一、附子的临床应用

附子是名中药之一，中医临床应用已有几千年历史。早在一千多年前的《淮南子》上就已有“天雄、乌喙、药之大毒也，良医以活人”的记述。历代医家在临床实践中加深了对其作用的认识，进一步扩大了应用的范围。本文谨就有关附子性用以及临床应用方面的历代部分文献，结合近代学者的经验，稍作整理，以供同道备考。

关于附子的临床适应证

古代医家，善用附子当推汉之张仲景，在其所著《伤寒论》中，用附子者有20方，37条；《金匮要略》有11方16条(内有乌头附子并用者未计在内)。其中对附子品种的选择、以炮附子为最多、用生附子次之，用乌头者有5方6条、用天雄者只有1方。著名方剂如附子汤、附子桂枝汤、桂枝加附子汤、大黄附子汤、麻黄细辛附子汤、干姜附子汤、附子泻心汤、附子理中汤、真武汤、术附汤等，用之得当，颇有立竿见影之效。张介宾推誉附子为药中之“四维”，指出附子、大黄为药中之良药，人参、熟地为药中之良相(《景岳全书》)。好用温热药之窦士材曾说，保命之法，艾灸第一，丹药第二，附子第三，推崇附子为续命起死之要药(《扁鹊新书》)。即以善用轻药著称的叶天士而言，在其《临证指南医案》中，也有以附子为主方的医案(金寿山《叶案初探》)。

至于近代名家，常用附子者，更是屈指难数。张锡纯曾言，审证既确，用药以胜病为主，用石膏附子，不必拘泥常规有病则病当之也(《衰中参西录》)。陈耀堂说： “余临症40年，遇大症、危症，用附子每收到意外的疗效”。

由于各家的深入实践，发皇古义，融会新知，使应用附子的适应证不断有所扩大。谭次仲云：“附子强心，能治轻度心力衰竭，若重症非合干姜不为功；附子又有镇痛作用，适用于恶寒疼痛与痉挛”(《中医与科学》)。陆渊雷云：“附子为兴奋强壮药”(《伤寒论今释》)。张赞臣云：“附子为兴奋药，有强壮作用，治心腹冷痛，胃痉挛、肠疝痛、风寒湿痹、虚寒泄泻、老人冷嗽及其它慢性机能衰弱病。”(《本草概要》)上海中医研究班施赛珠总结姜春华用附子的功用有六：一是回阳救逆，为强心回苏要药，可治心力衰竭；二是助阳祛湿，为风寒镇痛药，治痛风、寒湿痿痹拘挛；三是通阳止痛，治胸痹、心痛、疝痛、腹痛、神经痛；四是辅阳止泻，治中焦虚寒泄泻，完谷不化；五是温阳逐水，有利尿发汗作用，治阳虚水肿，痰饮喘嗽；六是强阳摄阴，用于肾阳衰微，机体功能衰退。指出凡属面色苍白，倦怠无力，身寒足冷，精神萎靡，唇色淡白，大便溏泄，小便清长，呼吸怯弱，嗜睡自汗，脉来虚沉迟或虚大，而舌质淡胖、舌苔白润等阳虚之症，皆用之。樊天徒云：“附子的强心作用胜过洋地黄、樟脑，因为西药强心，药效不易持久，连续使用，反致疲劳，且有蓄积作用，不可长用。附子则否。”故樊氏除用附子抢救慢性阴寒重症外，急性热病如伤寒、麻疹肺炎、恶性疟疾等，亦常用之，谓能转逆为顺，缩短疗程。陆震在上海华东医院用附子龙胆草为主，治疗慢性肝炎，疗效满意。首都医院张之南指出，附子治疗某些慢性肾上腺皮质功能不全患者，可使体力增强，畏寒减轻，部分病人可以不用激素；治疗阿狄森氏病或席汉氏病可使病人胡须加重，毛发重生，认为附子对垂体肾上腺皮质机能有兴奋作用。

附子在临床上的配伍

中医的复方组成是发挥中药疗效的一种组织形式。它的优越性在于通过药物的有机配合，达到提高药物的疗效，并削弱其不良副作用的目的。它包含了中药配伍上所说的相须、相畏、相反等作用，亦即现代药物学上所说的协同作用与拮抗作用。例如四逆汤(姜、附、草三味同用)之回阳救逆作用胜于单味附子，表明干姜、甘草能加强附子的治疗作用，并使附子的不良副作用有所减弱或消除，起到了解毒的效用。

徐洄溪说：方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性，此成方之妙也(《兰台规范》)。历代擅用附子的名家对附子的运用配伍积累了丰富的经验。例如：人参加附子(参附汤)，提高了救逆效用，可治休g虚脱；干姜加附子(姜附汤)，增强回阳之功，用治心力衰竭；黄芪加附子(芪附汤)促进固表之功，治气虚自汗；白术加附子(术附汤)，增强温中之功，治脾虚泄泻；地黄加附子(地附汤)，增强补血之功，治血虚低热；当归加附子(温经汤)，增强温经作用，治妇人月经愆期，血海虚寒；桂枝加附子，增强通阳作用，治风湿相搏，肢体酸楚；石膏加附子(千金越婢汤)，起到了清热强心作用，用治肺炎合并心力衰竭有良好效果。亦有取附子之温以抵消主治药之消伐作用者。如：麻黄加附子(麻黄附子细辛汤)，虑麻黄发汗惧其亡阳，加附子则汗出而阳不脱，治伤寒失表，心力不振；大黄加附子(大黄附子汤)，使下不伤中，可治伤寒心下痞实；黄连加附子(附子泻心汤)，取其黄连泻心，附子护阳，虚人汗出心下痞宜之；龙胆泻肝嫌其寒，加附子成温养强肝之方(柴牡附龙煎)，治慢性肝炎有效。此外蝎附同用，治小儿慢惊，虚风搐弱；栀附同用，治寒热疝病，小肠疝气；椒附同用，治中寒泛酸，气逆吐清水；苓附同用，治阴水浮肿，少腹胀满；败附同用(苡仁附子败酱汤)，治慢性肠痈；羚附同用，治偏头痛久治不效等，在治疗杂病上亦均起到相得益彰之功。

近人在附子的临床配伍上亦多有所阐发。如樊天徒说：“阳衰而阴亦竭者，附子回阳须伍以人参、洋参、地黄，气阴双补，乃克有济。”又说：“心功能衰弱，有因于冠状动脉之血行障碍，心肌营养不良，是时专伍附子，殊不可持，因附子只有兴奋之力，而无营养之功也，是当重用参、芪、归，地、肉桂、远志，方易取效。”又说：“以附子为君，佐以不同药物，则其药效亦有所不同。如附子与麻黄同用，为强心发汗剂，适用于心力衰竭而兼表症恶寒无汗者；附子与杏仁同用，为强心定喘剂，适用于左心衰竭，肺有郁血者；附子与桂枝同用，为强心解肌剂，适用于心衰而营卫不和者；附子与肉桂、当归、白芍同用，适用于心衰血循不良，下肢静脉瘀血者；附子与茯苓、白术同用，为强心利尿剂，适用于心脏病水肿症；附子与干姜同用，为强心温中剂，适用于心衰上吐下泻症；附子与人参同用，有强心营养作用，能治亡津之心衰症；附子与黄芪、萸肉同用，有强心止汗作用，能治脑虚脱症。”祝味菊先生认为，附子通十二经，可升可降，为百药之长，能随所伍而异其用。例如：附子加磁石，兴奋加镇静，具强壮之功，能抑制虚性兴奋，治神经衰弱之失眠有良效；附子加枣仁，辛通加酸收，有缓和作用，能调节心血管系统植物神经之紊乱，治心动过速、脉来早搏有效；附子加知母，辛热加甘寒，有温润作用，可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者。总之，配伍适宜，效果显著，神而明之，存于其人。

有人说，附子对体质虚寒者，无论其为表证、里证、气分、血分，在针对性的主治药治疗中，加附子，好象各种菜肴中加入了“味精”，都能得到“提鲜”的作用。这虽然是“不经之谈”，但可以理解，附子的使用面是比较广泛的，它的相辅相制、相须相畏作用，也是比较突出的。西药磺胺增效剂(TMp)和各种磺胺类药联合应用时，可使抗菌作用成倍增强。附子是强壮剂，和其它滋养药、治病药联合应用，是否也有“增剂”作用呢?这是个值得研究的新课题。

附子的药用剂量和毒性反应

关于附子有效量和极量问题，国内尚无统一规定，有的本草学上以1.5g为起点，9g为最高量；有的认为可放宽使用到30g以上。

古今以善用附子著名者很多，其用量多少亦不同。张仲景用生附子一枚，炮附子一枚到三枚，约合今15g至30g、60g不等。今人多有放胆使用附子者，如四川迁沪之已故老中医吴佩衡、刘民叔用附子量亦大，一般均大30g以上。但亦有畏附子如蛇蝎，唯恐出差错者，即使认证明确，亦不敢贸然应用，或杯水车薪，用量过小，无济于事。因而如何正确掌握使用量，是一个重要问题。一般主张对症下药，适量而止。姜春华曾指出，凡属阳虚之证，药证相符，不管生附子、炮附子，经煎煮以后，皆已除去毒性，提出应当改变“乌附毒药、非危症不用”的看法。近人樊天徒指出，慢性病之用附子，固不必用大量，须连续用之，始g奏效。其用附子经验，强心用9-12g，急性心衰用生附子9g，风湿顽痛用乌头12g。

附子之应用于临床，极大多数是煎剂。通过久煮多煎方法，可以使附子中所含的生物碱----乌头碱受到破坏，对减毒方面起到积极的作用。避免乌头附子中毒的关键在于证药相符，如能掌握了药物相辅相成，相反相抑的配伍组织方法，特别是控制煎煮时间，则自能进退从心，获奏疗效。故先生用附子，首先注意附子炮制的规格(各种炮附子以切开打碎为佳)；其次注意制附子的解毒药(如干姜、甘草、磁石等)；最后注意煎煮的条件，即用开水先浸后煎，要求宽水(加大煎水量)慢火熬透(不可急火加热)，煎煮时间在2～3小时以上，看剂量的大小而伸缩，然后再加入其它药同煎。总之，关键在宽水慢煎，这样有利于附子生物碱的破坏而起到安全作用。此外，对从未服过附子的初诊患者，宜从小量(加解毒药)开始，逐步加量，至显效为度。有人主张附子煎剂宜待其稍凉后服，乘热服之，常易引起烦躁呕吐；有人主张分二次服，以观动静，则均为审慎措施，可供参考。

附子中毒有急性中毒与慢性中毒的区别。急性中毒症状为头晕、舌头发麻、四肢发麻、吐泻、大汗淋漓、肢冷、脉缓而无力。中等剂量中毒时，可见恶心呕吐泄泻，呼吸困难，语言障碍，肌肉软弱，共济失调，皮肤发冷，血压下降，面色苍白。大剂量中毒时，可出现四肢抽搐，心室纤维颤动，心跳及呼吸麻痹，最后出现心源性脑缺血综合征而死亡。如果久服附子，药不对症，可出现慢性附子中毒症状，如下肢麻痹，小便不利，甚至小便发痛，视力模糊等。其解毒方面除西医的对症治疗外，中药方面可用广角、黄连、绿豆、黑豆、甘草等煎汤频服；亦有用肉桂泡汤催吐，或用生姜、甘草各5g，或绿豆30g。甘草12g煎服。