狭义伤寒、湿温一起,归属于广义伤寒之内。这就使广义伤寒作为一个高层次的病名,可以统领五个下一级病名。这样做的优点,既体现出《难经》“审因论治”的思想,也反映了《难经》作者,在当时的历史条件下,试图区分外感热病的多样性。也即在探讨外感热病共有的证候和规律的同时,尽可能反映不同外感热病的特点。这一学说,在中医界一直影响了两千年,此后外感热病学说日渐丰富,寒温论争此起彼伏。论争之中,使中医外感热病的辨证体系、治疗法则、处方用药逐渐丰富起来。

张仲景伤寒论》也是分层诊治的,他在伤寒病的名称之下,还分太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病。体现出的特点也是“病是阶段,证是点”。每个六经病下,再分证处方,进行治疗。

叶天士卫气营血辨证,划分的是阶段,而不是点。温病是一个总名称,此下再分卫分病、气分病、营分病、血分病。即使是卫分病,也要根据病因病机,再立法处方,分别使用银翘散、桑菊饮、荆防败毒散、香薷饮、清燥救肺汤、藿香正气散等进行治疗,以便与病证紧密契合,取得理想的效果。卫分病治疗的总法则是解表散邪,叶天士称之为“在卫汗之可也”,汗法是一个法则,可以细化为不同的病证类型。气分病所包括的证候类型也很多,白虎汤证、承气汤证、黄连解毒汤证、泻心汤证等,也就是说温病气分阶段所能容纳的证候类型、方药非常多。营分、血分也不是各有一个证,可以根据具体病情,使用不同类型的方药。

吴鞠通的三焦辨证,也是划分三个阶段,而不是划分三个点。可见上焦病、中焦病、下焦病,都可以进一步划分出很多证候类型,再进一步进行治疗。

由此可见,伤寒与温病学派,都是“病之下再进一步分病”,然后再分证,按证立法,据法选方,按方遣药。

证是最基层的诊治单位

伤寒论》、《温病学》所收载的方药虽然很多,都是治证的,而不是治病的。

不用说伤寒与温病的区别,即使是太阳病,也要进一步划分是表虚有汗证,还是表实无汗证,或者有无误治,有无体虚外感,有无兼夹证,才能确定治法,再选合适的方药。

卫气营血、三焦,都是进一步划分证型的阶段,而不是具体的证候类型(点),它们所包含的“提纲证”,只是不同阶段证候的“公共基础”,或者是划分一个阶段的“共有特征”。因此,过去说温病有卫分证、气分证,这样说并不准确,因为卫分是一个邪气在表的阶段,病因病机比较复杂,卫分病之下还要分不同的证型,才能使治疗具有更好的针对性,不是所有的卫分阶段都用一个方,或者不论卫气营血从始至终只用一个方,这就背离了“辨证论治”的中医特色。因此,只说邪在气分,或者温病气分证,并不能直接治疗,而必须细化到证,才能确定治法,然后再选择方药。

因此,证是中医治病的出发点,或者说中医通过治证来治病,并不直接治疗病。

有人说“审因论治”也是中医特色,似乎这与“辨证论治”可以平行,是不一样的方法,另一套“技术路线”。但是,“病因”从何诊查出来?中医说的病因,不是按季节、主气决定的,更不是按照某个物理温度、化学检查结果确定的,而是“审证求因”求出来的,所以证候不但是决定治疗的基础,而且也决定病因解释的根据。在证的基础上,可以决定治疗方药,也可以求出病因解释。由此可见,证是中医最基层、最底层的诊治单位。

每个方剂对应的都是具体的证,即使只有一味药也是这样。当然,证在变化,方剂也就需要不断调整。“随证治之”,或者“随症加减”,是临床使用成方的一个原则。

 

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