第六节　意识障碍

意识一词，在哲学、心理学、医学等不同范畴内，具有不同的含义。医学上，意识不是单一的心理过程和反应，而是一种全脑的功能状态，使人能正确而清晰地认识自身状态和周围环境，并作出适当反应。它是各种心理过程或活动的背景，涉及觉醒水平、注意、感知、思维、记忆、定向、行为等许多心理过程，是人们智慧活动、随意动作、意志行为的基础。意识发生障碍，会累及许多心理过程，因此，在研究病理心理的时候，也需要研究意识障碍。如果意识不受损害，而有思维障碍时，医学上则用“意识清楚，思维障碍”这种和哲学概念相抵触的方式来表达。由于意识的含义如此不同，对病人意识状态和行为的理解常常出现分歧，这就不奇怪了。

近代神经生理学研究发现，脑干网状结构上行激活系统，是维持意识的重要结构。脑干网状结构上行激活系统不断发放冲动，弥散性作用于大脑皮层的广泛区域，唤醒皮层，维持觉醒状态。脑干上行激活系统功能障碍是意识的生理基础。因此、脑干的损伤、受压，脑代谢紊乱，包括上行激活系统的神经递质紊乱，都不可避免地导致意识障碍。

专栏23－2 意识

“意识”这个词似乎在不同学科中都有自己特定的内涵，。

任何一本哲学教科书中，意识这一概念是最一般的，或者说它是指与物质和存在相对立的东西。它包括了人们所说的精神、思想、感觉、经验等所有主观形式的东西。

在心理学中，情况便有所不同。心理学中所谓的“意识”是特指人类独有的一种心理现象，即借助语言而实现的对客观现实的反映和认知活动。心理学中的意识，是指人类心理的自觉性和主动性质。这就是说，人可以借助语言把自己和环境区分开来，进而认识自身与环境的关系，这样，人类适应环境从而获得生存发展的过程就再不是完全被动的，反映外部世界时总带有目的性或自觉性，这就是意识的反映。另外，意识的另一特性是它的抽象或概括性，这一点也是借助语言而实现的。语言并不单纯是交往和交流信息的工具，他不只是思维的外壳，就其根本意义来说，它是人类认识外界的工具，语言所具有的这种认知功能体现在人的心理活动中就构成了意识活动的另一重要特性，即抽象、概括性。正是由于这一特性，意识活动可以及于事物的内在本质方面，能使人借助于意识活动认识事物的规律性和各类事物之间的关系。

心理学中所讲的意识有时是相对无意识而言的。一个人对周围环境中的事物只能察觉一部分。虽然在视野中的一切都可以作为有效刺激经由视觉通道作用于大脑，但是，对于进入大脑中的刺激，人只能意识到一部分，对于这一部分以外的刺激，只能是无意识的反映。

显然，心理学中关于意识的概念与哲学、政治学，社会学中的意识概念是不同的，它既不是从抽象意义上使用这一概念，也不是从意识的社会历史性方面研究它。心理学主要是从形式和机理方面着眼看待意识，至于它的内容，则是其它学科的研究对象。

医学中使用意识这一概念又是侧重另外一种意义，与心理学、哲学等都不相同。我们知道，意识活动得以正常进行，必须具有一个充分和必要条件，这就是大脑皮层必须处在一定的紧张状态，或者叫做具有一定张力。临床上所谓“意识模糊”、“深度昏迷”等等，都是说大脑皮层的张力异常，无法正常地加工外来信息，无法对外界刺激进行反应。深度昏迷的指标之所以取角膜反射丧失就是这个道理。这样，医学临床上的“意识”，似乎更侧重于生理机制方面。

在精神病学中意识概念，更多的是指对自身状态和周围环境的理解水平，即所谓定向力。

这样看来，在医学中，意识概念有两方面的涵意，一是指人的清醒程度，二是指对自身和环境的理解程度。这样，为了更突出医学的特点，最好使用“意识状态”一词，而不单独使用“意识”一词。

以上简要说明意识概念在不同学科中的不同内涵，其目的有二，一是讲明心理学中意识一词的特定涵意，免得人们对心理学形成误解；二是说明不同学科之间在概念上虽然可以借用但却不可混淆，以免造成理解上的困难。

（郭念峰）

临床上将意识分为环境意识和自我意识两方面。环境意识指个体对外界事物和环境现状的确认；自我意识指个体对当前自身状态的确认。

意识的含义包括意识内容、清晰度和范围。意识清晰时，外部客观事物和现象呈现明晰的印象，人的各种精神活动能随时为自己所察觉，注意力集中、动作准确、主动，有鲜明的目的性。意识的范围，亦即意识域，指短时间内个体对客观事物所能觉察到的范围。意识范围大小同注意的广度有关，为当前任务的要求所决定。个体能明显察觉到的事物，只限于注意所集中的部分，其他部分则比较模糊。

本节先对意识障碍进行讨论。在临床上，自我意识障碍有另外的含义，另列一项进行讨论。

一、一般意识障碍

意识障碍可分为意识内容与清晰性障碍和意识范围缩小两类。意识清晰性障碍时，在认识外部事物时，不但在抽象认识（即对其内部联系的认识）方面受损，而且对客观刺激的感知也发生困难或歪曲。临床上所说的意识障碍，即指此类意识清晰性障碍，从极轻度的困倦至昏迷时都可出现。通常是急性器质性精神病最常见的症状群，或称急性器质性脑病综合征。

意识障碍深浅不一，环境意识和自我意识受损程度也各自不同，但是，一般都有下述共同特征：

1．同环境失去接触 病人此时对周围事物感知不清，概念固定困难或者完全不可能，注意力不能集中，外部事物的反映往往成为支离破碎、互不联系的片断。

2．定向障碍 所谓定向正常，就是指个体能正确地回答时间、地点和人物。定向障碍时，病人就不能确认当前所处的时间、地点以及环境中的人物，是意识障碍的一个可靠的和重要的标志，在一定程度上反映了疾病病理过程的轻重程度和性质。定向障碍出现时，常先累及时间定向，其后是地点，最后丧失人物定向。好转时定向恢复的次序则相反。

3．思维失连贯与判断错误 有程度不等的思维不连贯，言语零碎或语不成句，概念间互不联系，判断常有错误，如把窗当成门户等。

4．回忆困难 对意识障碍期间的情况有不同程度的回忆困难，有的完全不能回忆。

为了判断意识障碍是否存在，上述四个方面的确定有重要意义。其中一个或两个标志存在，还不能肯定有意识障碍，因为同环境失去接触，也能在淡漠、内向性（autism）时发生；定向障碍也可见于遗忘、淡漠和某些妄想；思维缺乏联系，判断错误也可见于痴呆等。

意识障碍有丰富病理心理现象者曾被分为几种不同的临床类型，但由于临床意义差别不大，而划分却颇困难，近年来有统归于“谵妄”之下的趋势。本节按意识内容和清晰性障碍与意识范围缩小两类叙述如下：

（一）意识内容与清晰性障碍

以谵妄（delirium）最多见。此时病人同现实环境失去接触而生活在错觉、幻觉和妄想观念之中，环境定向有严重障碍，自我意识则大多保存。有丰富的景像式错觉与幻觉，尤多见幻觉。常见片断的妄想观念。情绪多变，常见恐惧，亦可有易激惹或欣快，言语不连贯，表情紧张，多伴发运动性兴奋。傍晚或夜间意识模糊加重。事后回忆往往不全。

程度较轻者具有梦境般的体验，出现大量假性幻觉和幻想性体验，如飞入太空、潜入海底、外表不动或少动，或有呓语，以往曾称为梦样状态（oneiroid state）。意识障碍同样严重，而表现为刺激阈增高，精神活动贫乏、迟缓者，以往称为混浊（benommenheit）。以精神活动无联系性和迷乱为特点，表现为思维和言语错乱，缺乏联系，出现持续言语、刻板零乱动作，不停地颤抖、摸索、自我意识有严重障碍者，以往称为精神错乱（amentia）。混浊和精神错乱似乎表明患者的机体反应性较差，可能有一定的指示预后的意义。

（二）意识范围缩小

最常见于朦胧状态（twilight state），特点是意识范围缩小的同时有环境定向障碍，但患者仍保持与外来刺激的相互联系，外表及举止仍连贯有序。另一个特点是突然发生，持续不长，突然结束。可有视幻觉、妄想和惊恐、仇恨等强烈情感体验。在幻觉、妄想和紧张情感影响下可突然发生杀人、破坏等危险行动。发作结束时往往继有深沉的睡眠，事后对发作完全不能回忆，或仅保留部分回忆。

朦胧状态多见于癫痫，亦可见于癔病发作。现引述一例癫痫朦胧发作时伤人的病例以说明其特点。

例，男，41岁，8岁时有过颅脑外伤，去年3月因赌博输钱而一度精神失常。一次在田间劳动时，突然举锄向其弟头上打去，幸及时逃避未曾受伤。其后他在田间乱跑，最后跑到别人家中躺下大睡。以后又有数次发作，发作时双目发红，十分凶狠，持续约2小时许，但有时亦曾接连发作持续达40日之久。今年1月再发病一次，约5～6天恢复。4月某日上山砍柴到集市卖货，归途乘船访友，途中两次不明原因突然落水，问其故，答曰：“眼睛发花，像看电影”。傍晚至友家中，其友在门前60米河边洗脚，友妻为他准备饭菜，突闻友妻惊叫，遂见病人手执方砖自室内内奔出，双目发红，其砖被夺后旋即转身逃跑，直至在河中被擒。友妻头部严重击伤，当场死亡。当地居民激于义愤，将他捆绑殴打，病人并无呼喊或疼痛之态。次日晨始呼痛。责其为何打死友妻，答称：“不清楚，好像做梦一样”，“好像拿过砖头”。经调查并无强奸行为证据，行凶动机不明。

精神检查时病人追忆以往发病体验称：如入梦境，好像吃醉酒，有窒息感，天好像压在头上，跑时如腾云驾雾，睡在地板上时如浮在半空中，有时和一个木头人一起睡觉。模糊地见到许多人走来走去。谈及此次伤害友妻事件时，称先感头晕落水，接着又像做梦，好象见到了一个打仗场面，自己加入了战斗。四周好像没有空气一样。至于为什么打死人？用砖头打了几次？如何跑到水里？均不知道，深恨自己打死友妻，要求对自己法办，以求良心上对得住死者。

心因性朦胧状态与精神创伤密切相关，发作时动作与体验内容一致，情感生动夸张，发作长短受周围人言语度影响。有时出现“近似回答”为特点的Ganser’s 综合征，双重人格，或出现漫游。

还有一些朦肱状态分别有其名称。如突然离家，短时间不随意游走，称为“神游症”（fugue）。睡眠期间起床行走，次晨不能回忆，称为“睡行症”（somnambulism）。瞬间发生的朦胧发作，称为“失神”，是癫痫发作的一种形式。

二、自我意识障碍

环境意识正常，只有自我意识障碍的病人，同前述意识障碍有本质的区别。这些病人表现为不能正确认识自身人格特点，亦称为自我体验障碍。有以下几种表现。

（一）人格解体

人格解体（depersonalization）为一种奇怪的复合体验，感到自身或外部世界发生了改变，具有一种陌生感和不真实感。如觉得环境发生改变、不真实、似若做梦，称为“现实解体”（derealization）;如觉得身体某部变大、变小、分离、嵌合、空虚，称为“躯体解体”（desomalization）;如觉得体验情感能力丧失，似乎不能哭、不能爱和恨，则称为“情感解体”（deaffectualization）。人格解体的体验，难于描述，常易被误解。正常人疲乏时或似睡非睡时亦可发生，多见于焦虑性障碍、抑郁症，有时也见于精神分裂症或颞叶癫痫。

（二）双重人格

双重人格（double personality）指两种不同的人格在同一个人身上先后出现，其时每种人格的整体性并无损害，见于癔症。

（三）多重人格

多重人格（multiple personality）或人格转换指多种不同的人格在一个人身上轮流出现，每种人格的完整性依然保持，见于癔症。但亦有人将精神分裂症否定原先人格，认为自己变成了另一个人或动物的妄想，视为人格转换。

人格破裂或自我界限障碍 指病人感到他的一部分内心体验或活动不属于他自己，而是属于别人。如病人感到在其思想中插入了大量异己思维，别人用他的面孔笑，支配其身体活动等。此时人格统一受到严重损害。见于精神分裂症。

（五）自知力缺失

自知力缺失（lack of insight）用来描述大多精神病人发病时不能认识自己的病态，从而抗拒治疗的行为。这是精神病与神经症性障碍区分的标志之一，对判断精神病治疗效果也有一定意义。