论中医外科的辨病与辨证关系

出处：上海中医药杂志：1996：1：30～31

摘要：中医外科学是研究和治疗产生于人体体表的一系列疾病的一门临床学科，经历代不断的总结和整理，形成了独特的治疗体系，临床诊治首先辨病，把辨病与辨证相结合成为其最主要的临床思维特色，现试就此做一论述。

一、 临床诊治，首先辨病；

辨证论治是中医的特色，但中医不仅讲辨证，也强调辨病。所谓辩病，早在清代徐灵胎的《兰台轨范.序》中即有十分精彩的描述：“欲治病者，必先识病之名，能识病名而后求其病之由生，知其所由生又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法，一病必有主方，一方必有主病。”

由此可见，辨病的思维方式在中医的临床中是十分重要的。就中医外科言，因其所诊治的疾病以突出表现于局部的病理改变为主，病变形诸于外，经五官感觉（如视觉、触觉、嗅觉等）可直接观察到疾病的表现，故临床上医患所共同关心的，首先是局部的改变是由什么疾病产生。这就要求医者经综合望、闻、问、切四诊所得的资料，通过鉴别、区分相似的症状，首先诊断出疾病，确定病名。而这便成为中医外科临床思维的最主要特点。

中医外科对疾病的认识源远流长，早在马王堆出土的《五十二方》中即载有许多疾病及其治疗方法，我国现存的第一部外科专著《刘涓子鬼遗方》中就有了病痈、疽的鉴别诊断。隋唐，对疾病的认识进一步加深，疾病分类、命名更加合理，《诸病源候论》中记载了众多的疾病名称，一些病名，如瘿瘤、疔疮，丹毒等沿用至今。宋元，外科对疾病的认识更趋成熟，出现了专论某一类疾病的论著，如《卫济宝书》专论痈疽，《集验背疽方》专述背疽。明代，陈实功《外科正宗》以疾病分类，细载病名，各附治法，对后世影响极大。清代高锦庭的《疡科心得集》更以鉴别诊断立论，有关疾病的鉴别诊断、诊断的论述，对目前的临床仍有指导意义。

建国后，经40余年的努力，外科病名体系在结合现代医学对外科疾病认识的基础上，形成了以本质属性来分类，以临床主要特征来命名的合理、科学的体系，某一外科疾病病名所定义的内涵，大多可与西医的一个或几个疾病对应，如有头疽即西医的痈，流痰即西医的骨关节结核，一些疾病甚至直接沿用了西医的病名，这样，就使得辨别、诊断疾病更为精确。

经几千年经验的积累及历代医家不断总结整理，中医外科对各种疾病有了较深刻的认识，不少疾病已洞察到其本质的问题。对每一种疾病的临床表现、诊断、辨证、内服外治、转归预后的详尽了解，使病名和理、法、方、药之间形成了相对应的联系，其中所提炼出的诊断治疗要点以及一些疾病所找到的行之有效的针对性治疗方法，对诊治疾病有十分重要的意义。以个别疾病言，疔疮是发病迅速而危险性较大的体表感染，发于颜面部者，易走黄而危及生命；发于手足部者，可以损筋伤骨，影响功能，必须及早切开排脓。这些对疾病整体过程的规律性认识使得我们在诊治这些疾病过程中有了宏观的预见性，并能够迅速、准确地进行针对治疗。

因此，临床上一旦诊断出疾病，就可以对该病的整个演变过程及治疗要点、预后有概括性的了解，这便是中医外科中强调首先辨病的意义所在。

二、 辨病基础上辨证是中医外科特色：

辨证论治是中医的优势和特色，准确的辨证是临床立法、处方、用药的依据。在外科中强调首先辨病并不是摈弃辨证。辨病的目的在于搞清疾病的诊断、明确疾病必然出现的局部病变和由此产生的典型症状，从而揭示病人机体在疾病的具体发展阶段的个体特殊性，经同病异证、异病同证的辨别分析，把握疾病发展现阶段的主要矛盾，使诊断更加深入细致。经综合四诊检查所得，分析内外致病因素及病位所在，与发病的具体病人的个体情况结合，通过八纲、脏腑辨证以及外科特有的肿痛痒脓、疮疡形色、善恶顺逆、经络气血多少的辨证，从而判断疾病分型、病变的分期，以进一步指导用药。

辨病之后，梗概了解了疾病今后病机演变的基础上进一步辨证，把辨证与该病所有的治疗方法和方药紧密联系，使治疗方法个体化，并可对疾病的顺逆吉凶进行预见性的判断，从而做到对每一种疾病胸有成竹，达到提高疗效的目的。比如，一39岁男性患者，因“右小腿间歇性跛行，酸胀麻木两年，右足第二趾外伤溃烂两月”就诊，问诊发现患者有嗜烟史，发病过程中伴有游走性静脉炎，右小腿肌肉萎缩、无力等症状，右第2趾外伤后，经清创、抗菌治疗无效，疮面扩大，疼痛入夜加剧，右第2趾色泽暗紫。检查发现足背跗阳脉、胫后动脉搏动消失、右足肤温下降，右足背、足趾暗紫，苔薄黄腻尖红，脉弦细。综合上述四诊资料，根据间歇性跛行，游走性静脉炎，右足第2趾溃烂紫暗疼痛等症状，首先考虑为脱疽病，但须与闭塞性动脉硬化症、雷诺氏病、糖尿病性坏疽、动脉栓塞、红斑性肢痛病等相鉴别。结合患者的性别、年龄、嗜烟史、发病的渐进性及病变特征，可以排除上述其它疾病，从而脱疽诊断成立。我们常可以知道，本病多由吸烟所诱发，临床可分功能障碍期、营养障碍期和坏疽期三期，辨证分型上大致有寒湿型、血瘀型、热毒型、气血两虚型等四型，治疗上总以和营活血为大法，根据不同的证型，需配合温阳利湿、清热解毒、益气养营等中药配伍治疗，配合静滴丹参对本病有较好疗效。外治上以和营通络、提脓祛腐、生肌收口分期论治。在应用提脓祛腐药时忌用强烈的腐蚀剂。预后上，本病早中期经治疗，预后良好，如疾病进一步发展，至坏疽期，治疗较为困难，必要时需低位截肢。在上述对本病的较全面的认识的基础上，进一步根据病史、体征辨证、分期，使治疗方法具体化，以患肢干性坏死，结合苔薄黄腻舌红、脉弦细，可以认为本病目前属坏疽期，证属热甚伤阴，治宜和营活血、养阴清热解毒，方以解毒济生汤合四妙勇安汤加减，因患者疼痛难忍，需酌加玄胡索、乳香、没药之品，外治上以红油膏纱布掺九一丹以提脓祛腐，腐脱后以生肌散、白玉膏生肌收口。以目前的辨证分析，局部足趾色暗紫而未变黑，也无浸润性蔓延之趋势，可以判断本病治疗时间虽较长，然经积极治疗预后仍属良好，暂可不必截肢。

由此可见，中医外科诊治疾病，强调首先辨病，往往从疾病的主要症状入手，在辨病的基础上进一步辨证，把辨病与辨证相结合，两者相辅相成，使诊断治疗更加具体精确，这一临床诊治的思维过程成为中医外科诊病的重要特色。