三十九、外耳道胆脂瘤

（一）概述

此病发病较少，作者偶遇二例诊为外耳道纤维瘤患者转激光术治疗发现，切下组织并非纤维瘤，而经病检为结构复杂的胆脂瘤，最后确诊为外耳道胆脂瘤（cholesteatoma of external auditory canal）。

1．病因　 外耳道胆脂瘤病因观点不一。大多认为是外耳道骨部因慢性炎症的长期刺激发生慢性脱屑性皮肤炎症，角化上皮细胞脱落堆积而成，形似“栓子”，因而有称为“外耳道梗阻性角化病”，与局部的引流，湿度密切相关。

2．病理　 与中耳胆脂瘤相同。外耳道胆脂瘤发展缓慢，无伴发感染时很少被人注意。在早期的主要症状为耳闭塞感及轻重不同的耳鸣及听力障碍（主要系瘤栓堵塞耳道，声波不能经耳道进入，感单程度差），发生继发感染时耳痛剧烈（由于炎症反应，外耳道肿胀压迫之故），病人夜不能眠，严重者产生头痛。

检查时可见外耳道骨部有白色或者黄色物，质软如豆渣，内由鳞片状物裹成的胆脂瘤堵塞，很容易分块取出。有继发感染时则局部触痛明显。骨壁上常有肉芽组织，因而分泌物为脓性，由于感染时细菌作用伴有臭味。胆脂瘤压迫骨质时，使外耳道骨质被吸收而扩大，产生口小底大，状如口袋，此时手术常较困难。鼓膜多可正常或稍内陷，软骨部发生病变极少。

根据病史及局部检查即可确立诊断，无明确诊断者取鳞片状碎屑做病理检查最后确诊。

（二）激光手术

激光治疗主要是处理伴发的肉芽组织，胆质瘤由于结构的特殊性很容易取出。对伴发感染及骨部明显扩大病例取出比较困难，在术前应控制感染，同时取出胆脂瘤方能解除压迫症状及使炎症易于消散。

较大胆脂瘤用探针等具取出困难时，用Nd：YAG光刀直接插入瘤体中心输出激光扩开孔道（注意光刀切割时进入的深度，不可过深损伤鼓膜），退出光刀，再插入探针或刮匙逐步由孔内向外取出胆脂瘤比较容易。

胆脂瘤完全被分离取出后，用双氧水做耳道清洗，再用无菌棉签吸出后消毒，根据肉芽组织情况，1％～2％利多卡因局部浸润麻醉，小湿棉片放入耳道底保护鼓膜，CO₂激光（功率10W以下）或Nd：YAG激光（功率10W）切割肉芽组织。肉芽组织小时激光凝结炭化即可。肉芽组织增生较重，CO₂激光汽化或Nd：YAG光刀直接切割，术中切忌损伤鼓膜。胆脂瘤压迫骨质，使外耳道骨质吸收而扩大形成口小底大，似口袋取出困难者，用Nd：YAG激光扩大小口后再用刮匙取出。完全取出胆脂瘤后用光刀进入口内，输出激光对周边进行照射，不必再插入过深，以免造成不必要的损伤。

术毕，局部上龙胆紫液即可。

（三）术后处理

激光手术后应施于抗生素控制感染，胆脂瘤伴有肉芽组织增生。手术是第一步，药物治疗也很重要，给予多簇维生素及支持治疗等。

术后观察外耳道，在恢复期中有分泌物渗出，每日用利凡诺液（1％）清洗，间隔24小时形成块状分泌物，用镊子取出。治疗中可配合He-Ne激光照射，一次10分钟，一日1～2次，7～10天一疗程。

术后10天内禁浴，防水进入外耳道引起感染。