卷八　冬伤于寒大意

一、概述

经云："冬伤于寒"。是指立冬之后寒气伤人而致病也。有伤寒、中寒、冒寒之别。伤寒：寒热无汗，脉来浮紧；中寒：寒邪直中于三阴之里，故吐泻腹痛，急宜热剂祛寒；冒寒：即寒邪冒于躯壳之外（注），症见寒热身疼，得汗即解。尚有冬温一症，是冬应寒而反温，非其时而有其气，人感之即病是也。宜用辛凉之法治之。若误用麻桂、青龙，必变症百出矣。以上四者，皆冬时即病之新感也。如受微温微寒之气，当时未发，必待来春而发者，便为伏气之病。这与以上诸温有本质区别。现分述如下：

（总括）

立冬之后伤于寒，伤中冒寒冬温缠。

伤寒恶寒热无汗，脉来浮紧仔细参。

中寒直中吐泻痛，甘热祛寒法可宣。

冒寒寒邪冒体表，寒热身疼得汗宽。

冬温更宜详辨症，应寒反温致病然。

辛凉之法当急进，麻桂青龙切勿沾。

如此四者皆新感，来春而发伏气看。

（注释）

躯壳之外：指体表而言。寒邪冒于躯壳之外：是指寒邪冒于体表而为病。

二、分述

（一）伤寒

伤寒者，乃由冬令寒邪伤于寒水之经而为病。其症：头疼身痛，寒热无汗，脉浮紧。治宜辛散太阳法去前胡、红枣，加紫苏、葱白。如体实邪甚者，麻黄汤亦可用之。若有汗，脉浮而缓，便是伤风之病，若误用之，必变症蜂起矣。尚有传经、两感、合病、并病及误治、变症、坯症等，均须参阅《伤寒论》以明辨之。

尤须注意者，伤寒之病必须是发病于立冬之后，寒水主政之时。一交春令，便不可以伤寒名也。即有是症，可于寒疫中求之。

（歌括）

冬伤于寒伤寒病，寒热无汗头身疼。

浮紧辛散太阳法，去枣前胡加紫葱。

体实邪盛麻黄汤，有汗浮缓为伤风。

误投麻黄变症起，详参伤寒论详明。

若在春令为寒疫，治法详参伤寒门。

（二）中寒

中寒一症，时令过寒，突受寒淫杀厉之气（注）而成。其症：突然腹痛，面青吐泻，四肢逆冷，手足挛踡，或昏闭身凉，或微热不渴等。但三阴脉症各有不同。太阴中寒则脘中作痛，脉沉缓；少阴则脐腹作痛，脉沉细；厥阴则少腹作痛，脉沉迟。宜细别之。治法：三阴中寒，皆以甘热祛寒法治之。寒中太阴以干姜为君，少阴以附子为君，厥阴以吴萸为君。吐甚加藿香、豆蔻，泻甚加苍术、木香，筋挛加木瓜、橘皮，呃逆加柿蒂、丁香。如脉微欲绝，昏不知人，问之不能答，难辨经络者，可遵丹溪温补之剂，用挽正回阳之法积极救治。

（歌括)

寒邪直中中寒称，突受寒侵杀厉成。

腹痛肢踡吐泻逆，昏闭身凉面色青。

或有微热口不渴，三阴脉症应区分。

太阴脘痛脉沉缓，少阴脐痛脉细沉。

厥阴沉迟少腹痛，甘热祛寒治三阴。

太阴干姜少阴附，厥阴吴萸各有君。

吐加藿香泻苍术，筋挛瓜橘呃柿丁。

（注释）寒淫：即寒邪。杀厉：即凶猛。寒淫杀厉：指凶猛刚悍的寒邪。

（三）冒寒

冒寒之病，由外冒寒邪而致，比之伤寒则轻。比之中寒则缓。其发病系由寒气冒于体表，未传入里。症见：遍体痠疼，头微痛，畏寒发热无汗，脉浮。宜辛温解表法治之。服药后，谨避风寒，覆被而卧，俾得微汗而解，否则传经入里。倘伏而不发，至来年则发为春温，风温等病。

（歌括）

冒寒寒冒体表然，未传入里体痛痠。

头痛畏寒热无汗，脉浮辛温解表参。

药后避风微汗解，否则传经入里盘。

伏而不发来年发，春温风温必纠缠。

（四）冬温

冬应寒而反温，非其时而有其气，人感之而即病者，即为冬温。对劳苦出汗之人，温气多袭于表；对冬不藏精，肾经不足之人，温气多袭于里，冬温之病，虽发于冬时，然用药之法，却与伤寒大异。盖温则气泄，寒则气敛，二气本属相反，如误用辛温必变症迭出。冬温之症，头痛有汗，咳嗽口渴，不恶寒而反恶热，或面浮，咽疼胸痛，阳脉浮滑有力者，乃温邪窜入肺经也，宜用辛凉解表法加连翘、象贝治之。口渴甚者，是温邪入于胃腑，再加芦根、花粉治之。如或下痢，阴脉不浮而滑，是温邪已陷入里，宜清凉透邪法加葛根、黄芩治之。倘热势转甚，神昏谵语，舌苔转黑者为难治。急以清热宣窍法或紫雪丹抢治之。

（歌括）

应寒反温病冬温，温气袭表劳汗身。

肾虚之体温袭里，此因冬不藏精成。

用药之法各有别，冬温伤寒各不同。

温则气泄寒气敛，误用辛温变症生。

头痛有汗咳渴浮，不寒恶热咽胸疼。

浮滑有力温窜肺，辛凉解表贝翘增。

渴甚温邪入胃腑，再加花粉与芦根。

下痢温邪陷入里，清热透邪加葛芩。

热甚昏谵苔转黑，祛热宣窍紫雪斟。

选按

本卷所论冬伤于寒，是指狭义伤寒而言。对其发病季节见解不一。雷氏对诸贤霜降之后，春分以前，有触发者是为伤寒之说，颇有非议。认为霜降以后，犹是燥气主气，春分以前，正是风木主气，感之或为燥，或为风。只有在立冬之后，寒水主气之时，人感其气即病，乃为伤寒。对此，拙意认为雷氏之说，亦非无据。盖季节交替，有其一定之规律，在理论上是极为强调时日的。但另一方面，对其临床运用，拙意认为气候之变化，则是互相渗透，并非固定不移，同时天气有异常，地区在差别，人们的适应性亦各有不同，因此对发病的影响，似未可硬以节令之时日为界。古人有因地、因时、因人制宜，是有其科学根据的。当视其具体情况而推断之，庶乎切合实际。此外，尚有广义伤寒，即《难经·第五十八难》中伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。此皆外感病之总称，均各有其专论。

卷中还论及冬温一症，系由冬时过暖，冬应寒而反温，温热郁闷而然，属于新感温病。因发病在冬，故雷氏列于冬伤于寒门。前者治宜辛温，此则治宜辛凉，宜详辨之。

三、拟用诸法

（一）辛散太阳法

（方歌）

辛散太阳治疟风，热多寒少汗头疼。

桂枝羌活淡豆豉，前胡甘草枣姜充。

（药物）

桂枝、羌活、防风、甘草、前胡、淡豆豉、生姜、红枣。

（方解）

此方乃治风疟之剂，大凡外邪袭人，必先伤于太阳之表。其中桂、羌、防、草，即成方桂枝羌活汤内加前胡、豆豉而成。这里去前胡、红枣，加紫苏、葱白，盖取其加强辛温散表之作用也。

（二）甘热祛寒法

（方歌）

甘热祛寒直中阴，冷服不拒阳可伸。

姜附吴萸炙甘草，寒邪一散望回春。

（药物）

甘草、干姜、附片、吴萸。微煎冷服。

（方解）

此方治寒邪直中三阴之症，亦即仲景四逆汤也。方中加吴萸之大热，以祛厥阴之寒邪。治疗寒中三阴最为中的。汪仞庵原解谓寒淫于内，治以甘热，故以姜附大热之剂，以伸发阳气，表散寒邪。甘草也是散寒补中之品，又以缓姜附之上僭（注1）也。必冷服者，因寒盛于中，热饮则格拒（注2）不纳，即经所谓热因寒用之意耳。

（注释）

（1）僭：读如见。超越本分之意。这里所指是用甘草以缓解干姜、附片之大热以免僭越于上，导致燥热太过之弊。

（2）格：阴障、拒阴之意。《灵枢经·百病始生篇》："阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格"。这是阳气偏盛，阴气受阻，不能营运内外而与阳气相交所致。这叫阳盛格阴，反之亦有阴盛格阳的，即阴寒过盛，把阳气格拒于外，出现内真寒而外假热的症候。

（三）挽正回阳法

同卷四{三---（十四）}

四、备用成方（计八方）

麻黄汤：

（主治）伤寒太阳病，恶寒发热，头痛项强，无汗而喘，脉浮而紧诸症。

（药物）麻黄、桂枝、杏仁、甘草。

（服法）水煎，温服取汗。

葛根汤：

（主治）伤寒太阳未罢，又传阳明，脉浮而长，缘缘面赤，头痛连额，发热恶寒无汗，目痛鼻干不得眠等症。

（药物）葛根、麻黄、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣。

（服法）煎服取汗。

小柴胡汤：

（主治）伤寒少阳病，往来寒热，口苦耳聋，胁满脉弦，目眩，不欲食，心烦喜呕及妇人伤寒，热入血室等症。

（药物）柴胡、人参、半夏、黄芩、甘草、姜、枣。

（服法）煎服。

理中汤：

（主治）治伤寒太阴病，自利不渴，寒多而呕，腹痛便溏，脉沉无力，或厥冷拘急，或结胸吐蛔，感寒霍乱等。

（药物）人参、白术、炮姜、炙草。如加附子，名附子理中汤。

真武汤：

（主治）少阴伤寒腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，此为有水气，或咳、呕，小便利及太阳病发汗，汗出不解，仍发热，心悸头眩，筋惕肉瞤、振振欲擗地，气虚恶寒等。

（药物）附子、白芍、白术、茯苓，加生姜。

（服法）煎服。

四逆汤：

（主治）三阴伤寒，身痛腹痛，下痢清谷，恶寒不渴，四肢厥冷，或反不恶寒，面赤烦燥，里寒外热，或干呕，或咽痛，脉沉微细欲绝。

（药物）附子、干姜、炙甘草。

（服法）

水煎冷服。

千金阳旦汤：

（主治）冬温脉浮发热，项强头痛。

（药物）桂枝、白芍、黄芩、甘草，加姜、枣。

（服法）煎服。

千金阴旦汤：

（主治）冬温内寒外热，肢节疼痛，中挟寒食。

（药物）桂枝、白芍、黄芩、甘草、干姜。

（服法）煎服。