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溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎（简称溃结）是一种病因不明的结肠粘膜急性和慢性炎症，伴有浅表糜烂、溃疡和出血。病变95％位于乙状结肠和直肠，较严重病例的病变向上延伸至长段结肠或整个结肠，甚至达到未段回肠。

溃结的临床表现主要是脓血便，伴下腹痛，尤以左下腹为主。病情轻重不一。轻型溃结仅有每天数次慢性腹泻，粪中带少量脓、血和粘液，而无全身症状。重型病例每天多次脓血便，伴有剧烈腹痛、中度以上发热、全身乏力、厌食、消瘦、进行性贫血、虚弱和恶病质。中型溃结的病情介于轻和重型之间，除脓血便较轻型稍频数以外，还有轻度全身症状如轻度发热、乏力等。暴发型溃结是最重型，发病急剧，有高热、反复脓血便或便大量鲜血、剧烈腹痛、满腹胀痛、肠麻痹和虚脱，形成“中毒性巨结肠”，可并发毒血症、结肠穿孔和腹腔炎，病死率很高。

此外，溃结可有许多肠外表现，如结节性红斑、脓皮病、口腔炎、眼虹膜睫状体炎、关节炎、肝损伤、肾炎、肾结石、心肌炎、间质性胰腺炎和淀粉样变等。有些表现甚至可发生在腹泻出现之前。这些病变多与免疫反应异常有关。

溃疡性结肠炎的病因仍未明确，可归纳为精神、感染、免疫和遗传等因素。精神紧张可作为发病的诱因或病情加重的因素。近年，免疫功能导常在发病机理中的作用受到重视，而且免疫调节或抑制剂已成为本病有效治疗的一个重要部分。

上述各个因素在本病的发生和发展中可能相互起作用。

溃结的诊断主要依据其临床表现，直肠乙状结肠镜或纤维结肠镜检查。钡剂灌肠X线检查有助于确定结肠病变范围和严重程度，但这些器械检查可引起肠穿孔。

溃结是一种慢性疾病。急性活动期经过适当治疗可以迅速缓解，或全愈；但不少病例，特别是重症者，其病程可迁延较久，或呈缓解－发作的一个长期反复过程。其间可发生一些严重的并发症，如出血、肠梗阻、结肠假息肉（增生性息肉）以及前面提到的也可认为属并发症的一些肠外表现。增生性息肉可癌变。有些病人因长期疾病所致严重衰弱或各种并发症而最终死亡。儿童期严重溃结造成生长和发育停滞。

溃疡性结肠炎的处理要有医护人员同病人及其家属的密切配合。多数急性期病人需住院诊治，以期达到迅速消除症状、抑制急性炎症过程和争取全愈的目的。在缓解期，应定期复查，接受适当治疗以防止复发。慢性活动期（复发期）的处理同急性期。

一般治疗　休息，饮食调节，补充营养，静脉补液以保持水、电解质和酸碱平衡。严重病例需完全禁食，而由肠外（静脉滴注）供给各种营养素，必要时输血浆和全血。在饮食方面，宜给予无渣、高蛋白和足够热量的饮食。由于胃和小肠的消化和吸收功能大致正常，对食物的利用当无问题。宜避免刺激性、生冷和不易消化的食品，可饮鲜果汁，戒酒、烟，不能耐受牛乳者忌用一切乳制品，还应补充足够的维生素（可服多种维生素每天1～2片）。重症者可先予流质饮食，以后酌情增加。

用药原则　重型和暴发型溃结病人最初5天完全禁食，并经静脉补葡萄糖液、电解质（盐类）和其他必需的营养要素。每天静脉内滴注氢化考的松200～400毫克（或相当剂量的泼尼松龙或地塞米松），也可用ACTH20～60单位加于5％葡萄糖液中滴注6～8小时。经过5天治疗，70％以上病人的症状可明显好转；此后可在继续治疗下密切观察病情，以防发生肠扩张和肠穿孔。若出现这种并发症，则应采取紧急手术治疗。如果情况稳定，则静滴激素可改为泼尼松口服10～15毫克，每天3～4次，同时服水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP）或水杨酸偶氮磺胺嘧啶（SASD）1克，每天3～4次。

中型溃结病人可从一开始口服泼尼松和SASP，剂量同上。用药4～5天后如无显效，可改用泼尼松龙25～50毫克，每天2次肌肉注射，而SASP继续口服。待病情稳定后，激素仍改为泼尼松口服。

轻型慢性溃结病人，尤以病变限于直肠和乙状结肠者，可用保留灌肠疗法每天1～2次，14天为一疗程，可用2～4个疗程，以后则视病情间歇使用。灌肠液配方如下：氢化考的松25～100毫克（琥珀考的松较好）、淀粉和白芨细末各5～10克、普罗卡因300毫克、SASP2克、锡类散2支（0．6克）；先以淀粉和白芨粉用沸水调成糊状，再加入其他成分调匀，最后加温盐水至150～200毫升。病人在取左半侧卧位时经肛管缓缓注入灌肠液，再取稍偏右俯卧片刻后在半胸膝位维持数分钟（腹部用被褥或其他柔软支持物垫高，使臀部上翘10余厘米，而胸部下靠）；这样可使药液上达乙结肠上段和降结肠。不急于排便，保留时间较长为好。经几个疗程的保留灌肠后，可考虑单服SASP。也可以从开始即单独口服SASP。

上述各种疗法对大多数病人需维持3个月以上，甚至需达半年至1年以上。病情稳定者，可单服维持量SASP0．5克，每天3～4次；有的病人可应用长期间歇维持疗法，例如每间隔1周服药1周至每月服药1周，最后完全停服。此后，仍需严格注意生活、饮食、精神状态、防止各种感染（尤其肠道感染）、戒烟酒等，并继续随诊复查。

几类药物的疗效、用药指征和注意点1．泼尼松等激素类能减轻中毒症状，抑制异常免疫反应和炎性反应，使病情迅速好转，但长期或大量使用可引起肠穿孔、出血、脓肿形成、继发感染、应激性胃十二指肠溃疡、骨质疏松和柯兴综合征等。因此，必须严格掌握应用激素的指征：

（1）急性暴发型和重型溃结，尤以并发中毒性巨结肠者；

（2）慢性复发期，病情较重者；

（3）并发严重关节炎、眼虹膜睫状体炎、溶血性贫血、结节性皮炎等；

（4）慢性期患者对多种治疗无效者。

2．对水杨酸偶氮横胺吡啶（SASP）的毒副反应必须注意，包括皮疹、白细胞减少和肝、肾损伤。因此，服药后最初每周检查外周血白细胞计数和分类1～2次，如经3～4周无明显下降，则每2周检查1次；同时每1～2周检查肝肾功能和尿常规。

3．溃结合并感染时用抗生素，如氯霉素、庆大霉素、氨苄青霉素和头孢类等，以及甲硝唑。

4．免疫抑制剂中最常用的是硫唑嘌呤，可与激素合并使用，以减低两者各自剂量，减少副反应。硫唑嘌呤抑制造血功能，故应反复检测外周血白细胞。其他调节免疫功能的药物有6－巯基嘌呤、色甘酸二钠、左旋咪唑和转移因子等，都曾被使用。

5．中医中药：按辨证施治，急性期溃结以清利湿热为主，慢性期则在清利的基础上加补益脾肾，有一定的疗效。

6．征候治疗：减低肠蠕动的止泻药（苯乙哌啶、洛哌丁胺）和解痉止痛药（颠茄、阿托品、磷酸可待因等）必要时可选用，但必须防止过度抑制肠动力，以免引起中毒性肠扩张和全身毒血症。

外科手术（切除全部或部分结、直肠）指征：

（1）中毒性巨结肠经积极治疗无效；