失眠辨治

失眠，是指经常不能获得正常睡眠而言。在古代医籍中又称为“不寐”“不得眠”“目不瞑”“不得卧”。

现代研究认为，失眠是指睡眠时间不足，或睡得不深、不熟，可分为起始失眠、间断失眠、终点失眠三种。起始失眠是指入睡困难，要到后半夜才能睡着，多由于精神紧张、焦虑、恐惧等引起。间断失眠，是指睡不宁静，容易惊醒，常有恶梦，中年人消化不良，容易发生这种情况。终点失眠，是入睡并不困难，但持续时间不长，后半夜后即不能再入睡，老年人高血压、动脉硬化，精神抑郁症患者，常有这类失眠。

关于失眠的较早记载，首见于《内经》，在《灵枢·口问篇》中较为详细地论述了“目不瞑”的病机：“阳气尽阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤矣。”认为是“卫气不得入于阴，常留于阳”所致，并具体地提出了治法和方药：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏一剂，阴阳已通，其卧立至”。并立半夏秫米汤治疗失眠，一直延用至今。至汉，张仲景著《伤寒杂病论》又丰富了《内经》的内容，特别是对“虚证”失眠提出了证治，如用黄连阿胶汤治“心中烦，不得卧”，酸枣仁汤治“虚劳虚烦不得眠”，都是临床行之有效的方剂。到了隋唐，以巢元方和孙思邈为代表的医家对失眠的病机和分类，作了进一步的归纳和阐述，如《诸病源候论》说：“大病之后，脏腑尚虚，营卫不和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也。若但虚烦，而不得眠者，胆冷也。”指出脏腑机能失调和营卫不和是失眠的主要病机。《千金翼方》则提出了丹砂、琥珀等一些重镇药可治失眠，从而为治失眠开创一条新的用药途径。这些医家的论述虽仁者见仁，各有侧重，但都未能提纲挈领地概括失眠的根本病机。到了明代，张景岳根据前人论述，明确地提出失眠原因虽多，不外虚实两种，以邪正虚实作为本病的辨证纲领。建国以后，经过数十年的理论和临床研究，对失眠证有了更加全面的认识，积累了丰富的经验，对失眠论治渐趋完备。

临床表现

失眠的临床表现不一，轻者仅表现为入睡困难，或睡眠不深，时睡时醒，醒后不能再睡，严重者则可通宵不睡。往往与情绪变化有关，可随着情绪的变化减轻和加重。伴有心烦、多梦、畏光、怕声等，在白天则往往有头晕、乏力、精神不振，记忆力减退等全身症状。发病时间可长可短，得数天后可逐渐好转，长者数月持续难愈。

诊断要点

(1)多见于中青年女性；或年老体弱；或久病不愈；或长期从事脑力劳动者；或平时精神紧张焦虑；或突受不良情绪刺激者。

(2)以夜间难以入睡，或多梦，容易惊醒，醒后不能再睡，或彻夜不寐为主要表现。

(3)现代实验检查提示有植物神经功能紊乱，高血压，动脉硬化或内分泌功能失调的患者多患此症。

病机分析

人的正常睡眠是大脑皮质功能和植物神经功能正常的表现，在中医学中称为“神”。古代医家虽知与脑有关，称“脑为元神之腑”，但多数认为是心，肝、脾、肾等脏腑阴阳气血自然而有规律转化的结果。如《类证治裁·不寐论治》中说：“阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤”。如果由于各种原因导致这种规律的破坏，均可导致失眠。造成失眠的原因虽多，但不外虚实两种，如《景岳全书·不寐》所论：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”一般而言，由于情志所伤，肝气郁结，心火偏亢，气滞血瘀，或痰热内扰，胃气不和致令脏腑气机升降失调，阴阳不循其道，阳气不得入于阴，心神不安所致者，多为实证失眠。若因老年体衰，气血不足，或病后气血亏损，阴阳失调，或思虑过度，劳伤心脾致令心失所养，神无所主；或血虚怯，肝失所养，或心肾不交，虚火上扰所致者，多为虚证失眠。但在一定条件下，虚实可相互转化，彼此相互影响，形成顽固性失眠。

总之，腑机能紊乱，邪气阻滞，气血阴阳相对平衡失调，神志不宁是发生失眠的根本病机。

辨证论治

失眠的辨证论治，由于其致病原因不同，临床首先必须分清虚实，虚者有气血阴阳之分，实者有痰、瘀、湿、火、郁热之辨，概括其病机，总由脏腑阴阳失调，气血不和所致，所以调整脏腑气血阴阳是治疗关键，必须贯穿于治疗的始终。但根据不同证候，适当选用具有安神作用的药物也十分重要，只有做到两者的有机结合，才能收到预期的疗效，否则片面强调安神，忽略整体调整，往往事倍功半，很难取得疗效。

一、辨证用方：

(一)实证失眠

所谓实，《内经》中说：“邪气盛则实”，邪气包括风、寒、暑、湿、燥、火和痰饮、瘀血等。据大量临床报导，在失眠一证中，以痰热、瘀血、肝火和食滞最为常见，且与情志变化最为相关。因此“清热化痰”“理气化瘀”“清肝泻火”“和胃降逆”是治疗实证失眠的常用方法。

(1)清热化痰：这类病人往往平时体质尚盛，由于突然受到情绪影响，思虑过度，致令气机逆乱，脾胃运化失常，酿成痰湿，郁而化热，痰火内扰，神志不安所致，多见为起始失眠或间断失眠，表现为入睡困难，烦躁不安，胸闷口苦，不思饮食或胸闷暧气，腹中不舒，舌苔黄腻，脉滑数等。治疗当用化痰清热，和中安神方法，根据临床经验，用黄连温胆汤(黄连3g 半夏10g 茯苓10g 竹茹10g 枳实10g 陈皮6g 甘草3g)有确切疗效。其中黄连苦寒而入心经，为治失眠要药，温胆汤功能清化痰热，全方共奏清心化痰，和胃安神之效。加入远志、人参、熟地、枣仁各十味温胆汤、《证治准绳》谓其适用于痰热扰心、气血不足之失眠。若由五志郁火，灼津为痰，痰入心舍，瘀阻心脉而出现顽固性失眠，则加入菖蒲、远志、郁金、杏仁、丹参以痰瘀并治，清心安神；或用黄连、生地、远志、天竺黄、郁金、生铁落等煎汤，送服朱砂粉0.6~0.9g 有较好疗效(焦树德经验)。如果痰火较甚，表现为失眠乱梦，头脑昏胀而痛，心烦易怒，白天困倦思睡，夜间精神倍增，舌红、脉数等，可用除痰降火汤(柴胡9g 黄芩15g 半夏12g 青皮9g 枳壳9g 竹茹9g 珍珠母50g 龙胆草9g 山栀9g 夜交藤15g)(印会河经验)。

(2)理气化瘀：心主血脉，心主神明，故失眠与气血关系十分密切，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。若患者情志不畅，肝失疏泄，日久必致气滞血瘀，凝滞脑气，神明受扰。症见入睡困难，易于惊醒，恶梦纷增，或彻夜不寐，久治不愈，伴有烦躁不安，面部黧黑，肌肤甲错，舌质紫暗，脉来不畅等，用王清任血府逐瘀汤(柴胡6g 桔梗6g 枳壳6g 生地12g 当归9g 赤芍9g 川芎9g 红花9g 桃仁9g 牛膝6g 甘草3g)。本方既能疏肝理气，又能活血化瘀，重在调整气血平衡，可使阴阳交通而治失眠，符合《内经》“疏其血气，令其条达而致和平”之意。《医林改错》称“夜不能睡用安神养血药治之不效者，此方若神”。近年来，由于瘀血导致失眠的报导日益增多，特别是对其他方法久治不愈的顽固性失眠，无论有无瘀血指征，均可应用本法。常在本方基础上加入磁朱丸、生铁落包煎名活血镇静汤(笔者验方)，其效果更好。

(3)清肝泻火：失眠与情志变化最为相关。“肝主疏泄”，情志所伤每致肝气郁结，“木能生火”，故凡肝木有余，必致心火亢进，心肝火旺而致失眠，法当从肝论治。如突受情绪刺激，烦躁不安，久久不能入睡，心烦口苦，舌红苔黄腻，脉弦数者，可用龙胆泻肝汤(龙胆草9g 柴胡6g 黄芩9g 山栀9g 当归9g 生地9g 泽泻9g 车前子9g 木通6g)清肝泻火。若老年患者素体肝阳偏旺，证见头晕而胀，目花耳鸣，性急易怒，面色潮红，入夜难以入寐，易于惊醒，舌红苔黄，脉细弦，可用大定风珠加减以平肝镇静。(颜亦鲁经验)。

若患者平时多疑善虑，多愁善感，为肝郁之体，常见夜间难以入睡，即使入睡也多梦易惊或胸胁胀满，喜叹息，舌红，脉弦，当以疏肝解郁为主。用丹栀逍遥散(丹皮9