游于方之中 超乎方之外--跟师路志正教授日记（十四）

□ 石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

跟路老学习这么久，很少见他用固定的成方。路老诊病用药，多是在诊断后注明病因病机，治则治法，然后开出方药。今天有一位病人则几乎用了甘草泻心汤与白头翁汤原方，不免觉得有些意外。

王某，男，38岁。患白塞氏病19年，1990年始发口腔、外阴溃疡，曾用冰硼散、锡类散等治疗，症状时轻时重，经常腹泻腹痛。结肠镜示：回盲瓣处多发溃疡，性质待定。现症：下唇溃疡，口腔内肿胀，外阴部溃疡，时有腹痛，大便不爽，大便后段见脓血样便，有后重感。纳食可，面色晦暗不泽，舌体胖，有齿痕，舌质淡红，苔薄黄，脉沉弦小滑。

路老分析：此证系中医之狐惑病，治以辛开苦降，寒热并用，内外同治。处方1：黄连10克，姜半夏10克，干姜10克，黄芩8克，黄柏8克，白头翁15克，秦皮10克，白芍15克，防风10克，败酱草12克，乌梅10克，广木香（后下）9克，炒枳壳12克，甘草10克，7剂内服。外洗方：马鞭草20克，苦参12克，蛇床子12克，当归15克，黄柏12克，槐花12克，炙乳没各6克，生炙甘草各10克，7剂水煎先熏后洗阴部，再以温开水洗净，之后蘸取锡类散，敷于阴部溃疡处，注意防止烫伤及清洁保养，每日两次。

闲暇时我冒昧问路老，他微微一笑说：有是证用是方。徐灵胎云：“一病必有一主方，一方必有一主药”，但是“一病必有一主方”之“方”未必就一定要是定方、成方、死方。证为本，方为末，方随证立，方随证变。有些人善于用成方加减变化，有些人习惯依据辨证组方原则自行组方，这与个人的用药经验和习惯有关，只要辨证用药准确，临床都是可行的治疗方式。

路老告诫我：初学中医者，应熟记方剂的药物组成、临床适应证（即方证）、药物配伍法度、君臣佐使等，做到心中有数，并不断揣摩玩味，推之临床，“有是证用是方”只是一种模式，在某些情况下，也是一种束缚。临证用方首重辨证，用成方加减又需辨方证。学方的目的不只在于记方，而是要掌握组方的规矩，配伍变化的方法。随着临床经验的不断积累，所学知识逐步升华，又应做到心中无方，无方才能无拘束，无方才能于万千变化的疾病中而游刃有余。无方并不是无法度，无规矩，而是游于方之中，超乎方之外，这是学医者的最高境界。