案12 血栓闭塞性脉管炎急性期

陈××男 24岁 门诊号：08761

初诊：1997年10月15日

主诉：双下肢酸痛三月，左大趾溃疡一周伴静息痛。

患者近3月来行走约50m后，出现双下肢（小腿）酸胀，疼痛，不得行走，休息片刻即缓解。一周前又出现左大趾溃疡，无发热，但入夜左足痛甚，抱足屈膝，彻夜不眠。患者双下肢有反复发生游走性浅静脉炎史，否认高血压，糖尿病史。

体检：双足皮温明显偏低，左足苍白，重度紫绀，双侧足背、胫后动脉搏动（-），抬高苍白试验：左侧（++/30s），右侧（+/慢）。左大趾溃疡，较多脓性分泌，疮面白腐，足癣(+)，苔黄腻，脉滑数。

实验室检查：PVL：两足背，胫后动脉血流消失。

证属：真热假寒，湿热下注

诊断：（中医）脱疽（湿热型）

（西医）血栓闭塞性脉管炎（急性活动期）

治拟：清热利湿解毒

方药：1. 茵陈20g 苦参12g 垂盆草30g 生甘草12g 制大黄2g 半边莲20g 黄连10g 7剂

2．一枝黄花15g 半边莲12g 苦参12g 7剂（外洗）

3．703粉+云南白药 75%酒精调敷患足

4．虎掌Ⅱ号 （外用） 用于溃疡面。

复诊1：97年10月22日

经一周治疗，患者静息痛明显缓解，入夜基本能安睡，溃疡面脓性分泌物减少，左足紫绀缓解，苔黄脉数。效不更方，治守原法。

方药：1. 内服方 20剂

2. 外洗方 20剂

复诊2：97年11月12日

患者无静息痛，夜晚能安睡，间歇跛行改善，约100米，溃疡面腐净，肉芽生长良好，左足皮温仍低，伴轻度紫绀。

证属：邪渐去，正气不足。

治拟：清热益气活血

方药：1.炙黄芪12g 益母草20g 垂盆草20g 茵陈12g 山栀12g 泽兰叶12g 制大黄9g 30剂

2.建议保持足部清洁，干燥，预防足部外伤及足癣。

按：患者初诊时表现为短距离间跛，静息痛，足部溃疡，足苍白，紫绀，属于下肢的急性缺血状态。奚氏认为是处于急性活动期。血栓闭塞性脉管炎是一个慢性的血管壁全层，非化脓性的炎症过程，在病变的过程中，侧枝循环也在逐渐建立，临床出现的急性征象，如：间跛、静息痛、足紫绀，均是由于溃疡感染引起血管痉挛，导致急性缺血。故在治疗中奚氏强调必须以“祛邪为先”，本病急性期的“外邪”，主要是“湿热”之邪。所以治疗以清热利湿解毒为主，药选茵陈、苦参、垂盆草、生甘草等。