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医案心得


厚薄:银屑病皮损疗效判定依据

中国中医药报  2011年8月4日

□ 张英栋 山西省晋中市第三人民医院

笔者判断银屑病治疗的有效标准有以下三点:一是以精神好为根本;二是以汗出匀为核心;三是以皮损薄为指征。前两点符合“以人为本”的长效观点,旨在人体整体和局部健康的恢复,当无异议。对于第三点——唯一针对皮损的疗效标准中,以厚薄为指征却很容易引起争议,特别是在变薄的同时皮损变大、变多,就更容易引起争议。

李林在《牛皮癣中医疗法》(以下简称《牛》书)一书中分四个方面观察银屑病皮损的疗效:鳞屑、基底、颜色、范围。笔者认同书中对第二项所做的判断,“银屑病皮损的基底浸润,较厚,系表皮细胞中的生发层增殖加速,棘层增生肥厚所致……生发层增殖减缓,棘层增生渐消,因此基底也逐渐由厚变薄,为有效”。并将基底厚薄作为疗效观察的核心项目。而对于其他三项与此项的关系,以及对于其他项的解读笔者并不认同。《牛》书中认为观察银屑病皮损疗效的四个方面之间,关系是并列的,没有主次之分。“显效:在以上4项中,有3项明显好转,或4项均有不同程度的改善,或2项消失另2项有改善。有效:有2项得到改善,或一项消失1~2项有改善……”笔者认为处于核心地位的基底厚薄这项不仅可以涵盖其他项的内容,而且可以随时纠正从其他角度观察、分析得出的不正确结论。

银屑病皮损上是不会出汗的。这个大量患者观察得出的结论,会很容易让人想到冰。从形态上银屑病皮损与冰极为相似,而从机理上分析二者也很相似。在临证实践中,笔者以银屑病皮损气血郁闭不通的特性,而直接将其视为“冰”。这给判断银屑病治疗的难易程度、愈后,及解读疗效都带来了极大的便利。能认同银屑病皮损是冰的理念,银屑病皮损疗效标准就会变得清晰:冰越薄、越散越容易融化。薄涉及到了前面讲的皮损基底的问题;而散涉及到了皮损范围的问题。

《牛》书中对于皮损范围提到了两点:一是针对小点状、小片状皮损的,“不断出现表明病情在发展,停止出现表明病情得到控制”;一是针对大片皮损的,“大片斑块可从其局部面积变化,判定有效无效。有的先从边缘缩小,出现消退晕……有的从中间消退逐渐向边缘扩大,也有的从中间分化成若干小块皮损,都表明皮损范围缩小,是好转的趋势”。如果没有前文“银屑病皮损是冰”的判断,便不容易发现《牛》书中错误。

小的皮损“不断出现表明病情在发展”吗?如果不断有新的皮损出现,但是皮损很小、很薄,这是好、还是坏呢?如果以“冰”来解读,这个问题的回答便变得容易很多。大的冰块在被融化的时候,可以变散,化为很多小的冰渣或冰点,在大的冰块、冰球融化时周围出现新的、小的碎冰,说明从整体上看冰在变得容易被融化。相对于大的、厚的银屑病皮损来讲,出现小的、薄的皮损,就是变散,这不是在说明银屑病正在不断向愈吗?

大片皮损“从其局部面积变化,判定有效无效”也有可商榷之处。临证有很多皮损就像小的冰山,在其融化过程中,高度不断变低,而基底的范围不断变大。从“局部面积变化”来看,是在变大、在加重;而从皮损的厚薄来讲,是在减轻。孰是孰非呢?这就涉及到数项疗效标准不能并列,必须以某一项为核心的问题。以“银屑病皮损是‘冰’”来考察,孰是孰非当不难判断。对于《牛》书中疗效判断中的颜色和鳞屑问题,笔者认为“知其要者一言以终”,有的属于皮损基底厚薄的附带问题,有的属于局部判断容易失误,需要以皮损基底厚薄为核心来作裁决的问题。

疗效标准是治疗活动的指挥棒,犹如暗夜航行中的灯塔、迷路时的导航仪。如果疗效标准出现了偏颇,治疗活动的方向性错误便难以避免。这便是笔者撰写此文的目的所在。对于银屑病之类的顽症、大症、系统病来讲,疗效标准之类方向性的大问题更是不容混淆的,不可不辨。

综上所述,银屑病皮损疗效判定当以厚薄为主要依据。治疗后皮损变得越薄越好,越散越佳。

 

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