八、子宫颈粘膜下肌瘤

（一）概述

子宫肌瘤多发于宫体，多数生长在肌壁间，占肌瘤总数的62％；浆膜下肌瘤15％，肌壁间肌瘤向浆膜下突出，突出程度不一。肌瘤也可来自粘膜下（Submucous myoma），突出的程度也不同，有时有部分肌瘤仍在肌间壁，有时完全突出到宫腔或向宫颈管内生长。子宫肌瘤不但生长在子宫体，还可生长于子宫颈部的前唇、后唇或整个宫颈，此时正常大小的宫体坐落于大的宫颈之上。胀大而血运丰富的宫颈，大大增加了手术的难度及危险性。

粘膜下肌瘤逐渐长大之后可从宫颈突出于阴道内，很易经阴道检查发现，逐渐长大后还可突出于阴道口外。粘膜下肌瘤可破溃、感染，随粘膜下肌瘤生长、外脱，其蒂附着部的宫壁可向内凹陷。较小肌瘤无症状，多表现在有白带增多及接触性出血史；较大肌瘤不论长于前后唇伴宫颈糜烂，病人有腰酸痛、下腹胀、白带多及房事后流血等现象时可检查发现（见附图14、15）。

附图14 子宫颈纤维性肌瘤。女，72岁

附图15 子宫颈纤维性肌瘤Nd:YAG laser 切除照，出血少、手术快、彻底，不住院

（二）激光术前准备

1．同宫颈糜烂激光治疗相同

2．但宫颈肌瘤发病年龄不同，较大年龄者，术前应常规心电图检查，胸透及有无糖尿病史，以指导术中观察处理及术后恢复治疗。

3．器械准备　CO₂激光水循环、聚焦刀头，常用功率25～30W。Nd：YAG启动备用，常用功率20W。

4．皮肤钳1把（或宫颈钳1把）。

（三）激光手术

对有蒂肌瘤用皮肤钳或宫颈夹住瘤体，轻轻牵拉肌瘤体，观察肌瘤活动度及大小形状。如为易暴露蒂部肌瘤可激光沿蒂部切除，残基CO₂激光汽化处理。如肌瘤不活动且较大，CO₂激光分块切割肌瘤，直至整个肌瘤体全部切除为止。

对无蒂较大肌瘤（肌间壁肌瘤），先聚焦切开易暴露肌瘤体的子宫肌壁，肌瘤显露后，用牵开器（特制）扩开间壁肌瘤。再用皮肤钳或宫颈钳夹住肌瘤CO₂激光聚焦切除，一次切割不完，分部切除。突出于宫颈管内肌瘤。CO₂激光宫颈纵轴聚焦切割。手术操作时激光聚焦作用于肌瘤切割要连续输出，如间断输出，切割刀口易出血。原因为：①切割时使用功率过高、短时高能输出止血效果不理想，尤如用刀刺开的刀口；②宫颈肌瘤血运丰富，当激光高功率输出顺间即停，出血较多，此时给切割带来困难，改变激光切割方位，连续切割向出血口，边切割边观察，注意激光与宫颈的轴位关系，垂直于宫颈易发生穿孔。在出血不止时，用Nd：YAG激光光纤插入出血灶止血，稍停片刻，大多出血都能自止，再用CO₂激光聚焦彻底切割。对残留的肌瘤组织，CO₂激光汽化或炭化，或Nd：YAG激光照射。残留肌瘤组织大都能自行脱落，同时正常子宫肌组织修复。

术中病人有下腹坠胀及排大便感，如反应较重可停止片刻再手术。宫颈肌瘤激光手术无须麻醉。术毕，局部涂龙胆紫液及红汞液。

（四）术后处理

术后病人严禁同房2月，在恢复期中，如有病人手术后出血嘱其返回激光止血。术后为促进手术创口早期愈合，可配合用常规消炎抗菌药，多簇维生素类制剂。

术后2月复查。