|
《骨科学》 > 第十二章 骨与关节结核
第二节 各论
脊椎结核脊椎结核约占骨关节结核总数的一半，其中以儿童和青少年发生为最多。所有脊椎均可受累，但以腰椎为多见，胸椎次之，颈椎较少，骶椎中骶1较多，负重损伤为一诱因。 一、病理 脊椎结核病变多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。 （一）中心型或幼年型 小儿椎体周围软骨成份多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷早期椎间隙尚在。 （二）边缘型 又称骨骺型或成人型，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骨骺，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，上下椎体相连。 （三）前侧型或骨膜下型 也在成人发生，位于椎前韧带下，常扩散累及上下邻近脊椎。 （四）附件结核 如横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见。 椎体病变因循环障碍及结核感染，有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。由于椎体塌陷，死骨、肉芽组织和脓肿形成，可使脊髓受压发生截瘫，发生在颈椎及胸椎较多。骨质破坏，寒性脓肿在脊椎前纵韧带下形成，可穿过韧带至脊椎前筋膜间隙，因重力关系可扩散至远离病变的部位。颈椎结核脓肿可出现在颈椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困难；在颈部两侧可出现在胸锁乳肌后缘的皮下。胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿，也可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展；向椎管发展可引起截瘫。腰椎结核脓肿常至盆腔，形成腰肌脓肿，沿髂腰肌向下蔓延到腹股沟或股内侧，从股骨后达大粗隆，沿阔筋膜张肌和髂胫束至股外侧下部；或向后蔓延到腰三角区。这些脓肿，因为没有急性炎症的表现，称为寒性脓肿。脊椎结核在好转过程中，病变的破坏性产物，如脓肿、死骨等可逐渐被吸收，同时有纤维组织充填修复，最后形成纤维愈合和骨性愈合，病程很长。但通过积极治疗，可使病程大为缩短。 二、临床表现及诊断 除具有一般症状外，尚有以下特点： （一）早期有贫血，体重减轻，容易疲乏，背（腰）部疼痛及放散痛，疼痛主要在脊椎病变部位，发病初期不重，随病变发展而加剧，休息后可减轻或暂时消失；不同部位的病变还可引起各种转移痛。承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧。 （二）肌肉痉挛及运动障碍 肌肉痉挛，脊柱活动受限是机体的一种保护性作用。儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住头部（图3-209）腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝（拾物试验阳性）（图3-210），防腰背活动疼痛。
（三）晚期常有背部畸形（图3-211）和寒性脓肿（图3-212）脓肿穿破后发生合并感染和窦道。
（四）截瘫 未经适当治疗的病人，晚期有脊髓受压，出现部分或完全截瘫，为危害病人的严重合并症。 （五）X线检查可显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。 检查时应注意有无其它病灶，如肺结核、生殖泌尿系结核等。 三、治疗 脊椎结核是全身结核的一部分。为了尽早治愈全身和局部结核，必须充分发挥医护人员和病人的主观能动作用，积极增强病人机体的抵抗力，使矛盾向有利于机体方面转化。应用支持疗法、药物疗法，必要时手术清除病灶、融合脊椎，早日恢复病人的健康。 （一）非手术疗法 1.卧床使病变脊椎不承重，是防止病变发展、严重畸形和截瘫的必要措施，卧前后石膏床或硬床均可。在病灶活动期必需坚持卧床，否则，病变的椎体在承重（坐、立或行走）情况下，将加速破坏、塌陷，形成严重畸形，甚至发生脊髓受压造成截瘫。在发育较快的儿童，尤其造成严重驼背畸形，并可发生截瘫（在儿童成长后，因脊柱发育受影响和脊髓受压而发生截瘫）。在儿童尤需坚持卧床，常需数年时间。卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动。 2.加强营养，增强机体抗病能力。 3.抗痨药物的应用 链霉素、异烟肼和对氨柳酸钠综合应用，效果较好，可减少细菌对药物的耐药性。对活动期病人和手术前后，应给予链霉素（0.5克肌注，2/日，共约30～40克）及异烟肼（100毫克3/日），其它时间，根据情况，可间隙使用链霉素、异烟肼及对氨柳酸钠（3～4克，3/日），约3～6个月。 4.病变愈后逐步增加活动，要防止脊柱过多承重，以免病情反复。病变愈合的标志是腰背局部疼痛和压痛消失，全身健康良好，体温、脉搏和血沉等正常，X线显示骨愈合良好。 （二）手术疗法 在适当情况下应采用手术疗法，以达到治愈病灶，缩短疗程和恢复机体功能的目的。根据病情选用脊柱融合、病灶清除、脓肿切除或刮除、窦道切除等手术。一般有明显椎体破坏和寒性脓肿或大块死骨，多采用病灶清除（图3-213）和脊椎融合术（图3-214）；如病灶局限，骨质破坏少，亦可只采用脊椎融合术。对小儿患者手术要慎重，一般以非手术疗法为主，但必须坚持卧床，防止承重走路，必要时采用脊椎融合术及病灶清除术。
1.手术切口 2.切除肋骨及横突，显露及清除病灶 图3-213 胸椎结核，肋骨横突切除及病灶清除术
（1）纵行劈开棘突，用小圆凿从椎板外层掀起小骨片，使椎板植骨处呈鱼鳞状 （2）在劈开的棘突间嵌入长条骨块，椎板上植多量碎松质骨 图3-214 脊椎后路植骨融合术 （三）合并症的治疗 1.寒性脓肿的治疗 如脓肿过大，宜先用穿刺法吸出脓汁，注入链霉素，以免脓肿破溃和发生继发性感染以及窦道形成。在适当时机应尽早进行病灶清除术和脓肿切除或刮除。 2.截瘫的治疗 脊椎结椎合并截瘫的约有10%，应贯彻预防为主的方针，主要措施为脊椎结核活动期坚持不负重，坚持卧床和抗痨药物治疗等。如已发生截瘫，应早期积极治疗，大多可以取得良好的恢复。如失去时机，后果是严重的。如已有部分瘫痪，一般多先行非手术治疗，按截瘫护理，绝对卧床，进行抗结核药物治疗，改善全身情况，争取最好的恢复；如1～2月后不见恢复，应尽早手术解除张力，如截瘫发展很快，甚至完全截瘫，应尽快手术，不宜等待。在颈椎结核合并截瘫，或有寒性脓肿，应早行手术，可在颈部前侧作切口，在胸锁乳突肌前侧与颈总动脉颈内静脉之间（或在颈动脉鞘之前）进入，显露和清除病灶，必要时一次处理两侧。在胸椎手术多采用肋骨横突切除病灶清除术，或行椎前外侧前灶清除减压术（图3-215），待截瘫恢复，一般情况好转后，再作脊椎融合术，使脊椎稳定。
图3-215胸椎结核合并截瘫，前外侧病灶清除及减压术。 插图示切除肋骨、横突、椎弓及部分椎板
骶髂关节结核骶髂关节结核不多见，在儿童很少发生，多发于15岁以上青壮年，女性较多。 一、病理 开始多为骨型结核，发生于骶骨或髂骨，然后扩散至关节。大多数有脓肿形成，多数发生在关节后部，有时发生在腹股沟，臀部或会阴部，在盆腔内少见，如骶骨破坏严重，也可在盆腔髂腰肌部位。常因脓肿张力大自行穿破形成窦道。 二、临床表现与诊断 发病一般较脊椎结核缓慢，往往先发现脓肿，疼痛及压痛，又往往因脓肿破溃减压，疼痛减轻而延误诊断。有下背及患侧骶髂部疼痛。也可有“坐骨神经痛”即转移痛至患侧臀部及股外侧。但与腰椎间盘突出症状不同，不放散至小腿及足部，感觉无改变，活动时疼痛加重，如翻身、坐久、上下楼、弯腰、下蹲等，站立时一般身体向健侧倾斜；走路时不敢跨大步。仰卧位常感骶髂部疼痛。 检查时在站立位脊柱前弯、后伸及侧弯均受限，并有局部疼痛，但坐位时活动较好。卧位直腿抬高试验，患侧受限并有局部疼痛。压挤或分离髂骨时患部疼痛，骶髂关节患部有压痛，可有寒性脓肿或窦道。肛指检查有时可摸到局部脓肿及压痛。 X线照片检查对早期诊断很重要，需照骶髂关节正位及斜位（关节的矢状面），可见骨质破坏、死骨及空洞形成等。 鉴别诊断：注意与骶髂劳损，椎间盘突出症，腰椎结核和髋关节炎症等鉴别。 三、治疗 由于无需考虑骶髂关节的活动度，为了缩短疗程，常采用病灶清除术及关节融合术，在病的早期无死骨或脓肿形成，可只做关节融合术（从关节后部），术前宜预制前后石膏床。 如病灶局限于骶骨或盆腔内脓肿，应采用前显露法（图3-216），将腹膜连同输尿管牵向对侧，可见髂总动、静脉及脓肿。脓肿位于血管外侧及髂肌内侧，切开脓肿壁，清除脓汁、肉芽组织、乾酪样物质及死骨等，可见脓肿与骶髂关节相通的病变处，适当扩大显露，进一步清除病灶，刮除脓肿壁肉芽组织，冲洗后，伤口内放入青、链霉素，缝合伤口。注意勿损伤腰丛神经。
（1）切口 （2）显露脓肿及病灶 图3-216 骶髂关节结核病灶清除术，前显露法 如病灶局限于髂骨，脓肿在后部，应采用后显露法（图3-217）显露髂嵴后部、髂后上棘，沿髂骨外板后缘向外下分离臀大肌，至坐骨大切迹稍上，对正骶髂关节病变部位，凿下大小适当长方形的髂骨一块，以显露骶髂关节及病灶，彻底清除脓汁、肉芽组织、乾酪物质及死骨等，冲洗伤口置入青、链霉素。如无窦道，应利用取下骨块或髂骨后部取骨植入一次融合骶髂关节。
（1）切口 （2）凿开一带蒂骨瓣向内侧翻开，显露骶髂关节 图3-217 骶髂关节结核病灶清除术，后显露法 如前后均有脓肿，可分次手术，先处理前部，约1～2月后处理后部，并作关节融合。
髋关节结核髋关节结核约占骨关节结核的20～30%，多发生于儿童。 一、病理 初起病灶以骨型为多见，滑膜型较少。骨型病灶多起于髋臼或股骨头，逐渐扩大，穿入关节，形成全关节结核。滑膜型病灶，也可扩散破坏关节软骨、股骨头、颈和髋臼，成为全关节结核（图3-218）。病灶常有干酪样物和寒性脓肿形成，并可向腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染。由于股骨头、髋臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛，可使关节发生病理性脱位。病变静止后，有纤维组织增生，使关节形成纤维性强直或骨性强直，常呈内收和屈曲畸形。病变自愈的病程很长，且不可避免地发生广泛破坏和畸形，必须积极地提供转化矛盾的条件，排除不利因素，转化病理过程，使病人早日恢复健康和肢体功能。
图3-218 髋关节结核，股骨头及髋臼破坏 二、临床表现及诊断 （一）疼痛 早期症状为髋部和膝部疼痛（沿闭孔神经向膝部放散），儿童患者主诉常为膝部疼痛，要防止误诊为膝关节病变。检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛，疼痛随病变的发展而加重，活动时加重。 （二）肌痉挛 由于疼痛引起的肌肉痉挛，有防止肢体活动的保护作用。儿童常有夜啼，长期痉挛和废用的结果使肌肉萎缩，股四头肌萎缩尤为明显。 （三）畸形 由于肌痉挛的结果，髋关节有屈曲、内收挛缩畸形，托马氏征（Thomas）阳性（图3-219，图3-220），并可引起髋关节半脱位或全脱位，肢体相对地变短。在儿童如有骨骺破坏影响生长长度，肢体短缩更明显。由于疼痛，骨质破坏，畸形和肢体变短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。
1.伸腿时明显 2.屈健腿使腰贴平时明显（托马氏征阳性） 图3-219 髋关节屈曲挛缩
1.任骨盆倾斜时不明显 2.将其放正稳定时明显 图3-220 髋关节骨内收挛缩 （四）压痛 髋关节前部和外侧有明显压痛。虽感膝关节疼痛，但膝关节检查无异常。 （五）窦道形成 晚期常有窦道形成，大多在大粗隆或股内侧，关节有合并感染。 （六）X线检查 局部早期有股骨头及髋臼骨质疏松，以后因软骨破坏关节间隙变窄，骨质可有不规则破坏（图3-218），有死骨或空洞，甚至股骨头、颈完全破坏，但少有新骨形成，可有病理脱位。 诊断要点：要结合病史、全身和局部症状、血沉、照片等情况进行分析。注意与化脓性关节炎和类风湿性关节炎鉴别。类风湿性关节炎常为多关节受累，晚期可有关节僵硬，但无骨质破坏病灶。 三、治疗 （一）对髋关节结核的治疗，首先要着重全身治疗，改善全身情况，增强机体的抵抗力。 （二）在结核病灶活动期和手术前、后，应用抗结核药物。 （三）牵引 可纠正肌肉痉挛引起的关节畸形，用持续皮肤牵引，早期纠正部分或全部屈曲挛缩，用牵引法保持关节面分离，以防粘连。 （四）手术治疗 1.在全关节结核由于关节病变广泛，非手术疗法很难治愈，且不可避免地要发生关节强硬和畸形，在全身情况改善后，应争取早期手术治疗，不仅可清除病灶，缩短病程，且可纠正畸形，融合固定关节于功能位（图3-221），有利于早期恢复健康和负重行走，术后用髋人字石膏固定约3个月。
图3-221 髋关节结核病灶清除与关节融合术 2.在滑膜型或早期全关节结核，尤其在儿童患者，如关节面大部完好，在切除滑膜病灶或骨病灶时，注意术中勿使关节脱臼，以免影响股骨头循环，不作融合术，术后继续牵引及抗结核药物治疗，在不承重情况下早期活动，可保全关节部分或大部活动功能。 3.在单纯型骨结核，应手术清除结核病灶，以免病灶穿入关节形成关节结核。 以上手术，术毕均在关节内放链霉素1克，如有窦道，同时放青霉素40万单位。
膝关节结核发病率也较高，仅次于脊椎和髋关节结核，约占骨关节结核10%。 一、病理 初起时大多为滑膜型，骨型病灶多在胫骨上端或股骨下端，均可扩散为全关节结核（图3-222）。滑膜肥厚充血，颜色稍灰暗，呈半透明状，有的部分显示豆渣或豆腐乳样，可有积液和粘连，肉芽组织蔓至软骨面上，有的可因磨擦力而脱落，露出骨面。如骨骺破坏，可引起肢体短缩畸形。由于膝关节周围缺少肌肉覆盖，肌肉萎缩，肿胀明显，关节呈梭形肿大。脓肿较易穿破形成窦道，病程很长，很难自愈，多需手术治疗。
二、临床表现及诊断 起病缓慢，早期症状不明显，可有轻度关节肿胀，活动受限，往往发病较长时间后方就诊，常在初诊时就发现全关节结核，病情发展后，肿胀明显，肌肉萎缩，关节间隙狭窄，骨质破坏（图3-223），活动受限，伴有疼痛和压痛。晚期由于疼痛而有肌肉痉挛，导致膝关节屈曲挛缩（图3-224）和内、外翻畸形。常有窦道形成，合并感染。由于疼痛和畸形，病人有跛行，甚至不能走路。
图3-224 左膝关节结核，关节肿胀及屈曲挛缩 诊断应根据临床表现、体温、血沉、X线检查，必要时及时作活体组织检查，动物接种以确定诊断。注意早期确诊，有时股淋巴结肿大，有结核病变，取作活检对诊断膝关节结核有一定意义。应与创伤性，化脓性以及类风湿关节炎相区别。 三、治疗 （一）支持疗法和抗结核药物治疗 改善全身健康情况。 （二）早期卧床及牵引 可迅速减轻症状，用皮肤牵引使关节伸直。 （三）滑膜型结核早期 关节内注射链霉素，每次1克，每周1～2次，约12周，如无效，应早期手术。 （四）手术疗法 1.骨型结核应及早去除病灶，以免向关节扩散。 2.滑膜型结核，如大部分软骨完整，可做病灶清除术，去除病变滑膜、髌上脂肪，软骨面上肉芽，如半月板受累也需切除，术毕完全止血，置患肢于托马氏夹板上，用皮肤牵引，保持关节伸直。以后逐渐活动关节，但休息时要保持伸直，抗结核药物持续半年，在儿童多能保全关节的一定活动度。 3.全关节结核，骨质有明显破坏，应在彻底清除病灶后融合膝关节于功能位（图3-225）。在儿童应融合在膝关节伸直180°位，注意勿伤骨骺。
图3-225 膝关节融合术
踝关节结核一、病理 骨型较多见，可扩散至滑膜，也可先发生在滑膜，再扩散为全关节结核。局部软组织较少，常穿破合并感染，形成窦道。 二、临床表现及诊断 除全身症状外，局部早期有疼痛及跛行。踝部活动受限，小腿肌肉萎缩，局部有肿胀和压痛。晚期多有马蹄足（跖屈）畸形及窦道形成。 X线可见邻近骨质萎缩和破坏，关节间隙狭窄，边缘不整齐。必要时可作活体组织检查，以确定诊断。 三、治疗 早期轻度病变可用短腿石膏固定和抗结核药物治疗。滑膜型结核，可做滑膜切除术。骨型结核宜及早去除病灶，局部植骨，全关节结核应在彻底清除病灶后，融合踝关节于功能位。
足部结核一、病理 距骨、跟骨结核较多，跖骨和趾骨结核较少，舟骨、骰骨和楔状骨则少见。跟骨或距骨结核向踝关节穿破可形成踝关节结核。跗骨结核易扩散形成多处结核，常因穿破而合并感染形成窦道，长期不愈。 二、临床表现及诊断 主要为局部肿胀、疼痛和跛行。负重和足内外翻活动可引起疼痛，局部有压痛。如有继发感染，全身和局部症状加重。足部常有跖屈外翻或内翻畸形，X线显示足部骨质脱钙，骨质破坏，死骨及空洞形成等。 三、治疗 多需手术治疗，即病灶清除，融合关节。如病灶在骨质内，应在清除后植骨。如有合并感染，应按慢性骨髓炎处理方法清除病灶，伤口愈合后，必要时二期融合关节。在个别跖骨或趾骨结核，可作局部切除病骨。如有多数跗骨结核广泛化脓感染，尤其是跟骨大部破坏，合并严重畸形，长期影响全身健康，而足的功能不能恢复时，可考虑小腿截肢。
肩关节结核一、病理 多发生于肱骨头，也可发生在关节盂或滑膜；可形成脓肿向肱二头肌沟、喙突或腋下扩散，穿破后形成窦道。 二、临床表现及诊断 发病缓慢，局部疼痛，关节活动受限，旋转时疼痛，局部肿胀，有压痛。X线照片显示骨质疏松，骨质破坏，死骨或空洞等。 三、治疗 多需病灶清除及关节融合术（图3-226），可一次完成，术后用肩人字石膏固定肩关节于功能位，如有窦道则只作病灶清除及外固定。在儿童可于病灶清除后，石膏固定于肩外展80°前屈30°位。
图3-226 肩关节融合术示意图
肘关节结核一、病理 为上肢结核最常见的部位，成人较多，如无适当处理，关节常僵硬于半伸直位，严重地影响上肢功能，多为骨型结核发生于尺骨鹰嘴，其次为肱骨内、外踝；亦有滑膜型结核。病灶常扩散为全关节结核（图3-227）。
图3-227肘关节结核，有广泛破坏及缺损 二、临床表现及诊断 早期症状为肘部肿胀，疼痛及活动受限，关节常僵硬于半伸直位，晚期可有窦道形成。X线可见关节间隙狭窄，骨质破坏等。 三、治疗 对早期单纯骨结核应及时作病灶清除，植骨充填空腔。如为滑膜型，则作滑膜切除，伤愈后及时活动以保护关节的活动度。如为全关节结核，宜作关节切除术（图3-228），以保持关节的活动度。
（1）肘关节切除范围（2）肘关节除后上、下 （3）肱骨下端分叉状（4）尺骨上端L形切除骨端的距离（3～4厘米） 图3-228 肘关节结核病灶清除和关节切除术
…… 第一节 化脓性骨髓炎 第二节 化脓性关节炎 附 关节穿刺及切开引流术 第十二章 骨与关节结核 第一节 总论 第二节 各论（当前页） 第十三章 骨肿瘤 第一节 总论 第二节 骨软骨瘤 第三节 软骨瘤 …… |
||||||||||||||||||||||||
