临证选药规则--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧（十）

清初医学家喻嘉言说：“先议病，后议药。”说明应先正确辨证求因，才能考虑怎样用药。现从临证实践需要，按病机而立法，依法而选方，按方而用药，分以下几个方面来说。

熟悉常用治法和处方的代表药

首先必须熟练掌握常用治法的代表药，打好基本功，这样才可在立法的原则下用药。如属按方选药，还应掌握方中主要药物的组成，才能把药选在点子上。如桂枝汤中的桂枝与白芍，白虎汤中的石膏与知母，小柴胡汤中的柴胡、黄芩，大柴胡汤中的柴胡、黄芩、大黄，都是该方的主药。当确定选用某一方剂时，处方中必须具有其主药的存在。

掌握脏腑用药

按照药物“归经”的理论，针对脏腑病位选药。元代名医张洁古根据这种用药法编写成“脏腑用药式”，对后世医家有一定的影响。但必须注意，一药未必仅归一经，功用主治亦非一端，且可随配伍而变异，因此切忌机械理解。如益心气：太子参、人参、茯苓、甘草。温心阳：肉桂、附子、干姜。补心阴（血）：当归、白芍、麦冬、玉竹。安心神：枣仁、柏子仁、五味子、琥珀。清心热（火）：黄连、连翘、莲子芯。开心窍：菖蒲、郁金、远志、麝香。通心脉：丹参、川芎、红花、桃仁、三七。养脾阴：天花粉、麦冬。

注意随症用药

俗话说：“头痛用川芎，腰痛用杜仲”这是批评医家不辨证而“头痛医头，脚痛医脚”的错误作法。但是，随证用药是在辨证的基础上的变通处理，仍然具有辨证用药的含意在内，如头痛，偏寒者用吴茱萸、川芎、白芷；偏热者用菊花、桑叶；偏后脑痛者用羌活、麻黄、葛根；偏前额痛者用白芷、蔓荆子；偏两侧痛者用川芎、白蒺藜；偏巅顶痛者用藁本、吴茱萸；顽固性头痛者用白附子、白僵蚕、全蝎。

结合辨病用药

所谓辨病用药，一般是指区别于辨证论治而按病用药，含中医及西医的病，如治肝炎方药、治气管炎的经验方药等。也包括用现代药理来解释中药作用的，如降转氨酶、降血压、降血糖等。若单求辨病用药，是不妥当的，但是在辨证施治的基础上结合辨病用药，可以弥补辨证用药之不足。如用枳壳结合于补中益气汤治疗胃下垂；用“三金汤”(鸡内金、海金砂、金钱草)结合辨证用药，治疗胆结石和尿路结石等。

根据经验用药

所谓经验用药，是指中医在不断的临床实践中，具有独特经验之用药。例如：大黄本为通便药，与甘草同用则能利小便；用少量麻黄配伍大量熟地则能治下虚上盛之喘，开肺气而麻黄不汗，补肾元而熟地不滞；茯苓得白术则补脾。牛膝能引血下行，亦能引其他药下行，故又称本药为“下部之使药”，但也能因其性下行而引发遗精。

拓宽中药新用途

中药的基本特点是多组分的复合物，且其主要成分未必就是唯一的有效成分，但由于中药具有多种组分，因而其功效也是多向性的，前人实践的积累，虽已认识到每味药的主要功效，但尚有未被发现的效用，须在临床应用中探索，结合现代药理研究手段和方法，寻求新的药效。兹举例如下：

漏芦苦寒，主用于乳病及疔疮肿毒，可治产后乳汁不下，善长于通络活血、解毒消痈。我据此先后使用于骨巨细胞瘤、乳腺癌等多种肿瘤有热毒征象者，具有良好的解毒抗癌、散结消肿作用。鬼箭羽苦寒，功能破血通经，散瘀止痛，习用于闭经、产后瘀滞腹痛及风湿痛等症，我据此试用于癫狂、类风湿、慢性肾炎、狼疮、糖尿病等，具有血瘀特征者，颇能增效。泽漆苦、微寒有小毒，功能泻肺化痰、止咳降气、利水消肿，现代多用于慢支咳喘、肺结核等病，笔者据其化痰利水、散结解毒之功，用于慢性咽炎、心源性咳喘、水肿、肿瘤等，确有良效。天仙藤味苦性温，行气活血、通络利水，《妇人良方》载有天仙藤散治子肿，乃据此扩大应用于功能性水肿、特发性水肿，并配鸡血藤治疗高血压病的“气血失调证”，颇有效验。金毛狗脊辛苦温，功能祛风湿、利关节、补肝肾、壮筋骨，习用于风湿痹痛、腰脊酸疼、腿膝软弱，对肾虚不固的尿频、带下清稀者，有固涩作用。

注意药物的主次排列

用药离不开“君臣佐使”的原则，在处方时应当注意到君药、臣药居前，佐使药居后，这样做有利于检查自己的处方是否方证吻合。在抓君臣排列时，应紧紧扣住立法与选方。如选用桂枝汤，应桂枝、白芍居前；选用麻黄汤，应麻黄、桂枝居前；选用五苓散，猪苓、茯苓、泽泻居前。若依法处方者，则以紧对立法之药居首，如因于痰，以湿痰为主者，半夏、陈皮居前；风痰为主者，白僵蚕、胆南星居前；燥痰为主者，瓜蒌、贝母居前。有人说甘草调和诸药，列为使药居后，其实也不尽然，如脾气虚弱选用四君子汤，甘草为使，应书于处方之末；若为心气虚悸选用炙甘草汤时，则甘草是主药，自应列为首位。

引经与反佐

所谓引经，古称引经报使药，认为某经有病当用归某经的药物作向导，如太阳头痛用羌活，阳明头痛用葛根等。目前称为药引的，约有两种：其一，确能引导诸药在某部位发挥较大作用者，如上部病用桔梗，下部病用牛膝之类。其二，属于习惯的自加中草药。如生姜三片、大枣二枚等。把这些药写在方末，便于自加，并非皆有引经作用。

反佐问题，这是用相反药佐正治而成效，如胃热呕吐，投苦寒而格拒者，可用姜汁炒黄连；姜汁性温，用于热证，就是反佐。这样可以提高治疗效果，减少副作用。