病毒性肝炎

病毒性肝炎是指一组由肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的全身性疾病。现知病毒性肝炎可分为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型五种，可能还有己型和庚型肝炎。病毒性肝炎是世界性分布的传染病，每年受肝炎折磨的病人数以亿计，其中200多万人发生死亡。所有肝炎病毒中以乙肝病毒的危害影响面最大，乙肝病毒的感染威力是艾滋病病毒的100倍。全球现有3亿人携带乙肝病毒，我国就占了1．5亿。据有关资料，我国现有4000万慢性肝炎病人（主要由乙肝病毒引起，丙肝病毒也可引起），每年有数以百万计的急性甲型肝炎病人发生，人群中HB－sAg（乙肝表面抗原）携带率至少占10％，丙型肝炎感染率为3％左右；戊型肝炎平均感染率约1．5％。

丁型肝炎病毒为一种有缺陷的病毒，不能单独感染人体，常和乙型肝炎病毒重叠感染或混合感染，促使病情加重或慢性化，在吸毒者和边疆地区发生率较高。

甲型肝炎和戊型肝炎是肠道传染病，主要通过不洁饮食、饮水，尤其是毛蚶等贝壳类小水产品引起感染，有时可引起暴发流行。甲肝病后可终身免疫，也不会发展成为慢性带病毒者，或发展成为慢性肝炎、肝硬化和肝癌。也不通过母婴传播（由患甲肝的母亲感染她的新生儿）。但妊娠妇女感染戊型肝炎后，可明显加重病情，病死率可高达10％～20％，必须引起足够重视。乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎主要通过输血，使用血制品或微量血液注射（如针刺治疗）途径引起感染。因此，对献血员必须进行严格体检，检测肝功能和肝炎病毒指标筛选，同时严格掌握输血指征，避免发生输血后乙型肝炎和丙型肝炎。另外，乙肝病毒可以通过垂直传播（即母婴传播）由母亲把病毒传给她所生的新生儿；至于丙型肝炎是否存在母婴传播，国内外的意见都不一致。乙型肝炎不经治疗，经过40～60年后可发展为肝硬化或肝癌，而丙型肝炎经20～30年后即可发展为肝硬化或肝癌。

临床上病毒性肝炎可分为五个型：

（1）急性肝炎：又可分为黄疸型和无黄疸型肝炎两种，以胆红素升高与否来区分；

（2）慢性肝炎：又分为慢性迁延性和慢性活动性肝炎两种。慢性活动性肝炎中由乙肝病毒引起者，20％～70％可演变为肝硬化，其演变为肝癌的机会比健康人高200倍；由丙型肝炎病毒引起者20％发展为肝硬化，其中20％演变为肝癌；

（3）重症肝炎：又分为急性重症肝炎（暴发性肝炎），亚急性重症肝炎（亚急性肝坏死）和慢性重症肝炎三种，病死率高达70％左右；

（4）瘀胆型肝炎：患者黄疸可持续6周以上不退，但症状较轻；

（5）肝硬化：又分活动性肝硬化和静止性肝硬化。

病情较重，需医生经常观察治疗。

肝炎的诊断依据主要靠血清学免疫学检测区分。

（1）甲型肝炎：急性期血清出现IgM型甲肝抗体（抗HAV－IgM），可以确诊。

（2）乙型肝炎：凡具有以下任何一项阳性，可诊断有乙肝病毒感染：①血清HBsAg阳性；②血清（HBeAge抗原）阳性或HBVDNA　（乙肝病毒脱氧核糖核酸）阳性，DNAP（脱氧核糖核酸多聚酶）阳性；③血清抗HBc－IgM阳性（IgM型乙肝核心抗体）；④肝内HBcAg（乙肝核心抗原）阳性或/和HBsAg阳性，或HBV－DNA阳性，凡无任何临床症状及体征，肝功能正常，HBsAg阳性持续6个月以上者称为慢性HBsAg携带者。采用多聚酶链反应（PCR）法检测可测到血清中含量10^－6纳克的HBV－DNA，灵敏性比分子杂交法检测HBV－DNA至少提高100倍。凡HBsAg、HBeAg、抗HBc均阳性称“大三阳”，传染性较强，HBsAg、抗HBe（e抗体）、抗HBc均阳性，称“小三阳”，说明传染性小。

（3）丙型肝炎：凡血清抗HCV（丙肝抗体）阳性，提示丙肝病毒感染，但其在病后出现较晚，不能区分丙肝病毒的现今或过去感染；用PCR法检测HCVRNA　（丙肝病毒核糖核酸）阳性，出现早，并能表明丙肝病毒正在感染。

（4）丁型肝炎：检测血清抗HDIgM（丁肝病毒IgM抗体）阳性，表明丁肝急性感染；抗HD（丁肝抗体）阳性提示慢性丁肝感染，血或肝内HDAg（丁肝抗原）阳性表明丁肝存在，HDV－RNA（丁肝病毒核糖核酸）阳性，提示丁肝病毒感染和复制（即生长繁殖）。

（5）戊型肝炎：如抗HEV－IgM（戊肝病毒IgM抗体）阳性，表明现正感染，抗HEV－IgG（戊肝病毒IgG）阳性，则表明过去曾经感染。

关于肝炎病人的病休问题应根据不同的临床类型、病原、病期和病情等综合考虑。切忌过多强调休息，以免使病人产生不必要的思想负担，对疾病康复不利。一般主张“适当休息，动静结合”的方法，在急性肝炎的急性期，只要发热、乏力、纳差和肝痛存在，就应卧床休息，至症状明显改善后逐步增加活动；有黄疸者，任何劳动都不适宜，等黄疸消退后才允许起床活动。对活动量与活动时间的掌握，以活动后无乏力或虽有轻度乏力，但休息后即消失为度。通常，急性期休息得越好，疾病恢复也越快。至恢复期，则宜“动静结合，静中有动”，允许病人适当活动，从每天起床活动1～2小时，渐增至3～4小时直至5～6小时不等，有利于神情愉快，促进大脑和胃肠功能恢复，四肢关节肌肉得到锻炼，防止肌肉萎缩，保持适当体力，并能防止因过多增加营养而可能导致的过度肥胖，脂肪代谢障碍甚至形成脂肪肝。甲型和戊型肝炎，隔离期满，症状消失，肝脾肿大回缩或稳定不变，肝功能正常可以出院。再经2～3个月全休巩固，如肝功能正常，自觉良好，可试行半天工作1～2个月，如病情稳定，可恢复全日工作。但病后一年内应避免重体力劳动，以防肝炎复发。

乙型、丙型及丁型肝炎易有慢性化倾向，应长期随访，了解转归。

慢性肝炎活动期休息与急性肝炎急性期相同，除黄疸型外，不需绝对卧床。如慢性迁延性肝炎转氨酶长期或反复不正常者，可采取静养为主；辅以轻度体育活动或适当家务活动，有助于防止发生脂肪肝。对慢性活动性肝炎应予较长时间休息，直至连续2～3次以上肝功能恢复或基本正常，全身情况明显好转，症状消失，肝脾肿大回缩或稳定不变后再逐步由半天工作增至力所能及的全日轻工作，这段时间短者3～6个月，长者1～2年，甚至更久。慢性肝炎静止期，仍应根据“动静结合、动静适度”的原则，注意适当休息。在保证每天有10～12小时睡眠与休息的前提下，可加一些轻便活动，避免过劳，至症状消失，肝功能正常3个月以后再恢复原有工作。对只有麝香草酚浊度试验异常或转氨酶轻度升高的病人，如无明显症状，不过份强调休息。有时适当活动对肝功能恢复反有好处。对γ－球蛋白或免疫球蛋白等升高的患者仍应给予适度休息，定期复查。对乙型和丙型慢性肝炎康复后仍需长期随访复查（每3～6个月）。对HBsAg慢性携带者（无症状体征，肝功能正常者）并不需要休息，可与正常人一样参加工作、学习与生活。只要定期复查即可。但不能参加献血，不能从事饮食服务行业和幼托机构工作。可以结婚，但不宜在HBeAg阳性时怀孕。

病毒性肝炎的预防，现在已有甲肝疫苗和乙肝疫苗供使用。免疫球蛋白和高效价乙肝免疫球蛋白可以用来预防意外接触乙肝病人血液之用。养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手；不吃不洁饮食、饮水，可以预防甲肝和戊肝感染。对献血员筛选，严格掌握输血指征，不用可能污染的注射器与针刺针等可以预防乙肝与丙肝的感染。

（巫善明）