第三章　辨脉

一、辨脉提纲

脉浮紧恶寒，谓之伤寒；脉数寒少热多，谓之温病；脉缓恶风，谓之伤风；脉盛壮热，谓之热病；脉虚身热，谓之伤暑。医者不可不辨。

二、温病辨脉

凡温病脉，不浮不沉，中按洪长滑数，右手反盛于左手，总由怫热郁滞，脉结于中故也。若左手脉盛，或浮而紧，自是感冒风寒之病，非温病也。

凡温病脉，怫热在中，多见于肌肉之分，而不甚浮。若热郁少阴，则脉沉伏欲绝，非阴脉也，阳邪闭脉也。

凡伤寒自外之内，从气分入，始病发热恶寒，一二日不作烦渴，脉多浮紧，不传三阴，脉不见沉；温病由内达外，从血分出，始病不恶寒，而发热，一热即口燥咽干而渴，（杨如候曰∶此论伏气。若外感温病，亦有微恶寒者。）脉多洪滑，甚则沉伏，此发表清里之所以异也。

凡浮诊中诊，浮大有力，浮长有力，伤寒得此脉，自当发汗，此麻黄、桂枝证也；温病始发，虽有此脉，切不可发汗，乃白虎、泻心证也。死生关头，全于此分。

凡温病内外有热，其脉沉伏，不洪不数，但指下沉伏而小急，断不可误为虚寒。若以辛温之药治之，反益其热也。

所以伤寒多从脉，温病多从证，盖伤寒风寒外入，循经传也，温病怫热内炽，溢于经也。

凡伤寒始本太阳，发热头痛，而脉反沉者，虽曰太阳，实见少阴之脉，故用四逆汤温之。若温病始发，未尝不发热头痛，而见脉沉涩而小急，此伏热之毒滞于少阴，不能发出阳分。所以身大热而四肢不热者，此名厥，正杂气怫郁，火邪闭脉而伏也。急以咸寒大苦之味，大清大泻之。断不可误为伤寒太阳始病、反见少阴脉沉而用四逆汤温之。温之则坏事矣。又不可误为伤寒阳厥、慎不可下而用四逆散和之。和之则病甚也。盖热郁亢闭，阳气不能交接于四肢，故脉沉而涩，甚至六脉俱绝，此脉厥也；手足厥冷，甚至通身冰凉，此体厥也。即仲景所谓阳厥，厥浅热亦浅、厥深热亦深是也。

下之断不可迟。非见真守定、通权达变者，不足以语此。（吴锡璜曰∶王士雄说∶谓沉细之脉，亦有因热邪闭塞使然，形症实者，下之可生，未可概以阴脉见而断其必死。凡热邪壅遏，脉多细实迟涩，按证清解，自形滑数，不比内伤病服凉药而脉加数为虚也。又马元仪谓∶三阳症亦有脉微弱不起者，以邪热抑遏，不得外达，待清其热，则脉自起，勿谓阳衰脉微也。二公论脉，与栗山前说均合，乃经验日久，确切不易之理解，为医者当切记之。）

凡温病脉，中诊洪长滑数者轻，重则脉沉，甚则闭绝。此辨温病与伤寒脉浮脉沉异治之要诀也。

凡温病脉，洪长滑数兼缓者易治，兼弦者难治。

凡温病脉，沉涩小急，四肢厥逆，通身如冰者危。

凡温病脉，两手闭绝，或一手闭绝者危。

凡温病脉，沉涩而微，状如屋漏者死。

凡温病脉，浮大而散，状若釜沸者死。

按伤寒、温病，必须诊脉施治。有脉与证相应者，则易于识别；若脉与证不相应，却宜审察缓急，或该从脉，或该从证，务要脉证两得。即如表证脉不浮者，可汗而解；里证脉不沉者，可下而解。以邪气微，不能牵引抑郁正气，故脉不应。下利脉实，有病愈者，但得证减，复有实脉，乃天年脉也。又脉法之辨，以洪滑者，为阳为实，以微弱者，为阴为虚，不待问也。然仲景曰∶若脉浮大者，气实血虚也；《内经》曰∶脉大四倍以上，为关格。皆为真虚；陶氏曰∶不论浮沉大小，但指下无力，重按全无，便是阴脉。此洪滑之未必尽为阳也实也。景岳曰∶其脉如有如无，附骨乃见，沉微细脱，乃阴阳潜伏闭塞之候；陶氏曰∶凡内外有热，其脉沉伏，不洪不滑，指下沉涩而小急，是为伏热。此微弱之未必尽为阴也虚也。

三、热病辨脉

热病之脉，亦随其经而取之。发于太阳脉浮紧，发于阳明脉浮长，发于少阳脉弦数。大率发于三阳者多，发于三阴者少，亦有所因也。（治根据温病条下。若表邪传进三阴者，治法与伤寒条内下证同。若脉沉小足冷者，亦发于阴，则难治也。）

大抵热病比温病尤加热也，脉得洪大有力，或滑数有力，乃为病脉相应，谓之可治；若细小无力，谓之难医。（人虚脉弱者，主扶元气，兼解邪热，不可峻攻。）治表证在者，治例与温病同。若夹暑、夹内伤生冷、饮食停滞，随证施治之。中暑与热病外证相似，但热病者脉盛，中暑者脉虚，以此别之。《甲乙经》云∶脉盛身寒，得之伤寒；脉虚身热，得之伤暑。盖寒伤形而不伤气，所以脉盛；热伤气而不伤形，所以脉虚。（此辨暑、热，有暴感、伏气，而脉之盛虚异焉。）暑、皆脉虚，面垢自汗烦渴。静而热伤心脾为中暑，与夏热病相似，但热病脉洪紧，中暑脉细数而沉。动而热伤太阳为中，脉浮似夏伤风，但汗出恶风，身热而不渴者，伤风也。身热而渴者，中也。（后人所谓中暑，多指夏月阴证而言。）夏月有四证∶伤寒伤风，脉证互见；中暑热病，疑似难明。若脉紧恶寒，谓之伤寒；脉缓恶风，谓之伤风；脉盛壮热，谓之热病；脉虚身热，谓之伤暑。以此别之也。

热病一二日，泻利腹满热甚者死。

三四日，目昏谵语，热甚脉小者死。

五六日，舌本焦黑，燥渴者死。

七八日，衄血吐血下血，燥热脉大者死。

八九日，发痉兼昏沉者死。

凡热病脉，促、结、伏、沉、小，皆难治。热不得汗，脉躁急，亦难治。已得汗，而热反盛，脉躁急者死也。

四、暑病辨脉

仲景曰∶伤暑脉虚。又曰∶脉虚身热，得之伤暑。《脉诀》曰∶暑伤于气，所以脉虚，弦细芤迟，体状无余。《三因》曰∶中暑之脉，阳弱阴虚，微迟似芤。《本事》曰∶暑脉弦细芤迟。何也？盖寒伤形，热伤气，气伤则气消，而脉虚弱，所以弦细芤迟。皆虚脉也。《正传》曰∶暑脉虚而微弱，或浮大而散，或隐而不见。夫微弱隐伏，皆虚类也。《活人书》曰∶中暑与热病相似，但热病脉盛，中暑脉虚，以此辨之。张凤逵曰∶（《脉理论》）刘复真云∶暑脉虚而微弱，按之无力，又脉来隐伏，弦细芤迟，皆暑脉也。脉虚身热，得之伤暑。中脉虚而微者是也。寒病传经，故脉日变；温热不传经，故不变。寒病浮洪有力易治，芤细无力难治，无脉不治；温热不然。温有一二部无脉者，暑热有三四部无脉者，被火所逼而伏，非绝无也，于病无妨，攻之亦易，照经用辛寒，火散脉起病愈矣。盖温热病发，在一二经，始终在此，更不传递别经者，其一二经或洪数，则别经弱且伏，根据经络调之，伏者起，洪者平，乃愈征也。（鳌按∶此篇言热病，即指暑病而言，非谓伏寒夏发之热病也。）