中医辨证的内容--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧（四）

辨病名

根据中医有关病名的认识，抓住主症(可有一个或若干个)及其临床特点，确定可能的病名尤其是非症状病名，有利于针对疾病特点进行分别治疗。如有些病在一定阶段都可表现脾胃湿热证，但黄疸宜用茵陈篙汤，湿温宜用王氏连朴饮、甘露消毒丹，泄泻宜用葛根芩连汤，痢疾则宜用芍药汤等。这些方药的治则虽然基本相同，但对病的针对性是有区别的。

辨病因

辨病因是根据中医有关病因的理论，抓住发病的季节、环境，发病前后的有关因素、生活习惯等等推理而得；或从证候表现以“审证求因”，作为病理分析的基础，结合病程新久，分清外感或内伤的类别，以决定采用哪一种辨证方法(如六淫、卫气营血、六经或脏腑经络、气血)。同时，疾病又是病因与机体相互作用的结果，了解病因对治疗有直接的意义(病因学治疗，如虫积内扰的要驱虫，痨虫蚀肺的要抗痨)或间接的意义，即消除病因造成的病理后果，如郁怒可以伤肝，肝病可能出现肝气、肝火、肝风等病理转归，治疗可分别采用舒肝理气、清肝泻火、平肝息风等法。

辨病位

根据中医病位的认识(如表里、卫气营血、脏腑、经络等)，从证候表现判断病变所在，了解涉及的有关脏腑，有利于进一步分析病机，提供“归经”用药的依据，使同类药物的选择提高了针对性。如火盛所致出血，“咳血──肺热──黄芩、知母、桑皮、地骨皮”，“吐血──胃热──生石膏、黄连、地榆、生地”，“便血──肠热──槐花、地榆、荆芥炭、侧柏叶”，“尿血──肾、膀胱热──黄柏、瞿麦、大蓟、小蓟”等。

辨脏腑病机

根据中医有关脏脏、气血等生理功能和病理变化的理论，抓住临床表现，分析综合证候的发生机制，了解脏腑、气血失调状态下的病理演变，可以掌握证与证之间的转化规律，对指导当前治疗和制定下一步诊疗计划有重要作用。

如外感咳嗽可表现风寒袭肺、风热犯肺等证，但肺除主气司呼吸、调节卫气外，尚有通调水道、治节血脉等功能。若邪壅肺气，肺失通调，可以出现水肿病。如反复感邪，久咳迁延，损伤肺气，肺失治节，可以发展为咳喘、痰饮，后期并可导致心血瘀阻之证。

总之，一个脏腑有多种生理功能，一种疾病可以只涉及其中一种功能失常，也可在同一阶段或不同阶段表现若干种病理生理变化，复杂的疾病涉及多种脏器，则可有更复杂的病理生理改变。

辨病理因素

根据中医有关病理因素(如痰、饮、火、瘀等)的理论，抓住某些证候表现(包括可见的病理产物与特征)推理而得。病理因素不仅直接致病，还可以在疾病过程中起因果关系，促使病情日趋恶化。因而了解病理因素，对消除它的存在进而切断疾病发生、发展的因果交替环，促使疾病痊愈有重要意义。

值得强调的是：辨证的关键必须以脏腑病机理论为主导，根据主要症状特征，把握病机所属，辨清病理因素及其多元复合关系，以病机证素为辨证的客观依据，使辨证更加活化，切合临床实用，不致成为僵化的教条。

为此，笔者最近提出“脏腑病机辨证十三条”新说，作为辨证的要领，病机证素的论据，明确病位、病性，提供证候要素的特征，为治疗指明依据，从而构建成中医病机辨证网络系统。概要言之，“病机辨证十三条”的要领是：“风病善变，寒多阴伏，火热急速(温暑同类)，湿性缠绵，燥胜伤津，痰证多怪，水饮同源，瘀有多歧(血病多瘀)，郁病多杂(气病多郁)，虚病多久，毒多难痼，疫为戾气，多因复合(风火相煽，瘀热相搏，寒热错杂，湿遏热伏，痰瘀互结，邪实正虚，多脏同病)”等。如能据此条列其常见证候内涵，必将有助于制定出新的辨证体系。

辨病理属性

根据八纲辨证的理论，抓住证候特点推理、综合而得。八纲是中医认识疾病性质的一种最基本归类法。除表里两纲属于病位外，不同疾病可以表现阴阳寒热虚实的共性，同一疾病在不同个体和不同阶段也可有寒热虚实的不同演变，且多交叉复合为病。了解疾病的八纲属性，是决定同病异治和异病同治的关键。

如肺痨、咳嗽或风温后期表现肺阴不足证，则均可采用滋养肺阴的方法。又如哮喘病在不同阶段及不同的个体可有不同的病理属性，发时多属邪实，当辨寒热，分别治以温化或清化；平时多属正虚，当辨肺肾气虚抑或阴虚，治以温养或滋养。

辨标本关系

根据中医的标本理论，对有关因素及矛盾进行分析，找出那些在疾病全过程或某阶段中决定疾病进程、影响全局的主导环节，正确把握各种因素之间的联系与转化。对治疗复杂疾病(即存在复合病因、多病位、多种病理生理改变、多种病理因素以及对立的八纲属性等等)，解决主要矛盾，恰当处理次要矛盾，提高疗效，起着主要作用。故《内经》有“不知标本，是谓妄行”、“知标知本，万举万当”的说法。

辨转归预后

在以上多方面分析的基础上，根据中医疾病学的知识和经验，并参考西医学的有关知识，结合病变过程中出现的重要症状、体征，作出以下两方面初步估计：疾病的转归，在发病学的预防和治疗上有一定意义(如懂得肝病可以传脾，则不但治肝还可实脾)；疾病的预后，便于及时采取措施而处于主动地位。

以上是我们在辨证分析中需要认真把握的内容，但必须说明：根据以上的某个项目，并不可能会得出完整的结论，如病因和病名就经常有难以明确的情况，同时在临床应用时，各个项目的重要性及其主次作用也可因病而异。