99例慢性盆腔炎的初步观察

摘要：盆腔炎在祖国医学文献中无此名称，因此缺乏有系统的治疗法规，但从其主要症状方面观察，却与痛经及症瘕等症大致相似，同时也伴有很多其他全身症状。由于本病系慢性疾病，大都经年累月，一时不易治愈，因而对患者的身心健康方面有很大的影响。兹就对临床观察的99例慢性盆腔炎的病理机制及病因分类和治疗法规，加以简单的分析，以供控讨。

(一)病理机制

妇科疾病都在带脉以下，与冲任二脉有直接的关系，盆腔炎自亦不能例外，因冲任二脉起于胞内，冲脉夹脐上行，任脉循腹里上关元，而盆腔的部位适当冲任二脉过之处，且本病的主要症状有腹痛、腹胀、腰酸、白带等，腹检有肿块、增厚、压痛等体征。同时腹痛、腰酸等症大都有周期性发作，在行经期间更甚，如《素问·骨空论》所谓：冲脉为病，逆气里急......任脉为病，女子带下瘕聚。此即冲脉发病时气从少腹上冲，不能至胸中而散，留聚腹内，以致腹中胀急疼痛。任脉有病时，在女子易患赤白带下及月经病，与少腹结块如症瘕积聚等症。从上面这些情况看来，慢性盆腔炎所具有的主要症状，与冲任二脉的病变密切相关。

(二)病因分类

本病的致病原因,总的说来,不外乎三因,即内因外因与不内外因,三因之邪影响五脏,病及冲任二脉,以致引起腹痛与瘕聚等症,其中尤以肝脾肾三经与本病关系密切。本病的发作多与月经有关,而肝藏血,脾统血,肾藏精兼司二阴,冲任二脉既为经络之海,又导源于肝肾，因此这些脏腑经脉如一旦受到外界或内在的刺激,都直接影响着月经的正常,从而引起盆腔炎的可能。

根据本病临床症状观察,总的可以分为三种类型,即肝郁、脾虚、肾虚。而以肝郁为最多，在99例患者中达61例。故部分病例少腹胀痛之外,大都痛在腹侧,相当于肝脏经脉循行的部位。导致肝郁的原因,在七情方面,忿怒抑郁,最易引起肝郁气滞。古人认为女子多郁,因经常来潮的月经和白带,以及怀孕生育与产后的喂乳等等,对妇女的性情方面,不无一定的影响。因此在临床上多见易怒及抑郁不欢,经来前尤甚。常有胸胀满疼痛,牵引少腹,乳房胀痛,甚则起块,常于经来前3、5天,有周期性的发作。如肝气横逆侵及脾胃,则兼有脘腹疼痛,呕吐酸水;若肝气上逆则可发生气塞喘咳;木郁生火则兼有潮热。上述这些全身症状在盆腔炎的病例中颇为常见。慢性盆腔炎因于郁血所造成,郁血是导致血凝的原因,除直接由于寒入胞络之外,大多因气滞所致,故有“气为血之帅，气行则血行,气滞则血凝”之说,而肝郁则为气滞的主要因素。本病为慢性疾病，患者长期受到疾病的折磨，精神上刺激很大，故每多抑郁寡欢，郁则气滞愈甚，这样交互循环，更致缠绵不愈，因此对慢性盆腔炎的发病原因，我们认为以肝郁气滞之主。

其次是偏重于脾虚的有22例，因此本脏经脉如发生病变，则常见胃脘痛，腹部胀满，噫气，解大便及矢气后即感舒畅，并在临床上常出现面黄消瘦，时或浮肿，四肢清冷无力，纳食不化，腹部喜按，大便溏薄，神疲嗜卧，带下增多等见症。廖仲淳说“白带多是脾虚，肝气郁则脾受伤，脾伤则湿土之气下陷，是脾精不守，不能输为营血，而下白滑之物”。说明出现带下症是由于脾虚有湿，带下也是慢性盆腔炎、宫颈炎、阴道炎的常见症状之一。

此外偏重于肾虚的有16例，如本脏经脉发生病变，则有脊至股内后廉痛，故临床上常见腰脊酸痛牵引腿部的现象，而腰酸也属慢性盆腔炎的常见症状。

综观上述种种原因和症状，将其归类如下：

肝郁：少腹胀痛,头胀痛,乳房胀痛，胁痛，胸闷，多郁，易怒。脉弦细，舌质淡、苔薄白。

脾虚：白带多，纳呆、便溏，腹胀满，嗜卧，浮肿，面黄消瘦，四肢无力，多虑。脉虚缓滑，苔薄白润或腻。

肾虚：腰酸，内热，头晕，目眩，盗汗，小便黄赤，耳鸣，足心热，跟痛。脉细数或尺弱，舌质红少苔。

心阴虚：失眠，多梦、心悸、易惊、健忘、善忧悉，心烦。脉细弱，舌质淡红。

(三)主要症状的辨证

1.腹痛：腹痛的疼痛部位在少腹中间或两侧，有掣痛、肿痛、酸痛、下坠痛、刺痛、绞痛、隐痛、剧痛等不同情况。或同时痛引胁背和腰腿，如张景岳说“实痛多痛于未行之前，经通而自减，虚痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚”。腹痛拒按的属实属热，喜按的属虚属寒。《医宗金鉴》说“经前痛当气滞血凝，若气滞血者，则多胀满，因血滞气者、则多疼痛。”故在腹胀时如矢气后腹部比较松舒的大都属于气滞。如痛连两胁为肝郁大舒。当脐作痛，或绕脐拘挛疼痛，按之缓解，行温则舒，是寒气客于腹中。当脐而下，硬满疼痛，小便利者为蓄血，不利者为蓄水。少腹两侧经常作痛，时缓时急，月信愆期，多为血瘀。小便黄者，属血瘀郁热，小便清者，为寒凝血滞，阵阵作痛，痛如针刺，属气滞血瘀。

2.腰痛：腰部疼痛,以肾虚最为常见。症为腰痛悠悠不止,乏力酸软。如痛连及脊,四肢倦怠者为气。冷痛沉重,逢阴雨即发者为湿。足部位,腰脊拘急者为寒。无形作痛,胀痛连腹者为气滞。

3.带下：带下分呈五色，但常见为白带、黄带和赤带。临床可分五个类型，即肝郁、脾阳虚、肾阴虚以及实热证与虚寒证。怒气伤肝的带下，可见胸闷、两胁胀痛、乳胀、头眩、暖气、泛恶、白带时多时少。脾阳虚的具有饮食减少、消化不良、中气不舒、四肢无力、倦怠嗜卧、面色浮黄、大便溏薄、两足浮肿、带多时黄等症。肾虚的则见面色苍白、精力疲乏、头目眩晕、腰酸如折白带清稀久而不止。

偏于实热的带下多粘稠黄赤、臭秽如，阴痒刺痛，伴小便不利、口干面赤，喜凉恶热。舌苔黄腻，脉数。偏于虚寒的则带下色白清稀，伴面色苍白、头晕目眩、形寒肢冷脐腹绵绵作痛喜暖畏冷、精力疲乏。舌苔薄白，脉象沉散而迟。

(四)症瘕的成因及疗效统计

如经行期间盆浴或性交,及爱人致病后的传染,或生殖道手术、结核与产后疾病病等因素可直接引起盆腔内部的感染,以致出现许多局的如肿块增厚等症瘕体征。明代王肯堂《六科证治准绳》谓“妇人症瘕并属血病”,又说“恶血停凝,结为痞块。”因此症瘕的形成,大都由月经痞塞不能,或产后恶血未净,外感风冷,或内伤七情,或受劳伤,或产后和经期多食生冷,或经行期间不避房帏,凡此种种,皆能妨碍血行,而致留滞经络,外则成块,牢固不移。在古代文献中,症瘕的种类很多,但一般以气滞与血凝为别。如血凝则成症即有形可征,推之不移,坚硬而有定处。气滞而成瘕,瘕者假也,聚则成形,推之移动,忽聚忽散。所以在民局部体征方面,可见四种不同的情况,如肌瘤系实质性肿块,囊肿系水肿,增厚系发炎,脓肿系炎症化脓。因此我们根据全身症状分类加以立方治疗外,也同时结合局部体征兼顾并治。99例患者疗效方面观察,包括自觉症状及体征的消失或减轻,经过复查的80例。

(五)治疗原则及方药

治疗原则以标本兼顾为主,但必要时亦可舍本治标或舍标治本,视疾病的趋而定。如全身症状不多,而检查时发现肿块等体征,则参照症瘕的原理加以治疗。症病以破血为主,症病以理气为主,同时还须衡量患者体质的强弱与病势的深浅,在攻坚破积之中,兼养正气。调营卫,补脾胃,扶正亦所以祛邪,如张洁古所说“养正积自除”。虽然在短期的治疗过程中,一时很难使正气立即恢复充实,但对整体来说,也不无起了一定的辅助作用。又如《内经》所谓“大积大聚,衰其立半而止。”故在症瘕已消减至一定程度时,即停止攻伐,而给予补剂,使脾胃健运,则残余之积不攻自除。

(六)精神治疗

此处在心理治疗方面，也属颇为重要的一环。鉴于过去数十例患者很多情绪不快，顾虑重重，这就是祖国医学所谓七情内伤的表现。如喜怒伤肝，思虑伤脾，忧愁思虑伤心，以及悲哀伤肺等。由于这些诱因，使患者在病理过程中产生不良的作用，以致对治疗进度有一定的影响，因此我们在运用各种方法治疗的同时，也在思想上加以启发鼓动，用和蔼的态度，耐心的解说，真诚恳切的帮助，体贴入微和关怀，消除其顾虑，增强其信心，使其能精神振作，心情舒畅地按照医生的指标，配合治疗工作，这一点在加速疗效方面，也起有很大的作用。

(七)药物治疗

处方用药方面,每种病因以一方为主,再据寒热虚实的随症加减。如肝郁以疏理气为主,方用逍遥散(当归 柴胡 白芍 白术 茯苓 甘草 煨姜 薄荷)。热甚加山栀、丹皮(即加味逍遥散)。兼有症块者,白芍改赤芍,加延胡索、鳖甲、桃仁、甲片、昆片。便秘用桃仁、瓜蒌。腹胀加金铃子、青皮、陈皮香附、乌药。痛甚加乳香、没药、三七。胸闷加郁金。本方一般以白芍改赤芍，加丹皮、金铃子、延胡索似乎疗效更佳。

如脾虚的以四君子汤(人参 茯苓 白术 甘草)为主,兼脘腹疼痛的加木香砂仁、半夏、陈皮(即香砂六君子汤)。兼便秘的加麻仁。腹痛便溏的加煨木香、山药。纳呆的加谷芽。带多加白芍、米仁、山药、海螵蛸、白芷。

如心脾两虚的用归脾汤(人参 白术 茯神 枣仁 龙眼肉 黄芪 当归 远志 木香 甘草 干姜 大枣)。胁痛身热加柴胡、山栀。

肾虚的以六味地黄汤(熟地 山茱萸 山药 茯苓 丹皮 泽泻)为主。阳虚有寒加附子、肉桂(即八味地黄丸)。阴虚内热加知母、黄柏(即知柏地黄丸)。头晕目眩加栀子、白蒺藜。腰酸加杜仲、川断、狗脊。盗汗加浮小麦、糯稻根、五味子、牡蛎。心悸失眠加茯神、远志、柏子仁、枣仁、夜交藤。

症块以阿魏痞散(阿魏 川芎 当归 白术 茯苓 红花 鳖甲 大黄)为主。加香附、桃仁、没药甲片昆布、琥珀。外贴狗皮膏。

症块以正气天香散(香附 乌药 陈皮 苏叶 干姜)为主。

增厚以龙胆泻肝汤(龙胆草 黄苓 山栀 泽泻 木通 车前 当归 生地 柴胡 生甘草)为主。

脓肿以薏苡附子败酱散(薏苡仁 附子 败酱草)为主。加赤芍、丹皮、红藤。

囊肿以桂枝茯苓丸(桂枝 茯苓 芍药 丹皮 桃仁)为主。

(八)几种配伍药物的用义

上述方剂我们在临床使用时,经常配合赤芍、丹皮、金铃子、延胡索等同用,在主观的看法上，认为有一定的疗效。从药物方面来看,如赤芍、丹皮既能止痛,又能凉血祛瘀,由于一般凉性药物，大都有止血之弊,因血得寒则止,惟独此二味相反。如赤芍的功用为泻肝清热,散瘀活血止痛,李时珍说“散邪,能引血中之滞。”缪希雍说“主破散,主通利,专入肝家血分,故主邪气腹痛”。《本草备要》说“泻肝火,散恶血,治腹痛坚积,血痹疝瘕,经闭”。综上所述,对于由瘀血凝滞的腹痛胁痛经闭、症瘕及痈肿等症,均本品的治疗苍范围以内。丹皮亦是清血热、散瘀血的要药，能治劳热骨蒸,经闭症瘕,肠痈疮疡等症。在时逸人的《中国药物学》是认为是凉血解热之品,能清透血分伏热,疏通血脉瘀结,延用于各种热性病亢进期而与血液有关者,有凉血消炎、清热活血通经等主要作用。金铃子即苦楝子,能除湿热止痛,专治胁痛、腹痛及疝气,并有杀虫作用。延胡索具有活血散瘀、利气止痛之用,《中国药物学》认为该品为痛调经剂,并能收缩子宫,专治月经不调,瘀积腹痛、腰痛、疝痛，症瘕积聚等症。由于慢性盆腔炎我们以肝郁气滞为主,而上述药物都能药物来配合主方治本病,无论从中西学识方面来看，是不难理解的。

(九)慢性盆腔炎病例介绍

１．施×× 22岁 工人 门诊号277791

每次经前乳房胀痛,少腹胀痛尤剧,腰酸较轻,有下垂感,头晕目花,口苦胸闷,心悸乏力,低热日久。脉象细数,舌苔薄白。经诊断为肝郁气滞,拟疏肝理气法,予丹栀逍遥散加减（软柴胡 炒当归 大白芍 云茯苓 炒白术 黑山栀 粉丹皮 制香附 台乌药 金铃子 青皮 陈皮 清炙草）。服3剂后低热即退,腹部胀痛亦减,但头晕、心悸、乏力未除,当再拟原法出入,予4剂后症状消失。

２．陈×× 39岁 职工 门诊号7882

发病年龄19岁,迄今已有20年病史,屡次多种治疗未愈。平时纳呆不思食,大便时觉溏薄,腹部胀痛,腰酸尤甚,下垂感,带多黄白,四肢酸软无力,头晕目眩,抑畏寒胸闷。脉细，苔腻。证属脾虚,当拟扶土为主,予四君子汤加减(炒潞党参炒白术 炙甘草 怀山药 广木香 大白芍 淡远志 青皮 陈皮 赤丹参 川断肉 大枣 软柴胡)。计2诊。共服药7剂,症状减退。

３．朱×× 33岁 职员 门诊号362433

患者腹部胀痛喜按，腰酸下垂感颇甚，经常头晕失眠，耳鸣盗汗，形寒低热，面赤长火，大便大畅，四肢无力。脉细，舌赤少苔。证属肾虚，当拟养阴滋肾。服药后症状陆续轻减，继用六味地黄汤加知母、远志、白芍。连前方共服10剂，症状均见减退。

以上所述，不过是对慢性盆腔炎的初步看法，但凭主观的论断，当然是不够全面的，而且牵强附会、错误之处亦所难免。今后当在这一基础上，进一步观察和研究，得出正确的结论，以便更深入细致地做好这项工作。抛砖引玉之举，还望高明批评指正。