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《人体解剖学》 > 第八章 腹部
第一节 腹前外侧壁
一、腹前外侧壁层次腹前外侧壁是腹部手术的入路部位，了解它的层次和结构特点在医学实践中具有重要意义。 1．皮肤腹前外侧壁皮肤薄而有弹性，易与深部的组织分离。除腹股沟区皮肤移动性较小外，其余则有较大的移动性，以适应腹、盆部脏器容积的变化。腹部中点稍下方为脐，为胎儿与母体联系的脐动、静脉以及卵黄囊管和脐尿管等结构所通过。胎儿娩出脐带脱落后，脐的局部封以致密的结缔组织板，叫做脐筋膜，向深部直接与腹膜壁层相连，形成了腹壁最薄弱的部位，也是疝的好发部位。 2．浅筋膜由脂肪组织和疏松结缔组织构成。脐平面以下，浅筋膜可分为两层。浅层为脂肪层，叫做Comper氏筋膜，由脂肪组织构成，厚度因人的胖瘦而异，向下与股部浅筋膜相延续；深层为膜性层，由疏松结缔组织构成，叫做Scarpa氏筋膜，在中线处与腹白线相愈着，向下在腹股沟韧带下方约一横指处附着于股部的阔筋膜而形成盲囊，但向内下方经耻骨联合和耻骨结节间续于会阴浅筋膜（Colle氏筋膜）。所以，当尿道环部损伤尿外渗时，尿液通过会阴浅筋膜与深筋膜间的间隙扩散，可向上达于腹壁Scarpa氏筋膜的深面，但却不能越过前正中线，也不能下达于股部。 （一）浅动脉 腹前壁下半部有两条较大的浅动脉，即在股前部解剖中已经寻找过的腹壁浅动脉superficialepigastricartery和旋髂浅动脉superficial iliac circumflexartery，均起自股动脉，前者上行越过腹股沟韧带走向脐部；后者分布髂前上棘附近。由于这些浅动脉走行于浅筋膜的浅、深层之间，故在此部切取带血管蒂的皮瓣时，宜保留足够的浅筋膜组织。此外还有来自肋间动脉、肋下动脉、腰动脉等的细小分支。（图8－2）
图8-2腹前外侧壁的浅血管 （二）浅静脉 腹前壁的浅静脉甚丰，互相吻合成网，尤以脐区最发达（图8－2）。脐以上的浅静脉经腹外侧部的胸腹壁静脉汇入胸外侧静脉，再汇入腋静脉。脐以下的浅静脉经腹壁浅静脉和旋髂浅静脉汇入于大隐静脉，回流于股静脉，从而沟通了上、下腔静脉系的血液。脐区的浅静脉与深部的腹壁上、下静脉之间有吻合，此外还与门静脉的属支附脐静脉相吻合。所以当门脉高压症时，门静脉的血液可经脐周的静脉网回流，致使脐周静脉怒张、弯曲，貌似希腊海蛇女神的卷发，故称海蛇头。 （三）浅淋巴管 脐以上的浅淋巴管注入腋淋巴结；脐以下者注入腹股沟浅淋巴结；肝脏的淋巴管可沿肝圆韧带至脐。 （四）皮神经 来自第7－11肋间神经、肋下神经和髂腹下神经。它们都发出外侧皮支的前皮支。外侧皮支在腋中线穿深筋膜浅出；前皮支在前正中线旁开2－3厘米处穿腹直肌鞘前层浅出。 腹前外侧壁皮肤的感觉神经分布呈现明显节段性。第7肋间神经分布于剑突平面，第10肋间神经分布脐平面，第1腰神经前支分布于腹股沟韧带的上方（图8－3），所以当胸椎或脊髓胸段发生病变时可从腹壁感觉障碍的平面来判定病变的部位。但每一神经分布区域的皮肤同时还受其上、下邻近神经的支配。如脐平面主要受第10肋间神经分布，但也有第9和第11肋间神经支配。因此只有当胸髓或胸神经损伤三个节段以上时，才产生一个节段皮肤的感觉消失。
图8-3 腹前壁的神经 3．深筋膜腹前外侧壁的深筋膜与此部位的阔肌分层相适应也分为若干层，覆盖于肌肉的表面或充填于相邻的两层肌肉之间，并衬于最内层肌肉的内面。一般临床上计算腹壁层次时，只计数表面的腹外斜肌筋膜和最内面的贴于腹横肌内面的腹横筋膜。 4．腹前外侧壁肌腹前外侧壁肌由紧靠前前正中线两侧纵行排列的腹直肌和两侧的三层阔肌组成（8－4）。 （一）腹前外侧壁各肌的起止和作用。
图8-4腹前外侧壁的肌肉
（二）腹直肌和腹直肌鞘 腹直肌rectus abdominis位于前正中线两侧，居腹直肌鞘内。为上宽下窄的长带状肌，有3－4个腱划（多数位于脐上）将肌分为4－5个肌腹，是发生过程中肌节愈合的遗痕。腱划与腹直肌鞘前层愈合紧密，但不与鞘的后层粘连。 腹直肌鞘sheath of rectus abdominis由腹部三层阔肌的腱膜包被腹直肌而形成，其中腹内斜肌腱膜分为前、后两片，分别包被于腹直肌的前后面，即前片与腹外斜肌腱膜构成腹直肌鞘前层，后片与腹横肌腱膜构成腹直肌鞘后层，后层的上份还有腹横肌的肌质部参加，但后层并不完整，在脐下约4－5厘米处缺如，形成一个弧形游离缘，叫做弓状线（半环线）。弓状线以下部分腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴。三层腹阔肌的腱膜在弓状线下方均从腹直肌前面跨过参与腹直肌鞘前层的构成（图8－5）。
图8-5腹直肌鞘 两侧腹直肌鞘的纤维在腹部正中线互相交织，形成白线lineaalba。白线中部为脐环。自脐向上的白线较明显，宽约1厘米，脐以下因两侧腹直肌互相靠拢而变窄。白线组织坚实且血管少。 （三）腹阔肌 从浅向深由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层组成。腹外斜肌obliquusexternusabdominis的纤维方向由外上斜向内下，在距腹直肌外缘约一横指处移行为腱膜，形成半月线。腹内斜肌obliquusinternusabdominis的纤维方向与腹外斜肌并叉，由外下斜向内上，但其下部纤维几近水平，在腹直肌外侧缘处移行为腱膜。腹横肌transversusabdominis纤维由后外向前内平行，也在腹直肌外侧缘处变为腱膜，但其上部肌纤维在腹直肌后方向内侧延伸参与构成腹直肌鞘后层。由于三肌的纤维交织排列，增加了腹壁的强度。 5．腹横筋膜transverse fascia为深筋膜的最内层，是腹内筋膜衬于腹横肌深面的部分，上与膈下筋膜相续，后方连于髂腰筋膜，向下附着于髂嵴内缘及腹股沟韧带，并在腹股沟韧带中点上方随精索突出形成漏斗状的腹环。 6．腹膜外组织为充填于腹膜壁层和腹横筋膜之间的脂肪层，向后与腹膜后腔的疏松结缔组织相续。 7．腹膜壁层详见本章第二节。
二、腹股沟区腹股沟区为腹下部外侧的三角区，左右各一。上界为两侧髂前上棘的连线，下界为腹股沟韧带，内侧界为腹直肌外侧缘。此区由于有精索或子宫圆韧带通过致使腹壁肌肉留有裂隙。即腹内斜肌、腹横肌的下缘内侧部游离，不与腹股沟韧带相连，而且腹外斜肌肌质部移行于腱膜，并生有裂隙，当人体站立时，此区比腹壁其它部分承受较大的压力，所以是疝的好发部位。 1．层次（一）皮肤 （二）浅筋膜 分为浅层的Comper氏筋膜和深层Scarpa氏筋膜两层。 （三）腹外斜肌筋膜和腱膜（图8－6）
图8-6 腹外斜肌腱膜 腹外斜肌在此区移行为腱膜，下缘形成一条外侧附着于髂前上棘，内侧附着于耻骨结节的向后上方卷曲增厚的边缘，叫做腹股沟韧带inguinalligament。在耻骨结节的外上方，腱膜形成一个三角形裂隙叫腹股沟管浅环superficialinguinal ring或皮下环。其内侧脚附着于耻骨联合，外侧脚附着于耻骨结节。外侧脚的部分纤维向内侧翻转，经内侧脚的后方参与腹白线的构成，叫做反转韧带reflectedligament.。此外，腹股沟韧带内侧端一部分纤维向下后方反转附着于耻骨梳，叫做腔隙韧带lacunarligament。覆于耻骨梳的筋膜叫耻骨梳韧带（Cooper氏韧带）。这些韧带在疝修补术时具有重要意义。腹外斜肌筋膜覆于腹外斜肌腱膜表面，二者愈合甚紧密不易分离，但在皮下环处，可见其从两脚之间跨过，并包被于精索的表面形成精索外筋膜。 （四）腹内斜肌和腹横肌下部纤维（图8－7） 腹内斜肌和腹横肌下部纤维多互相愈着，尤其在下缘处难于分离，从髂前上棘和腹股沟韧带外侧部起始后呈拱形向下内侧行，历经精索的前方、上方跨过，移行为腱膜，叫做腹股沟镰inguinalfalx，经精索后方抵止于耻骨梳。所以腹内斜肌和腹横肌的游离下缘，构成腹股沟管前壁的一部分、上壁以及后壁的一部分。部分纤维随精索下降，形成包绕精索和睾丸的肌肉襻叫做提睾肌。 （五）腹横筋膜 腹横筋膜在腹股沟区较致密，其内侧部构成腹股沟管的后壁。在腹股沟韧带中点上方约1.5厘米处，该筋膜呈漏斗状突出包在精索表面叫做精索内筋膜。漏斗的上口即构成腹股沟管深环deepinguinalring，位于腹壁下动脉的外侧。 腹横筋膜的深面依次为腹膜外组织和腹膜壁层。
图8-7 腹股沟区的韧带 2．腹股沟管腹股沟管inguinal canal是位于腹股沟韧带内侧半上方的肌肉裂隙，是胚胎时期睾丸或子宫圆韧带下降时所遗留的通道。 （一）腹股沟管的管壁和开口 腹股沟管可以理解为具有典型的上、下、前、后四壁和内、外两口的管形结构，居于腹股沟韧带上方的内侧半。腹外斜肌腱膜构成管的前壁及外口；外口即浅环或称皮下环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方的三角形裂隙。腹外斜肌腱膜下缘卷曲增厚的部分一腹股沟韧带构成管的下壁；腹横筋膜构成管的后壁和内口，内口即深环或叫腹环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处。腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘主要构成上壁，其外侧份则加强由腹外斜肌腱膜构成的前壁，而其内侧份一腹股沟镰则加强由腹横筋膜构成的后壁。 由于腹股沟管是斜行的肌肉和腱膜裂隙，所以当腹压增加时管的前后壁则被压扁而互相靠近。由于腹阔肌收缩，腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘变得平直，从而使上壁向下壁（腹股沟韧带）靠拢，管的口径变小。同时，腹横肌收缩带动其深面的腹横筋膜形成的深环向外上方移动，环口缩窄，使腹腔内容不致从腹股沟管疝出。但在腹肌发育薄弱伴有长期腹压增加（如慢性咳嗽）时，则腹腔内容可经此薄弱区疝出。 （二）腹股沟管的内容 男性腹股沟管有精索通过，精索由输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛和淋巴管、腹膜鞘突的残余部分等组成。在腹股沟管深处腹横筋膜复于精索表面下降，称为精索内筋膜；来自腹内斜肌和腹横肌弓状下缘的肌纤维也随精索下降，形成包绕精索和睾丸的网状细肌束，叫做提睾肌；当精索通过腹股沟管浅环的裂隙时，腹外斜肌筋膜又包在提睾肌的周围形成精索外筋膜。输精管在精索中位于精索动、静脉的内后方。女性子宫圆韧带出腹股沟管后即分散为纤维结构，止于耻骨结节和大阴唇的皮下组织。 （三）腹股沟管的成因（图8－8） 在胚胎早期睾丸原基位于脊索的两侧，居于腹后壁腹膜和腹横筋膜之间。由于腹膜囊向颅侧推移，其尾侧部分形成成对的鞘突，位于将来发育成阴囊的部位。睾丸尾侧端生有胚性结缔组织构成的睾丸引带，随鞘突下降直抵阴囊底部。随着胚胎的生长睾丸引带相对缩短而牵引睾丸逐渐向尾侧移位。至胚胎第三个月时睾丸下降到髂窝内，七个月时下降到腹股沟管深环处。一般在出前降入阴囊内，此时鞘突形成鞘膜囊包被睾丸形成固有鞘膜的脏层（直接被覆于睾丸外膜的表面）和壁层，鞘突与腹膜囊相连接的部分则闭锁成鞘韧带。如在发生过程中由于某种因素的影响睾丸停留于腹后壁或下降的中途，称为隐睾症。又如鞘突未闭，鞘膜囊腹膜腔相通致使腹膜腔内液体蓄积于鞘膜囊内而形成鞘膜积液，或腹腔内容物沿开放的鞘突疝出，形成先天性腹股沟斜疝。由于一般右侧睾丸下降速度较左侧者慢，鞘突闭合的时间也晚，故右侧先天性斜疝多于左侧。
图8-8 睾丸下降过程 （四）腹股沟疝 腹股沟区由于先天性鞘膜和后天腹部肌肉组织发育薄弱等内因，加以腹压增加等外因，使腹腔内容（如肠袢、大网膜等）经薄弱的腹壁疝出而构成腹股沟疝。其中经腹股沟三角直对腹股沟浅环疝出者叫腹股沟直疝。历经腹股沟管深环、腹股沟管、腹股沟管浅环疝出者叫做腹股沟斜疝。其中疝入未闭锁的鞘膜囊者，叫先天性斜疝。而鞘突已闭锁，腹腔内容物经腹股沟管全程疝出者，叫后天性斜疝。 （五）腹股沟三角 腹股沟三角inguinaltriangle 又叫海氏三角Hesselbach’s triangle。由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带围成。三角的底（深面）是腹横筋膜和腹股沟镰，浅面正对腹股沟管浅环。肌肉发育薄弱的人腹直肌细窄，腹股沟三角扩大，当腹压增加时易形成直疝。
三、腹前外侧壁的神经、血管和淋巴管1．腹前外侧壁的神经分布于腹前外侧壁的神经为第7-12胸神经的前支以及来自腰丛的髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经。（图8-3、8-9） （一）7-12胸神经前支 第7-11胸神经前支叫做肋间神经interostal nerves。第12胸神经前支叫做肋下神经subcostalnerve。在胸廓下缘分别由各相应的肋间隙或第12肋前端进入腹壁，在腹横肌和腹内斜肌之间斜向内下方走行至腹直肌的外侧缘处进入腹直肌鞘。这些神经除支配腹前外侧壁诸肌外，在腹直肌鞘内还向前发出前皮支，穿过腹直肌和腹直肌鞘前层分布于腹前壁的皮肤。在腋中线附近还发出外侧皮支，分布于腹外侧部皮肤。 （二）髂腹下神经 髂腹下神经iliohypogastricnerve(T12L1)起于腰丛，从腰大肌外缘穿出后行于腹横肌与腹内斜肌之间至骼前上棘内侧2-3厘米处穿过腹内斜肌，行于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间至腹股沟管浅环上方穿过腹外斜肌腱膜，分布于耻骨联合上方的皮肤。该神经支配行程沿途的腹前外侧壁肌。 （三）髂腹股沟神经 髂腹股沟神经ilioinguinalnerve(T12L1)位于髂腹下神经下方一横指处并与之平行走行，穿出腹内斜肌后入于腹股沟管，居于精索或子宫圆韧带的前外侧，出皮下环分布于阴囊或大阴唇。
图8-9腹股沟区的神经 （四）生殖股神经 生殖股神经genitofemoralnerve(L1-2)自腰大肌前面穿出，沿该肌下降，分为生殖支和股支。生殖支又名精索外神经，经深环入腹股沟管，与精索或子宫圆韧带伴行，在精索的内侧出浅环，分布于提睾肌和阴囊肉膜。股支又名腰腹股沟神经，伴髂外动脉下降，穿股血管鞘前壁或卵圆窝分布于股三角区的皮肤。 2．腹前外侧壁的动脉腹前外侧壁的深动脉包括腹壁上、下动脉，第10、11肋间动脉与下动脉，腰动脉。 （一）第10、11肋间动脉，肋下动脉和腰动脉呈节段性地行于腹横肌和腹内斜肌之间，供给腹前外侧壁肌肉。 （二）腹壁上动脉 腹壁上动脉superiorepigastric artery是起于锁骨下动脉的胸廓内动脉的终支，行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，分支供给腹直肌，并向前穿过腹直肌及肌鞘前层至腹前壁皮下。 （三）腹壁下动脉 腹壁下动脉inferior epigastric artery在腹股沟韧带上方起自髂外动脉，在腹横筋膜深面与腹膜壁层之间经腹股沟管深环的内侧行向内上方，在弓状线（半环线）进入腹直肌鞘并沿腹直肌深面上行。腹壁下动脉与腹壁上动脉可在腹直肌后面或腹直肌内形成吻合。 （四）旋髂深动脉 旋髂深动脉为髂外动脉的分支，沿腹股沟韧带行向外上，在髂前上棘附近穿腹横肌入于腹内斜肌和腹横肌之间供给腹外侧壁肌肉。 3．腹前外侧壁的静脉腹前外侧壁的深静脉与同名动脉伴行。其中腹壁上、下静脉和旋髂深静脉分别上、下行汇流入胸廓内静脉和髂外静脉；肋间静脉和肋下静回流于奇或半奇静脉；腰静脉回流至下腔静脉和腰升静脉。 4．腹前外侧壁的淋巴管腹前外侧壁的深淋巴管伴随静脉回流，上部的淋巴管回流至肋间淋巴结或胸骨旁淋巴结；中部者汇入腰淋巴结；下部的回流入髂外淋巴结。
腹前外侧壁的解剖步骤与方法本区以双侧髂前上棘连线为界划分为上部的腹前外侧区和下部的腹股沟区。 1．腹前外侧区 （一）皮肤切口和翻皮瓣 （1）从前正中线沿肋弓向外下方做斜切口，至与腋中线相交处。 （2）沿前正中线自剑突向下做直切口，环绕脐至耻骨联合上缘。 （3）沿两侧髂前上棘连线做横切口，将横切口上方的皮瓣从内侧向外侧翻至腋中线。 （二）观察腹壁浅筋膜 寻找腹壁浅动、静脉和皮神经，浅静脉内有淤血，浅动脉内有红色乳腋灌注，可做为标志。 在前正中线旁开2-3厘米处寻找并分离1-2支胸神经前皮支及伴行的动、静脉；在腋前线寻找胸神经的外侧皮支。 在外侧部寻找行向胸部的胸腹壁静脉。 （三）沿上述皮肤切口切开浅筋膜，成层向外侧翻起，观察腹外斜肌筋膜及其深面的腹外斜肌 纤维方向，以及肌纤维与腱膜的移行部位。 （四） 腹阔肌解剖 自腹直肌外缘沿肋弓向外下方至腋前线切断腹外斜肌纤维，沿腋前线向下切至髂前上棘，再转向内侧横行切至直肌外缘，将腹外斜肌及其腱膜片（呈匚形）向内侧翻起，观察其深面的腹内斜肌纤维的行向后，再将腹内斜肌依上法翻起（切口比腹外斜肌者略小以显示层次）。观察其深面的腹横肌的纤维方向，注意肌质部与腱膜的移行部位，上部的肌纤维一直向内侧延伸，参加腹直肌鞘后层的构成。在腹内斜肌与腹横肌之间有第10、11肋间神经和肋下神经走行，可用刀柄将之推向腹横肌表面；第7-9肋间神经可在肋弓深面觅得。将腹横肌按较腹内斜肌略小的切口翻开，暴露其深面的腹横筋膜。 (五)腹直肌及其鞘的解剖 沿前正中线旁开2厘米处纵向切开腹直肌鞘前层，向两侧翻开，观察腹直肌的纤维行向及肌腹间的腱划。平髂嵴高度横断腹直肌，向上、下两端翻起，观察肋间神经从鞘的外侧缘进入，节段性地支配腹直肌的情况，提起腹直肌下半观察腹直肌鞘后层在下1/4处缺如，形成弓状线，在弓状线下方用刀柄略向深部压，可见该部腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴。在弓状线下方将腹阔肌的腱膜由外侧向内侧尽可能分离，观察它们参与构成腹直肌鞘前、后层的情况。 在腹直肌鞘内清理腹壁上、下动脉及其伴行静脉的行径和吻合。 2．腹股沟区 （一）将该区皮瓣自前正中线翻向外下方。 （二） 将浅筋膜浅层（脂肪层，Comper氏筋膜）与深层（膜性层，Scarpa氏筋膜）分别翻向外下方，用刀柄或手指伸入浅膜深层的深面，即它与腹外斜肌筋膜之间，向下方探查，可见它在腹股沟韧带下方一横指处与深面的阔筋膜愈合成盲囊，而向内下方则可通入阴囊（或大阴唇）。 在耻骨结节上方3-4厘米外寻找髂腹下神经的前皮支。分离在股前外侧区解剖时已经观察过的腹壁浅动脉和旋髂浅动脉。 （三）观察腹外斜肌腱膜及其表面的筋膜。腹外斜肌腱膜下缘向深面卷曲，架子髂前上棘和耻骨间结节之间，叫做腹股沟韧带。其内侧端上方有精索（可子宫圆韧带）自深面穿出，用刀柄或圆头镊钝分精索的外侧和内侧，暴露由腹外斜肌腱膜形成的裂口一腹股沟管浅环及其内侧脚和外侧脚，在两脚之间可见有腹外斜肌筋膜覆盖并包被于精索或子宫圆韧带的表面。 （四）在浅上方约3厘米处寻找髂腹下神经穿腹外斜肌腱膜的浅出处，在它的下方，寻找与它平 行的髂腹股沟神经。 （五）沿用腹直肌鞘外侧缘切开腹外斜肌腱膜，将该层向下方翻起，注意保持浅环的完整，清除腹内斜肌表面的筋膜并观察纤维的行向，及其与腹股沟韧带的关系，然后沿腹外斜肌腱膜切口切断腹内斜肌腱膜，将之翻向外下方，并注意保护其深面的肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经，可用刀柄将之推向腹横肌表面。清理腹横肌表面的筋膜，观察肌纤维的行向及其与腹股沟韧带的关系，腹内斜肌和腹横肌在下缘处愈合，很难分离。观察此二肌的游离下缘形成拱形的腹股沟镰跨越精索的情况，即拱形下缘的外侧部位于精索的前方，然后跨越精索的上方，内侧部绕到精索的后方，末端形成腱膜，参与构成腹直肌鞘并部分止于耻骨梳。再按同法切断腹横肌腱膜并将之向外下方翻起，暴露其深面的腹横筋膜。在相当于腹股沟韧带中点的上方1.5厘米处可见输精管与精索血管的交汇，此处即腹股沟管深环，观察腹横筋膜在该处包被输精管及精索内血管移行为精索内筋膜的情况。深环的内侧缘有纵行的窝间韧带加强，顺窝间韧带纤维的行向分离腹壁下动脉，并在该动脉的内侧观察腹股沟三角的境界。 综合观察腹股沟管四壁、两口的构成和位置。 （六）追踪髂腹股沟神经穿腹内斜肌进入腹股沟管，行经精索的前外侧，出皮下环至阴囊。在精索的内侧寻找生殖股神经生殖支。 （七）将精索提起，观察腹股沟浅环外侧脚部分纤维缶下外方反折，形成腔隙（陷窝）韧带的情况；部分纤维经精索后方折向内上方止于腹白线，形成翻转韧带。
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