详论咽喉证治法

盐山·张锡纯着《医学衷中参西录》　　2005年9月30日

咽喉之证，有内伤外感，或凉或热，或虚或实，或有传染或无传染之殊。今试逐条详论之于下。伤寒病恒兼有咽喉之证。《伤寒论》阳明篇第二十节云︰“阳明病但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛。若不咳者，咽亦不痛。”按此节但言咽痛，未言治法。乃细审其文义，是由太阳初传阳明，胃腑之热犹未实（是以能食），其热兼弥漫于胸中（胸中属太阳当为阳明病连太阳），上熏肺脏，所以作咳，更因咳而其热上窜，所以咽痛。拟治以白虎汤去甘草加连翘、川贝母。

少阴篇第三节，“病患脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛。”此节亦未列治法。按少阴脉微细，此则阴阳俱紧，原为少阴之变脉。紧脉原不能出汗，因其不当出汗者而反自汗，所以知其亡阳。其咽痛者，无根之阳上窜也。拟用大剂八味地黄汤，以芍药易丹皮，再加苏子、牛膝，收敛元阳归根以止汗，而咽痛自愈也。

【加减八味地黄汤】

大怀熟地（一两）净萸肉（一两）生怀山药（八钱）生杭芍（三钱）大云苓片（二钱）泽泻（钱半）乌附子（二钱）肉桂（二钱去粗皮后入）怀牛膝（三钱）苏子（二钱研炒）煎汤盅半，分两次温服。

少阴篇第三十节云︰“少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦者，猪肤汤主之。”按此证乃少阴之热弥漫于三焦也。是以在上与中，则为咽痛烦满，因肾中真阴不能上升与阳分相济，所以多生燥热也；在下，则为下利，因脏病移热于腑，其膀胱瘀滞，致水归大肠而下利也。至治以猪肤汤者，以猪为水蓄，其肤可熬胶，汁液尤胜，原能助肾阴上升与心阳调剂以化燥热。而又伍以白蜜之凉润，小粉之冲和，熬之如粥，服后能留恋于肠胃，不致随下利泻出，自能徐徐敷布其气化，以清三焦弥漫之热也。

少阴篇第三十一节云︰“少阴病二、三日，咽痛者，可与甘草汤。不瘥者与桔梗汤。”此亦少阴病之热者也。用甘草汤取其能润肺利咽，而其甘缓之性又能缓心火之上炎，则下焦之燥热可消也。用桔梗汤者，取其能升提肾中之真阴，俾阴阳之气互相接续，则上焦之阳自不浮越以铄肺熏咽，且其上达之力又善散咽喉之郁热也。按后世治咽喉证者皆忌用桔梗，然果审其脉为少阴病之微细脉，用之固不妨也。况古所用之桔梗皆是苦桔梗，其性能升而兼能降，实具有开通之力也。少阴篇第三十二节云︰“少阴病，咽中伤生疮，不能言语，声不出者，苦酒汤主之。”按少阴之脉原络肺上循喉咙，是以少阴篇多兼有咽喉之病。至治以苦酒汤，唐氏为苦酒与半夏同用可使咽中之疮速破。苦酒即今之醋，醋调生半夏末外敷原可消疮，不必皆攻之使破之。

厥阴篇第九节云︰“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛，其喉为痹。”按此节之咽痛，以多亡阴也，与少阴篇之汗出亡阳者原互相对照。盖其人之肝脏蕴有实热，因汗出过多耗其阴液，其热遂上窜郁于咽中而作痛，故曰其咽为痹。痹者热与气血凝滞不散也。仲师当日未言治法，而愚思此证当用酸敛之药以止其汗，凉润之药以复其液，宣通之药以利其咽，汇集为方，庶可奏功。爰将所拟之方详录于下。

【敛阴泻肝汤】

生杭芍（两半）天花粉（一两）射干（四钱）浙贝母（四钱捣碎）酸石榴（一个连皮捣烂）同煎汤一盅半，分两次温服下。

上所录伤寒兼咽喉病者六节，伤寒中之咽喉证大略已备。而愚临证多年，知伤寒兼病咽喉又有出于六节之外者，试举治验之案一则明之。愚在奉时治一朱姓学生，患伤寒三四日，蜷卧昏昏似睡，间作谵语，呼之眼微开，舌上似无苔，而舌皮甚干，且有黑斑，咽喉疼痛，小便赤而热，大便数日未行，脉微细兼沉，心中时觉发热，而肌肤之热度如常。此乃少阴伤寒之热证，因先有伏气化热，乘肾脏虚损而窜入少阴，遏抑肾气不能上达，是以上焦燥热而舌斑咽痛也，其舌上有黑斑者，亦为肾虚之现象。至其病既属热而脉微细者，诚以脉发于心，肾气因病不能上达与心相济，其心之跳动即无力，此所以少阴伤寒无论或凉或热其脉皆微细也。遂为疏方︰生石膏细末二两，生怀山药一两，大潞参六钱，知母六钱，甘草二钱，先用鲜茅根二两煮水，以之煎药，取清汤三盅，每温服一盅调入生鸡子黄一枚。服药一次后，六脉即起。服至二次，脉转洪大。服至三次，脉象又渐和平，精神亦复，舌干咽痛亦见愈。翌日即原方略为加减，再服一剂，诸病全愈。按上所用之方，即坎离互根汤。方之细解详于本方后，兹不赘。

至于温病，或温而兼疹，其兼咽喉证者尤多。方书名其证为烂喉痧，其证多系有传染之毒菌。治之者，宜注意清其温热，解其疹毒，其咽喉之证亦易愈。试举治验之案以明之。

戌辰在津，有宋××长子××患温疹兼喉证。医者皆忌重用凉药，服其药数剂，病转增剧。继延愚为诊视，其脉洪长有力，纯乎阳明胃腑蕴有实热；其疹似靥未靥；视其咽喉两旁红，微有烂处；心中自觉热甚；小便短赤；大便三日未行。为开大剂白虎汤，加连翘四钱，薄荷叶钱半以托疹外出。方中石膏重用生者四两，将药煎汤三盅，分三次温饮下，病大见愈，而脉仍有力，咽喉食物犹疼。继又用原方，先取鲜白茅根二两煮水以煎药，仍分三次服下，尽剂而愈，大便亦通下。后其次子亦患温疹喉证，较其兄尤剧。仍治以前方，初次即用茅根汤煎药，药方中生石膏初用三两，渐加至五两始愈。继其幼女年七岁亦患温疹喉证，较其两兄尤重，其疹周身成一个，肉皮皆红（俗谓此等疹皆不能治愈）。亦治以前方，为其年幼方中生石膏初用二两，后加至六两，其热稍退而喉痛不减，其大便六日未行，遂单用净芒硝俾淬水服下，大便即通，其热大减，喉痛亦愈强半。再诊其脉虽仍有力，实有浮而还表之象，遂用西药阿斯匹林一瓦，因病机之外越而助其出汗。果服后周身得汗，霍然全愈。

温疹之证。西人名为猩红热，有毒菌传染，原不易治，而兼咽喉证者治之尤难。仲景所谓“阳毒为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”者，当即此证。近世方书中又名为烂喉痧，谓可治以《伤寒论》麻杏甘石汤。然麻杏甘石汤中石膏之分量原为麻黄之二倍。若借用其方则石膏之分量当十倍于麻黄（石膏一两麻黄一钱）；其热甚者，石膏之分量又当二十倍于麻黄（石膏二两麻黄一钱），然后用之无弊。

沧州友人董××，年过三旬，初则感冒发颐，继则渐肿而下延至胸膺，服药无效。时当中秋节后，淋雨不止，因病势危急，冒雨驱车迎愚。既至，见其颔下连颈，壅肿异常，抚之硬而且热，色甚红，纯是一团火毒之气，下肿已至心口；其牙关不开，咽喉肿疼，自牙缝进水半口，必以手掩口，十分用力始能下咽；且痰涎填满胸中，上至咽喉，并无容水之处，进水少许，必换出痰涎一口；且觉有气自下上冲，常作呃逆；其脉洪滑而长，重按有力，一分钟约近九十至；大便数日未行。愚曰︰“此俗所称虾蟆瘟也。其毒热炽盛，盘踞阳明之府，若火之燎原，必重用生石膏清之，乃可缓其毒热之势。”从前医者在座，谓曾用生石膏一两，毫无功效。愚曰︰“石膏乃微寒之药，《神农本草经》原有明文，仅用两许何能清此炽盛之热毒。”遂为疏方，用生石膏四两，清半夏四钱，金线重楼三钱，连翘二钱，射干二钱。煎服后，觉药停胸间不下，其热与肿似有益增之势。知其证兼结胸，火热无下行之路，故益上冲也。复急取生石膏四两，赭石三两，又煎汤服下，仍觉停于胸间。又急取赭石三两，蒌仁二两，芒硝八钱，又煎汤饮下，胸中仍不开通。此时咽喉益肿，再饮水亦不能下咽，病家惶恐无措。愚晓之曰︰“余所以连次亟亟用药者，正为此病肿势浸长，恐稍缓则药不能进。今其胸中既贮如许多药，断无不下行之理。药下行则结开便通，毒火随之下降，而上焦之肿热必消矣。”时当晚十点钟，至夜半觉药力下行，黎明下燥粪若干，上焦肿热觉轻，水浆可进，晨饭时牙关亦微开，服茶汤一碗。午后肿热又渐增，抚其胸，热又烙手，脉仍洪实。意其燥粪必未尽下，遂投以大黄四钱，芒硝五钱，又下燥粪，兼有溏粪，病遂大愈。而肿处之硬者仍不甚消，胸间抚之犹热，脉象亦仍有余热。又用生石膏四两，金银花、连翘各五钱，煎汤一大碗，分数次温饮下，日服一剂，三日全愈。按此病实温疫（疫有寒温两种而寒者甚少），确有传染至猛至烈之毒菌，是以难治。又按此证当二次用药时，若加硝、黄于药中，早通其大便，或不至以后如此危险，而当时阅历未深，犹不能息息与病机相赴也。

有白喉证，其发白或至腐烂，实为传染病之一端。其证大抵先有蕴热，则易受传染。为其证内伤为重，宜用凉润滋阴清火之品，而忌用表散之剂。然用辛凉之药以散其火郁，若薄荷、连翘诸药固所不忌也。《白喉忌表抉微》中之养阴清肺汤、神仙活命汤二方，原为治白喉良方。而神仙活命汤中宜加连翘三钱；热甚者可将方中生石膏加倍，或加两倍；若大便不通者，大黄、芒硝皆可酌加。白喉之病，又恒有与烂喉痧相并者（参观医案中温疹兼喉痧治沉姓学生病案）。又《灵枢》痈疽篇谓︰“痈发于嗌中，名曰猛疽，猛疽不治，化为脓，脓不泻，塞咽，半日死。”按此证即后世所谓截喉痈。初起时，咽喉之间红肿甚剧，宜用消疮之药散之，兼用扁针刺之使多出血。若待其脓成而后泻之，恐不容待其成脓即有危险也。

【消肿利咽汤】

天花粉（一两）连翘（四钱）金银花（四钱）丹参（三钱）射干（三钱）玄参（三钱）乳香（二钱）没药（二钱）炙山甲（钱半）薄荷叶（钱半）

脉象洪实者加生石膏一两，小便不利者加滑石六钱，大便不通者加大黄三钱。咽喉之证热者居多，然亦间有寒者（参观“论喉证治法”内治刘姓童子一案）。又咽喉两旁微高处，西人谓之扁桃腺，若红肿西人谓之扁桃腺炎。若其处屡次红肿，渐起疙瘩，服清火药则微消，或略有感冒，或稍有内热复起者，此是扁桃腺炎已有根蒂，非但服药所能愈，必用手术割去之，再投以清火消肿之药，始能除根。若不割去，在幼童可累其身体之发达。

《金匮》谓妇人咽中如有炙脔（吐之不出吞之不下俗谓之梅核气病），此亦咽喉证之一也。按︰此证注疏家谓系痰气阻塞咽喉之中，然此证实兼有冲气之冲也。原方半夏浓朴汤主之，是以半夏降冲，浓朴开气，茯苓利痰，生姜、苏叶以宣通其气化。愚用此方时，恒加赭石数钱，兼针其合谷，奏效更速（此证不但妇人男子亦间有之）。