疟病脉证并治第四（证二条、方六首）

师曰疟脉自弦．弦数者多热．弦迟者多寒．弦小紧者下之瘥．弦迟者可温之．弦紧者可发汗针灸也．浮大者可吐之．弦数者风发也．以饮食消息止之．（弦紧下．脉经有数字．风发．外台作风疾．）

〔程〕内经曰． 疟皆生于风．其蓄作有时者何也．岐伯曰．疟之始发也．先起于毫毛．伸欠乃作．寒栗鼓颔．腰脊俱痛．寒去则内外皆热．渴欲饮水．方其寒．汤火不能温．及其热冰水不能寒．此阴阳交争．虚实并作．邪舍于营卫之间．风寒之气不常．故休作有时．而作往来寒热也．木郁则发热．热则脉数．此邪气微者．故以饮食消息止之．经曰．五脏病各有得者愈．五脏病各有所恶．各随其不喜者为病．遂其喜恶．而消息之．则疟自止．上说如此．后并无汗吐下温针灸之法．去古既远．文多简略．不可考矣．

〔徐〕疟者．半表里病．而非骤发之外病也．故内经曰．夏伤于暑．秋必疟．又曰．在皮肤之内．肠胃之外．唯其半表里．则脉必出于弦．弦者东方甲木之气．经属少阳．故曰疟脉自弦．自者谓感有风寒．而脉唯自弦也．于是脉既有一定之象．而兼数为热．兼迟为寒．此其大纲也．

〔尤〕疟者．少阳之邪．弦者．少阳之脉．有是邪．则有是脉也．然疟之舍．固在半表半里之间．而疟之气．则有偏多偏少之异．故其病有热多者．有寒多者．有里多而可下者．有表多而可汗可吐者．有风从热出．而不可以药散者．当各随其脉而施治也．徐氏曰．脉大者为阳．小者为阴．紧虽寒脉．小紧则内入而为阴矣．阴不可从表散．故曰下之愈．迟既为寒．温之无疑．弦紧不沉．为寒脉．而非阴脉．非阴故可发汗针灸也．疟脉概弦．而忽浮大．知邪在高分．高者引而越之．故可吐．既云弦数者多热矣．而复申一义云．弦数者风发．见多热不已．必至于极热．热极则生风．风生则肝木侮土．而传其热于胃．坐耗津液．此非徒求之药．须以饮食消息．止其炽热．即梨汁蔗浆．生津止渴之属．正内经风淫于内．治以甘寒之旨也．案风发以饮食消息止之．其义未清晰．姑举二氏之说．以备考．金鉴云．弦小紧者之小字．当是沉字．则有可下之理．弦紧者．当是弦浮紧．则有可发汗之理．弦浮大者．当是弦滑大．则有可吐之理．且不遗本文疟脉自弦之意．此说不必矣．徐尤之注．义自允当．

病疟．以月一日发．当以十五日愈．设不瘥．当月尽解．如其不瘥．当云何．师曰．此结为 瘕．名曰疟母．急治之．宜鳖甲煎圆．（脉经．自病疟止师曰此三十字无．结上有疟疾二字．无急治之三字．赵本圆作丸．下并同．）

〔程〕五日为一候．三候为一气．一气十五日也．夫人受气于天．气节更移．营卫亦因之以易．故交一节气当愈．不愈者．再易一气．故云月尽解也．

〔尤〕设更不愈．其邪必假血根据痰．结为 瘕．僻处胁下．将成负固不服之势．故宜急治．鳖甲煎丸．行气逐血之药颇多．而不嫌其峻．一日三服．不嫌其急．所谓乘其未集而击之也．

〔魏〕寒热杂合之邪．在少阳．而上下格阻之气结厥阴．聚肝下之血分．而实为疟病之母气．足于生疟而不已．此所阴阳互盛．历月经年．而病不除也．盖有物以作患于里．如草树之有根 ．必须急为拔去．不然旋伐旋生．有母在焉．未有不滋蔓难图者矣．案玉篇．HT ．莫浓切．病HT 癖也．乃疟母之母．从 者．三因云．结为 癖．在腹胁．名曰老疟．亦名曰母疟．

鳖甲煎丸方（外台．作大鳖甲煎．引张仲景伤寒论．云出第十五卷中．）

鳖甲（十二分炙○千金作成死鳖注云要略作鳖甲三两） 乌扇（三分烧） 黄芩（三分） 柴胡（六分） 鼠妇（三分熬） 干姜（三分） 大黄（三分） 芍药（五分） 桂枝（三分） 葶苈（一分熬） 石韦（三分去毛） 浓朴（三分） 牡丹（五分去心） 瞿麦（二分） 紫葳（三分） 半夏（一分） 人参（一分） 虫（五分熬） 阿胶（三分炙） 蜂窠（四分炙） 赤硝（十二分） 蜣螂（六分熬） 桃仁（二分）

上二十三味．为末．取锻灶下灰一斗．清酒一斛．五斗浸灰．候酒尽一半．着鳖甲于中．煮令泛烂如胶漆．绞取汁．纳诸药．煎为丸．如梧子大．空心服七丸．日三服．（〔原注〕千金方．用鳖甲十二片．又有海藻三分．大戟一分． 虫五分．无鼠妇赤硝二味．以鳖甲煎和诸药为丸．○案今考千金．无鼠妇紫葳赤硝．有虻虫紫菀海藻大戟．凡二十四味．分两颇异．不繁引于此．浸灰候酒尽一半．作以酒浸灰去灰取酒．似是．）

〔程〕疟母者．邪气内搏于脏腑．血气羁留而不行息而成积．故内结 瘕．而外作往来寒热．内经曰．坚者削之．结者行之．以鳖甲．主 瘕寒热．故以为君．邪结于血分者．用大黄芍药 虫桃仁赤硝牡丹鼠妇紫葳．攻逐血结为臣．邪结于气分者．浓朴半夏石韦葶苈瞿麦乌羽蜂房蜣螂．下气利小便．以为佐．调寒热和阴阳．则有黄芩干姜．通营卫．则有桂枝柴胡．和气血．则有阿胶人参．六味又用之．以为使也．结得温即行．灶灰之温．清酒之热．所以制鳖甲．同诸药而逐 瘕疟母．内经曰．治有缓急．方有大小．此急治之大方也．案乌扇．即射干．见本经．千金作乌羽．赤硝．活人书云．硝石生于赤山．考本草．射干．散结气腹中邪逆．鼠妇．治月闭血瘕寒热．石韦．治劳热邪气．利水道．紫葳．治 瘕血闭寒热．瞿麦．利小便．下闭血．蜂窠．治寒热邪气．蜣螂．治腹胀寒热．利大小便． 虫．治血积 瘕破坚．灶灰．即 铁灶中灰尔．亦主 瘕坚积．此方合小柴胡桂枝．大承气三汤．去甘草枳实．主以鳖甲．更用以上数品．以攻半表之邪．半里之结．无所不至焉．然三因云．古方虽有鳖甲煎等．不特服不见效．抑亦药料难备．此说殆有理焉．

师曰．阴气孤绝．阳气独发．则热而少气烦冤．手足热而欲呕．名曰瘅疟．若但热不寒者．邪气内藏于心．外舍分肉之间．令人消铄肌肉．（肌．赵本作脱．案素问疟论曰．但热而不寒．气内藏于心．而外舍于分肉之间．令人消铄脱肉．则赵本为是．）

〔程〕瘅．热也．内经曰．瘅疟者．肺素有热．气盛于身．厥逆上冲．中气实而不外泄．因有所用力．腠理开．风寒客于皮肤之内．分肉之间而发．发则阳气盛．阳气盛而不衰．则病矣．其气不及于阴．故但热而不寒．此肺素有热．而成瘅疟也．今所云阴气孤绝者．以热邪亢盛．热盛则气消．故烦冤少气．表里俱病．今手足热而欲呕．心阳脏也．心恶热．邪气内藏于心．外舍于分肉之间．内外燔灼．故令人消铄肌肉．此热藏于心．而为瘅疟也．然则瘅疟之所舍．属心肺两经者欤．

温疟者．其脉如平．身无寒但热．骨节疼烦．时呕．白虎加桂枝汤主之．（呕下．千金有朝发暮解．暮发朝解名温疟十一字．）

〔程〕内经曰．温疟得之冬中于风寒．气藏于骨髓之中．至春则阳气大发．邪气不能自出．因遇大暑．脑髓烁肌肉消．腠理发泄．或有所用力．邪气与汗皆出．此病藏之肾．其气先从内出之外也．如是者．阴虚而阳盛．阳盛则热矣．衰则气复反入．入则阳虚．阳虚则寒矣．故先热而后寒．名曰温疟．今但热不寒．则与瘅疟无异．意者内经．以先热后寒为温疟．仲景以但热不寒．为温疟也．脉如平．非平也．其气不及于阴．故但热无寒．邪气内藏于心．故时呕．外舍于肌肉．故骨节疼烦．今阳邪偏胜．但热无寒．加桂枝于白虎汤中．引白虎辛寒．而出入营卫．制其阳邪之亢害．

〔尤〕脉如平者．病非乍感．故脉如其平时也．骨节烦疼时呕者．热从肾出．外舍于其合．而上并于阳明也．白虎甘寒除热．桂枝则因其势．而达之耳．

白虎加桂枝汤方

知母（六两） 甘草（二两炙） 石膏（一斤） 粳米（二合○案千金作六合据伤寒论作六合为是） 桂（去皮三两○俞本作桂枝是）

上锉每五钱．水一盏半．煎至八分．去滓温服．汗出愈．（俞本出下．有即字．案徐沈作上五味以水一斗．煮米熟汤成．去滓．温服一升．日三服．一云．上锉每五钱．水盏半．煎至八分．去滓温取．汗出愈．尤本根据前法．此盖古之煎法其云钱云盏．系于宋人改定．千金云．上四味 咀．以水一斗二升．煮米烂．去滓．加桂枝三两．煎取三升．分三服．覆令汗．先寒发热者愈．外台．引千金．方后．伤寒论云．用粳米．不熟稻米是也．）

案圣济总录．知母汤．治温疟骨节疼痛．时呕朝发暮解．暮发朝解．（即本方．）

活人白虎加苍术汤 治湿温多汗．于白虎汤中．加苍术三两．（此方出伤寒微旨．亦仿金匮白虎加桂汤．）

疟多寒者．名曰牡疟．蜀漆散主之．（程作牝疟．金鉴同．）

〔尤〕疟多寒者．非真寒也．阳气为痰饮所遏．不得外出肌表．而但内伏心间．心牡脏也．故名牡疟．蜀漆吐疟痰．痰去则阳伸．而寒愈．取云母龙骨者．以蜀漆上越之猛．恐并动心中之神与气也．案尤注详备．第牡疟之解．本于喻氏法律．此恐非也．外台引本条云．张仲景伤寒论．疟多寒者．名牝疟．吴氏医方考云．牝阴也．无阳之名．故多寒名牝疟．此说得之金鉴云．此言牝疟．其文脱简．内经已详．不复释．今考内经．无牝疟证．亦误．（兰台轨范云．似当作牝字．诸本皆作牡．存考．）

蜀漆散方

蜀漆（洗去腥○案赵本洗作烧非） 云母（烧二日夜） 龙骨（等分）

上三味．杵为散．未发前以浆水服半钱．○温疟．加蜀漆半分．临发时．服一钱匕．（〔原注〕一方云母．作云实．○浆水．千金．作酢浆．外台．作清浆水．尤本删温疟以下十四字．千金注云．要略不用云母．用云实．）

〔程〕蜀漆．常山苗也．得浆水．能吐疟之顽痰．三阴者．其道远．故于未发之先服．令药入阴分．以祛其邪．属心肺者．其道近．故于临发之时服．令药力入心肺．以祛其邪．此方乃吐顽痰．和阴阳之剂．故牝疟温疟．俱可服．医通云．方后有云．湿疟．加蜀漆半分．而坊本误作温疟．大谬．此条本以邪伏髓海．谓之牝疟．赵以德不辨亥豕．注为邪在心而为牡．喻嘉言亦仍其误而述之．非智者之一失欤．案危氏得效方云．寒热身重．烦疼胀满．名湿疟．丹溪纂要云．在三阴．总谓之湿疟．湿疟之称．古经方无所考．仅见于此．则其言不可从．况邪伏髓海之说．未见所据．仁斋直指云．凡疟方来与正发．不可服药．服药在于未发两时之先．否则药病交争．转为深害．案以未发前服之语观之．即是后世所谓截疟之药也．外台．载广济常山汤．常山三两．以浆水三升．浸经一宿．煎取一升．欲发前顿服之．后微吐瘥止．与本方．其意殆同矣．

附外台秘要方（程本金鉴．并不载附方．以下各篇同．）

牡蛎汤 治牡疟．牡蛎（四两熬） 麻黄（去节四两） 甘草（二两） 蜀漆（三两○外台云若无用常山代之）

上四味．以水八升．先煮蜀漆麻黄．去上沫．得六升．纳诸药．煮取二升．温服一升．若吐则勿更服．

〔尤〕案此系宋孙奇等所附．盖亦蜀漆散之意．而外攻之力较猛矣．赵氏云．牡蛎．软坚消结．麻黄．非独散寒．且可发越阳气．使通于外．结散阳通．其病自愈．外台云．仲景伤寒论．牝疟多寒者．名牝疟．牡蛎汤主之．根据此．则牡即牝之讹．此方外台．列于蜀漆散前．云．并出第十五卷中．

柴胡去半夏加栝蒌汤 治疟病发渴者．亦治劳疟．柴胡（八两） 人参 黄芩 甘草（各三两） 栝蒌根（四两） 生姜（二两） 大枣（十二枚）

上七味．以水一斗二升．煮取六升．去滓再煎．取三升．温服一升．日二服．

〔徐〕伤寒论．寒热往来．为少阳邪在半表里故也．疟邪亦在半表里．故入而与阴争则寒．出而与阳争则热．此少阳之象也．是谓少阳而兼他经之证则有之．谓他经而全不涉少阳．则不成其为疟矣．所以小柴胡．亦为治疟主方．渴易半夏加栝蒌根．亦治少阳成法也．攻补兼施．故亦主劳疟．外台云．张仲景伤寒论．疟发渴者．与小柴胡去半夏加栝蒌汤．经心录．疗劳疟．出第十五卷中．案巢源劳疟候云．凡疟积久不瘥者．则表里俱虚．客邪未散．真气不复．故疾虽暂间．小劳便发．

柴胡桂姜汤 治疟寒多．微有热．或但寒不热．（〔原注〕服一剂如热○俞本姜作蒌非．）

柴胡（半斤） 桂枝（三两去皮） 干姜（二两） 栝蒌根（四两） 黄芩（三两） 牡蛎（二两熬）甘草（二两炙）

上七味．以水一斗二升．煮取六升．去滓再煎．取三升．温服一升．日三服．初服微烦．复服汗出便愈．

〔徐〕胸中之阳气．散行于分肉之间．今以邪气痹之．则外卫之阳．郁伏于内守之阴．而血之痹者．既寒凝而不散．遇卫气行阳二十五度．而病发．其邪之入营者．既无外出之热．而营之素痹者．亦不出而与阳争．所以多寒少热．或但寒不热也．小柴胡．本阴阳两停之方．寒多故加桂枝干姜．则进而从阳．痹着之邪．可以开矣．更加牡蛎．以软其坚垒．则阴阳豁然贯通．而大汗解矣．所以云一剂如神．（案栝蒌根除留热．徐氏不释者何．）

案此方．外台疟门无所考．本出于伤寒太阳中篇．医通云．小柴胡汤．本阴阳两停之方．可随疟之进退．加桂枝干姜．则进而从阳．若加栝蒌石膏．则退而从阴．可类推矣．