八、清解活血法治疗病毒性肝炎240例临床观察

1988年1月,上海市突发甲型病毒性肝炎,我们对肝功能持续异常者240例,采用清解活血法治疗，取得满意效果，兹报道如下：

临床资料

1.性别与年龄 本组240例中,男性64例占68.3%,女性76例占31.7%。年龄最小者3岁,最大者59岁;其中10岁以下者4例,占1.66%;11-30岁92例,占38.34%;31-40岁139例,占57.92%;41岁以上5例,占2.08%。

2.

3.舌象(从略)

4.脉象分析(从略)

5.肝功能情况(治疗前)

5.1 谷丙转氨酶升高组179例，其中>40u86例，>100u57例，>200u36例，(正常值是40u)；伴有黄疸者37例，总胆红素>17.10umol/L30例，>34.20umo/L，68.4umol/L3例。

5.2 总胆红素增高组38例，其中>17.10umol/L21例，>34.20umol/L8例，>68.40umol/L9例。

5.3絮浊试验异常组23例，麝香草酚浊度试验异常者23例，硫酸锌浊度试验异常者17例。

6.合并症 本组240例，均明确诊断为甲型肝炎，其中21例患者，具有乙肝病史，占8.75%。

7.治疗方案 清解活血法基本方由黄芩10克，山栀10克，连翘30克，郁金20克，丹参20克，金钱草30克，车前草30克组成。

8.疗程 以1个月为1疗程,本组治疗1个疗程者为174例;2个疗程者为62例;3个疗程者为4例。

9.治疗效果 疗效评定标准,根据1984年南宁肝炎会议制定的方案,临床治愈者232例,占96.7%;好转者7例,占2.9%;无效4例,占0.4%。临床治愈病例,半年后随访结果,均无异常改变,达到基本治愈标准。

讨论

1.审证求因辨析病机

从本组临床表现所见，具有口干者占63.3%，小便深黄者占61%；黄疸者占34.2%。追溯病史，始发时，黄疸者195例，占81.2%；发热者201例，占83.7%；便秘者占32.1%，而便溏者仅占3%。可见本病以肝胆湿热为本，二者之间，尤以热毒以主。

从舌象观察,舌质红、边尖红占61.2%。舌质红,主热证、里证、实证,当然,阴虚者亦可见之。然本组240例中,黄腻苔占45.4%,白腻苔者占15.8%,厚腻苔占0.8%,三者相加,腻苔类占62%，而苔少者,仅有1例。由此可以认为,本组舌质红,多属热毒内盛之故。病之后期,可能出现阴虚之象，但还记其湿邪未清,余热内蕴,如早用滋养肝肾之品,可导致湿热留恋,肠胃壅滞而生变。

本组以弦脉类为主，共占96.7%，符合弦主肝胆疾病。肝胆湿热，邪气壅滞，则疏泄失常，脉气因而紧张，形成弦脉。在弦脉之中，弦细脉占52.1%。细脉的出现，可为气血两虚所致，但湿邪阻压脉道，亦可见细脉，今脉弦而细，则为湿邪羁于肝胆。脉数者64例，按数脉性状，可分有力与无力，本组数脉均为有力之数，系热毒内盛，气血运行加速所致。

胁痛者占71.6%,因足厥阴经脉属肝络胆,布于胁肋,故胁痛是肝病的特定症状。腹胀者占58.8%,纳呆者占36.3%,胃胀者占28.7%,乃湿热壅滞,肝郁而脾胃不和。腰酸痛者占56.75,为湿热蕴结,邪移肾府。心悸者占21.7%,提示本病累及于心,而心神不安。以上资料表明,病毒性肝炎病变,不仅在肝与胆,还乘脾与胃,犯肾与心,是一种多脏腑受损的疾病。

2.宜辨明虚实先后

病毒性肝炎,以虚致实,抑由实致虚,不少医家,各抒已见。我们认为,本病的发生是由于时行疫邪,饮食不当,肝胆湿热,热毒内盛,气血失调所致。疾病的演变,是一个由实致虚的过程。

据流行病学资料表明：上海此次暴发流行共有31万余人发病，平均罹患率为4082.6/10万，如此暴发流行，与中医历史上所见于“瘟疫”病相似。患者92%均有食毛蚶史，经上海市医学检验部门所证实，这批毛蚶被甲型肝炎病毒所污染。患者中86-955血清胆红素增高，正如《伤寒论》所说：“瘀热在里，身必发黄”。孙思貌指出：“凡遇时行热病，必多内瘀着黄。”吴又可更明确指出：“疫邪传里……其传为疸”等。诸贤论述，与我们临床实践相似，综观黄疸，口干，便秘，舌质红，苔腻、脉弦之证，似应辨为实证无疑。诚然，病之后期，可由实致虚，可出现肝热脾寒、气不足、神不安、肝肾阴虚等虚实错杂的局面。

或曰乏力症状，可视为虚证，其实不然，病毒性肝炎，乏力一症，应作辨证分析，本组乏力者占77.1%，冠诸症之前。肝者罢极之本，主一身筋脉及肢体的运动，故肝病可以使机体耐受疲乏的能力减低而显示乏力的症状。本病的任何阶段都可以出现乏力，其辨证宜分清虚实两端，实证有湿热壅盛、气滞、血瘀之分；虚证有肝肾不足、气虚、血虚之别；不可一概责之于虚，而妄投补剂，宜全面审证，舌脉互参，细心辨证，才能提高疗效。

3.抓住共性制定治则

对肝病的治则:《内经》提出用“甘缓”、“辛散”、“酸泻”等法治肝;张仲景提出:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的治疗原则;王旭高提出治肝三十法。对于病毒性肝炎的治疗，一般是根据肝及其相关的脏腑的生理,结合肝炎的病因病理来确立治疗原则的。有人提出，应有治肝、脾、肾三经为主,以治胆、胃、肠三经为辅,抓住湿、热、痰、瘀不放,气畅血和勿忘。我们从甲肝为时行疫邪,肝胆湿热，热毒内盛,气血失调的病机出发,抓住疾病的共性,着眼于消除病毒、恢复肝功能、改善肝脏病理三个基本环节,综合考虑,提出清解活血法为基本治疗原则。

本法主方的选用，黄芩有清热燥湿解毒之效，有除酶作用，能减轻肝实质炎症，中和毒素。山栀，有清肝泻火，清热利湿，凉血解毒的功效，有利胆退黄降酶的作用。连翘，果实含有齐墩果酸，有清热解毒，消痈散结的功效，对急性肝炎损伤有治疗作用，可使肝脏解毒功能增强，减少肝细胞脂肪变性和坏死。丹参，具有凉血活血，消痛除烦的功效，有降酶、降浊的效果，对已沉着的免疫复合物有促进吸收和清除的作用。郁金，具有行气解郁，凉血活血，利胆止痛的功效，有降浊退黄的作用，能防止免疫复合物的形成，改善微循环以及结缔组织代谢。金钱草有除湿退黄，清热利水的功效，有促进胆汁从胆管排出和降酶、降浊的作用。车前草有