四明心法（上）

诊法

治病之要．在临症时．先察内外脏腑经络新久虚实食痰气血．才以脉合之．（脉经一书．拳拳以诊法示人．而开卷便云观色察形．彼此参伍．以决死生．可见望闻问切．诊家不可忽一．难经以切位四诊之末．则知望闻问之间．其于病情之大段已得．不过再诊其脉．看病应与不应耳．乃近来迎医服药者．不惟不先言其所苦．甚至再三询叩．终于默默而隐疾以困医者．讵知医而果可为人所困者．则其病亦未有不为医所困者也．不亦愚昧之甚耶．）如症与脉合．或正治或从治可也．

有症与脉不合者．则当审其轻重．辨其真假．舍症从脉．或舍脉从症以治之．（轻者从症．十唯一二．重者从脉．十当八九．景岳从舍辨．言之最详．）复有症与时不合者．舍症从时．或舍时从症以治之．（此则从症者多于从时．）脉症时三者．须时时互相参考．（诊家大要．）

（谦按．内经难经．皆有色诊之文．孙真人亦有未诊先问．最不误事之训．诚哉斯言．四诊不可缺一．）

何谓内．言七情也．喜怒忧思悲恐惊是也．七情之病起于脏．七情过极．必生拂郁之病．此拂郁从内起．拂郁之脉．大抵多弦涩凝滞．其来也必不能缓．其去也必不肯迟．先有一种似数非数躁动之象．细体认之．是无焰之火也．是无韵之音也．是往来不圆滑也．此为郁脉．法当疏之发之．（郁火脉极难看．缘火不透发．则经脉俱为所遏．故多沉伏不出耳．）

如火在下而以湿草盖之．则闷而不舒．必至烧干而自尽．故疏之发之．使火气透．则及此可以自存．（所以忌用寒凉．必先升散之故．得此一喻．倍见省豁．）何也．郁是气抑．抑则气不透．不透则热．热则为火也．古方疏发以越鞠丸为主．严用和以逍遥散代之．如单得郁脉．上二方是也．（东庄云．越鞠之芎 ．即逍遥之归芍也越鞠之苍术．即逍遥之白术也．越鞠之神曲．即逍遥之陈皮也．越鞠之香附．即逍遥之柴胡也．越鞠之栀子．即逍遥之加味也．然越鞠峻而逍遥则和矣．越鞠燥而逍遥则润矣．）如郁而血为火迫．变成燥症．（如热甚而痛．及手足头面似觉肿起．或两颌拥肿．臂膊磊块．烦躁作渴．四肢痉搐．两目直视．角弓反张．小便短赤．大便秘结．之类．皆属燥症．其脉必浮数无序．疏肝益肾汤．从水生木可也．（熟地可加至一二两）左归饮重加归芍．（再加柴胡则与疏肝意更合）或不清．及加丹皮芩栀．以清肝胆二经．（滋肾生肝．饮有神效．）所谓肝肾并治也．

何谓外．言六淫也．风寒暑湿燥火是也．（虽是六淫并举．然下文只就风寒而言．于暑湿燥火未概也．须类推之．）六淫之邪．或从皮毛而传络．从络传经．从经传腑，从腑传脏是也．（感邪由表入里．一层深一层．其间次第．此处分晰最清．）亦有竟感于络．竟感于经者．六淫所感．必生拂郁之病．此拂郁从外入．故必皮毛先闭．外束其所感之邪．而蒸蒸发热也．法当疏之发之是也．大抵脉或浮或洪或大或紧而必数者也．是燎原之火也．是击撞之声也．是往来不肯沉静而出于皮肤之外也．亦谓之郁脉．是外郁也．疏之发之．不愈则霜雪以压之．古方麻黄桂枝白虎承气等剂是也．些真外感也．易之以羌活冲和者．亦真外感也．（近日医家一见发热．无论内伤外感．一味羌活冲和．混行表散．每致津枯液涸而成败症者．盖羌防辛芷之属．原与麻桂并烈也．用者审之．）有内伤似外感者．此火不可发散也．发散则亡阴．不可霜雪以压之．压之是灭火也．（以发散寒凉为长技者．亟当以此等论药之．）初起小柴胡汤加减调之可也．逍遥散加生地．合生脉加黄芩之类．以滋肾生肝．生金滋水可也．重则六味饮加归芍．合生脉（以滋水清火．）可也．盖非水无以救火也．非有根之水．无以救离根之火也．（补北方即所以泻南方．一定之理．却是不易之法．）何谓脏腑．有从腑迁脏者．有从脏迁腑者．如阳明伤食．则气阻而脾不能化．则其病迁于脾．初起法当先消食．食消则气通而脾运矣．久之则脾病亦深．必先救脾．何也．腑尚可病．脏不堪久病也．腑主气．气无形．无形治之以无形．易也．脏主血．血有形．有形者．亦须假无形以治之而后有形．故难也．传曰．无形之气易补有形之血难偿．此之谓也．消食者．保和枳术等类是也．然不可过于消也．经曰．大积大聚．皆可犯也．衰其半而已．如过于消．则气衰矣．消之不得其法．或不及．则食积而生热．热则脾病．当用参术．如五味异功散六君子汤．或加枳桔．以开提健运．再佐以芩连．以消其积热．（此条当并入后论食一条同看）此脏腑相救缓急之法也．各脏腑可以类推之．何谓经络．经者．如江河之经芒．其筋脉生于肉中．络者如藤之络石．其筋脉生于皮里肉外．经筋属五脏．络筋属六腑．属五脏者．以血药补之．以行经药通之．补之者．归芍熟地是也．通之者．川芎秦艽没药乳香是也．属六腑者．以气药补之．以走络药通之．补之者．人参白术黄 是也．通之者．柴胡羌活葛根是也．然又要看其病之浅深．而彼此相通．不可执一也．

何谓新久．有内伤之新．有外感之新．有内伤之久．有外感之久．内伤之新．补之当蚤．外感之新．散之戒重．如补之迟．迁延成弱矣．散之重．变成他症矣．内伤之久．补之当峻当速．外感之久．散之不可峻不可久不可猛不可速．何也．人之元气有限．病久必伤元气．若再攻之．元气竭矣．真阴亡矣．经云．邪之所凑．其气必虚．又曰．粗工汹汹．以为可攻．此之谓也．

何谓虚实．有阴虚．有阳虚．有先天之阴阳虚．何谓阴虚．血虚也．何谓阳虚．气虚也．血虚者．补其血．四物汤之类是也．气虚者．补其气．补中益气汤之类是也．先天之阴虚．六味左归之类是也．先天之阳虚．八味右归之类是也．有攻伐太过之阳虚．如用寒凉而致阳遏不升．当以参术黄 温之．甚者姜桂以助之．又甚者八味右归．从其原以救之．有攻伐太过之阴虚．如用发散而致津液干枯．当以归芍熟地滋之．枸杞龟鹿两胶粘腻之物以填之是也．（邯郸赵氏云．读仲景书而不读东垣书．则内伤不明．而杀人多矣．读东垣书而不读丹溪书．则阴虚不明．而杀人又多矣．读丹溪书而不读薛氏书．则真阴真阳不明．而杀人又多矣．四明合张李朱薛四大家以立言．而于真阴真阳之外．又发攻伐太过之阴虚阳虚两种．以补前贤之所未发．而救败之法乃备．然则读四家书而不读高氏书．则攻伐太过之阴虚阳虚不明．而杀人又多矣．

何谓食．膏粱爆炙．酒酪 乳．能生火而伤胃之阴．伤阴者．救之四物以养血．（欲养胃阴．须去川芎加甘草．）佐之芩连栀柏以清火．（左归饮去茯苓加花粉．尤为稳当．）浮瓜沉李．冷水寒冰．能灭火而伤胃之阳．伤阳者．救之理中以养气．佐之桂附豆蔻以生火．（虚而不寒．则一理中足矣．）至于饥饱失时．则中气受伤．当补而兼运．六君子汤加枳实桔梗之类．运而提之．

何谓痰．有食积之痰．有中虚之痰．有水泛水沸所为之痰．食积之痰．消其食则痰自除．保和大安枳术之类．虚者六君子之类．中虚之痰．或脾虚不运．或胃虚不容．脾虚不运则积．六君子加白豆蔻神曲是也．胃虚不容则聚．六君子加砂仁神曲是也．水泛为痰．土虚不能摄水也．其痰浓而白．补中益气加半夏木香白豆蔻是也．亦有命门火衰．不能配水．而水泛为痰者．仲景云．气虚痰泛当以八味丸补而逐之．吴茭山亦云．（八味丸治痰之本也．）水沸为痰．其痰白如沫．吐出如蟹沫．少顷变为稠粘之水．此肾水不足．不能制火．火紧而沸也．六味丸主之．（此症间有火不归原．格阳上焰者．其痰亦白如沫．其脉必浮洪数大．而重按则空．或右尺沉细无力．治当引火归原．八味饮主之．

王节斋．痰之本水也．原于肾．痰之动湿也．主于脾．二语深透痰症之根．四明诸法．皆治痰之本．不治痰之标．独扼其要．稍似水泛水沸两条中．遗却火不配水．格阳上焰两症耳．今僭补入庶无剩义）．

何谓血．凡六淫七情之病．皆有因死血薄积于脏腑而成者．其症见于外．或似外感．或似内伤．医家以见症治之．鲜不谬矣．大凡死血在内．其脉必涩滞．其出于皮肤也必不满．其入于筋骨也必不完．其形大抵如线涂生漆．不能充润之状．（线涂生漆．形容涩滞之脉．犹文章之化境也．非天资颖悟．精于脉理者．不能道此．）凡医者遇病．多于痰食求之．死血多不之察．故备言之（四明于症之最难审者．审得独精．脉之最难认者．认得倍细．而于郁火郁血两症．其形容脉象处．尤为精尽．诊家主此．则无难审之症难认之脉．而病亦无可遁之情矣．）

何谓症与脉合．与脉不合．有外感之症脉．有内伤之症脉．外感者．蒸蒸发热．其脉必洪大浮数．是症与脉合也．如发热而脉不洪大浮数．是症与脉不合也．传曰．阳症得阴脉者死．此句是论伤寒．若别症不可便断为死．此必是火遏也．或胃阴不能充拓也．或肾水不能化其荣血也．则舍症从脉可也．

火遏者．逍遥散加生地薄荷以发之．或加丹皮山栀．屈曲下行以通之可也．胃阴不能充拓者．四物汤（亦须去川芎加甘草．方合阳明．）重加熟地枸杞人参麦冬五味以滋之可也．（左归饮去茯苓加归芍合生脉甚验．）肾水不能化其荣血者．六味左归以补之可也．如内伤而外不发热．其脉当静．而反浮躁洪大而数．是症与脉不合也．传曰．阴症得阳脉者生．此句亦论伤寒．若别症又不可便许为生．此必是阴亡也．或阳明有食与火也．或肾虚不能纳气也．或过服乌附而下焦津液枯竭也．又有一种重按有力．却不弦．从肌肉渗开．脉与肉无界限．此近于浮洪豁大也．总是阴之象也．阴亡也．（此阴字当作精字血字津液字看．治宜温养濡润填补．一用苦寒沉降之阴药．败阳灭火．祸不旋踵矣．）如阴亡．分先后天以救其阴．（先天者．肾中之阴也．后天者．胃中之阴也．缘救阴之法．则上文已详．兹故不另立耳．）有食与火者．健运兼清凉也．（宜从养阴治．使阴气外溢则得汗而火自清．阴血下润．则便通而食自下．不可妄用芩连以清火．枳朴以消食也．）肾虚不能纳气者．六味都气．（都气尤捷）过服乌附者．六味兼黄柏知母是也．（知柏两味．性味苦寒．大戕脾胃．非有中焦实火下焦湿火不宜妄用．今因乌附过剂．以致下焦津液枯竭．则黄柏之燥．尤非所宜．且六味纯阴润下．但壮水之主．自足以制阳光矣．何必更加知柏哉．）脉与肉无界限者．六味加归身枸杞子枣仁白芍合生脉也．凡症皆有合不合．举此可以引伸触类矣．

何谓症与时不合．譬如夏月恶热而燥．不当用辛热矣．然却是无根之火．狂越于外．（须知此火不可水灭．不可湿伏．折以寒凉．无不立毙．故当舍时从症耳．）非人参桂附八味．无以返飞越之孤阳．（须浸冷服．乃合伏其所主．先其所因．其始则同．其终则异之义．否则恐其拒格耳．）传曰桂附清蒸热是也．此舍时从症之谓也．又如冬月畏寒怕冷．必当辛热矣．然却是火郁于中．火热生风．冲突元气．气从火散．故凛凛畏寒．（即疟疾之战．亦非真寒也．此等若认作真寒．而以热药治之．则误矣．）或辛甘以发之．（逍遥散加生地薄荷．或加山栀丹皮．）或芩连承气以通之．则火透而寒除矣．传曰硝黄解寒战是也．此亦舍时从症之谓也．（夏月用凉药．冬月用热药．互看．）

脉义

（凡脉必随其部．以察其症．则部位不可不明也．然部位须从内经分发．始无差谬．故录脉要精微论一条．景岳部位解一则．列于四明脉义之首．以补其所未备云．）

脉要精微论曰．尺内两傍．则季胁也．尺外以候肾．尺里以候腹．中附上．左外以候肝．内以候鬲．右外以候胃．内以候脾．上附上．右外以候肺．内以候胸中．左外以候心．内以候 中．前以候前．后以候后．上竟上者．胸喉中事也．下竟下者．少腹腰股膝胫中事也．（尝考内经及东洋医学丛书素问识注解．寸关尺内外．非指两傍也．乃以寸关尺前为外．后为内也．未知孰是．姑揭出以俟精于脉理者．）

景岳部位解曰．按本经曰．上竟上者．胸喉中事．下竟下者．少腹腰股膝胫中事．所以脉之形见上者侯上．下者候下．此自然之理也．自王叔和云．心与小肠．合于左寸．肺与大肠．合于右寸．以致后人遂有左心小肠．右肺大肠之说．其谬甚矣．夫小肠大肠．皆下部之腑．自当应于两尺．然脉之两尺．左为水位．乃真阴之舍也．右为火位．乃元阳之本也．小肠属火．而火居火位．故当配于下之右．大肠属金．而金水相从．故当配于下之左．此亦其当然也．但二肠连胃．气本一贯．故在内经亦不言其定处．而但曰大肠小肠．皆属于胃．是又于胃气中．总可察二肠之气也．然凡在下焦脏腑．无不各具阴阳．若欲察下部之阳者．当总在右尺．察下部之阴者．当总在左尺．则尽其要矣．（按叔和心与小肠合等论．言其配也．景岳以大小肠皆下部之腑．言其位也．各具至理．各有见地．以予观之．气口之脉．皆属太阴肺经也．借胃气递传合经．鼓动之应耳．故内经有谷气入胃．脉道乃行．脉经有胃气则生之文．不如以浮主心与肺．沉主肝与肾．中候脾胃．再断以数属腑迟属脏．无论何部见之．参以色诊．亦直截了当也．何必拘拘于上下之部位哉．）

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轻循之法名为举．浮脉中间仔细推．有力为风兼表实．无神无力的知虚．（浮多不足．阳分虚也．）

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重取法时名曰按．按之不足是元虚．有力为疼多气滞．宜温宜下细详推．（沉多有余．阴分实也．下手脉沉是气．脉来附骨为积．）

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不轻不重曲求寻．个里机关理最深．虚实死生从此得．粗工岂辨石和珍．（中以候胃．胃气虚实．生死所关．尤宜仔细．）

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四时当旺何为主．要识弦洪石与毛．一字情同分两义．诊家候气最为高．（以己之息．候彼之息．知其接续间断．乃见生死虚实．至春弦夏洪秋毛冬石．虽为诊家定规．然亦不必拘泥也．但取神胃二气耳．）

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阳病见阴名为逆．非羸脉大亦如然．有余不足如相反．决死无疑命入泉．（一切有余之症．脉宜有力有神．如或微涩而不应手者．死也．产后脉大．失血脉洪．腹胀脉涩．痢后脉弦．皆谓逆也．形瘦脉大胸中多气者死．形盛脉细少气不足以息者死．）

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脉大形标两得平．症余脉大病还轻．形羸脉细无妨害．脉症相应是顺情．（逆顺二字．乃脉症之枢要也．）

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神本先天位在离．要知动静是根基．神存气守无危殆．望切工夫妙在斯．（经曰．得守者昌．谓神气在也．）

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三元亏损土无基．遇着庸医促命期．秘合相离形已脱．诊知失守死如归．（经曰．失守者死．谓神气脱也．得失之旨．轩岐之秘也．）

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暴病玄机在右关．右关神在岂伤残．更将脉症来参看．休把斯言作等闲．（各部虽脱．中宫独存．尚可生也．）

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久病根源在绛宫．绛宫流利势从容．若还肉脱难同例．九候虽调命亦凶．（久暴之病．存乎寸关．不可不知．）

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阳生识趣善形容．但在中和四季中．虚实若兼无损害．正存邪散色晴空．（大抵脉来和缓．病虽重可治．以其有胃气也．大凡病能饮食．虚能受补．即有胃气．如无胃气．见食即畏．服补即胀．食下即胀不治．）

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火盛元虚脉急．有余不足交加．医能分别脉无差．正复缓来邪罢．（急脉之急．非急数之急也．诊其势来勇去柔．已知邪胜于正．必得汗解而正复．若脉来急中无缓．有余之症．正宜疏泄．若急去缓来．邪去正复方妙）．

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清脉非邪气自伤．药宜温补是良方．病从内出无他故．诀有言传不可忘．（脉来轻清滑软而无力．正气虚也．清中有神．病虽重必安．平人脉法．清轻则主富贵）．

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脉浊邪干气有余．药宜疏泻莫踌躇．病因外入无他故．得诀回来好看书．（脉浊无神．乱也．必死．如脉来紧涩．按之鼓击．知其邪气实也．如无外邪．即乏胃气与内有伏火．宜辨明之）．

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往来流利名为滑．缓大相兼气必伤．莫作痰看根据古诀．当来阳分漫推详．（如身热而脉滑大无力．乃真气虚也．法当验症施治．或兼呕恶腹痛．或兼食积痰火．俱宜调理脾胃为先．攻补兼行．不宜凉药．如滑而且数．痰火也．宜吐下．不可汗．）

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沾沙刮竹一般看．滑涩当分滞利间．气郁作疼痰血积．元虚久病命须艰．（乍病身热．脉来洪大．独有气口脉带涩．此真气虚也．理宜温补．不可寒凉）．

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脉大当思病进．臣欺君弱胡行．欲知浓薄细推情．实泻虚温随症．（要略云．病患脉大为劳．以元气虚也．盖气为君．火为臣．君弱臣欺．气虚火盛．故脉反见洪大．脉本不实．寒药宜忌．余症脉大．寸尺举按皆然．法当下之．）

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细如一缕是元虚．若是滞弦积有余．能辨久新求责治．根据经据理莫差迟．（久病脉细无力．防危．凡脉来微细．真气虚也．症虽有余．亦从脉治．细而兼数．真阴虚也．形盛脉细．少气不足以息者．死也．）

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身热脉来频歇止．至数之中促不祥．若还病退渐无妨．愈进料应身丧亡．（此阳极之故．多致不救．）

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脉来带结七情伤．歇止中间要忖量．痰血滞经多此候．当分新久实虚方．（此阴极之故．久病见之难治．暴病见之当温补．受补必复．如补之不复．终至危也．又有痰凝经络而歇止者．药之必复也）．

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轻按之满指．重按之则无．此阴虚也．伤寒得此．须用大剂参地．轻按之则无．重按之满指．此阳虚也．轻按之满指．重按之亦然．此伤风脉也．浮而不敛．散脉也．此大虚之候．不治．浮而迟．三至．此寒脉也．宜温之．浮而数．此假热也．宜温之．浮而滑．痰脉也．六君子汤．女人主有娠．浮而弦．真脏脉见也．必死．（假热浮数．必重按全无．方可温补．若属火燥生风者．大非所宜）．

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轻按之则无．重按之则有．有而有力．则脉实也．有而无力．则虚甚也．沉而迟．此寒也．沉而数．伏火也．沉而滑．有伏痰也．妇人或主有娠．沉而涩．有瘀血也．或失血．沉而弦．阳绝也．不治．沉而细必四至．此气血虚也．

太过不及不治．

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四至以下．俱为迟脉．视其至数之微甚．为温补之轻重．如脉迟而汗出不止者死．

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数而有力．阴败也．数而无力．阳虚也．数而滑．辨其有力无力．分治．虽危不死．数而涩．血内热也．数而弦．真脏脉也．不治．数而细．大虚也．急补之．

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有形体之长．如无病而出鱼际．寸与尺等．露而不陷也．有往来之长．谓来有余韵也．此脉最善．

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与长脉相反．虽无病不佳．

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往来流利．此胃气也．滑而浮主痰．滑而有力．有食也．滑而无力．胃虚也．滑而有力兼数．痰火盛也．滑而细．必四至．平人脉也．太过血虚．不及气虚．

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最沉．吸在皮肤之间．其来不舒．血大亏也．或有瘀血．

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弦如弓弦之弦．按之勒指．胃气将绝．五脏无土．木气太甚．即真脏脉也．凡病脉见之即凶．与滑相反．

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按之如发．细脉必沉．但得见滑．即是正脉．平人多有之．若见弦数．即是枯脉．六腑内绝．不治．

但浮而不数．阳虚也．（补中益气汤主之．）浮而数．阴虚也．（黑逍遥散主之．不应．用疏肝益肾汤．少间六味饮主之．黑逍遥逍遥加熟地即是．）沉而不数．阴中之阳虚也．（八味丸主之）．沉而数．阴中之阴虚也．（左归饮都气饮主之）浮而迟．阳中之阳虚也．（黄 建中汤主之）沉而迟．阳中之阴虚也．（右归饮主之）乍沉乍浮．乍大乍小．乍迟乍数．或三或五．阴阳俱虚也．（十全大补汤主之．此一段阴阳气血分发．尤极精细的当．医家得此．直是枕中之秘．）