呼吸系统疾病临证思路

中国中医药报　　2009年12月11日

□ 王丽媛　山东中医药大学

笔者跟随导师张伟教授从事呼吸系统疾病临床研究， 总结了4点呼吸系统疾病的临证思路。

辨证与辨病相结合

辨证论治指导着临床制法、遣方、用药，历代医家都十分重视辨证论治在诊疗疾病过程中的重要作用。笔者认为在呼吸系统疾病的临证过程中，在强调以辨证论治为基础的前提下，还应充分重视辨病论治的独特作用，做到辨证与辨病相结合，有助于提高疗效。其依据主要有两方面：

一方面，临床上存在着相当一部分无证可辨的患者，这些患者大多无明显的临床症状，只是查体时发现某些检查指标不正常而就诊，因为临床表现不明显，所以临床辨证有一定难度，甚至无证可辨。这时就要以辨病论治为主，针对患者的疾病或者不正常的检查指标处方遣药。如过敏性鼻炎患者未接触过敏源时，临床表现不明显，这时就应该针对过敏性鼻炎这个病进行辨病论治，以宣肃肺气、扶助正气为治疗大法，同时加用徐长卿、辛夷等经现代药理研究具有抗过敏作用的中药，疗效确切。

另一方面，临床上有些患者，如果忽略了其原发病，而只是依据辨证论治来处方遣药，效果往往不甚理想，这时就要求我们在辨证论治的基础上，结合患者原发病来进行针对性治疗，如治疗声带小结引起的咳嗽、声音嘶哑时，单纯的宣肃肺气、利咽开音，疗效常不能令人满意，而如果在宣肃肺气的基础上，适度应用一些软坚散结、活血逐瘀的药物，如急性子、丹参、莪术等，常获奇效。因此，在重视辨病论治独特作用的同时，临证当以辨证论治为主，结合辨病论治，才能免于本末倒置。

宏观与微观相结合

祖国医学历来重视整体观念对诊疗疾病的指导作用，早在2000多年前的《黄帝内经》中就有“上病下治”、“下病上治”等利用整体观念指导临床的记载，但在呼吸系统疾病的临证过程中重视整体观念指导作用的同时，也不能忽视微观因素对疾病的影响，要做到宏观与微观相结合。

张伟曾诊治过一例咽干的患者，患者咽干半年，经过他人诊疗，服用养阴、清热的汤药数10剂，效果不明显。张伟在问诊时发现其人兼有眼目干涩、耳鸣两症，遂于养阴清热之方剂基础上加用一味升麻，疗效确切，患者不日而愈。事后张伟告诉我们，患者咽干固然有阴虚火旺的原因，但其兼具眼目干涩的症状，说明患者咽干亦有津不上承的因素，故加用一味升麻，以助清阳上升，津液上承。通过这个病例，笔者发现如果在临证中做到宏观与微观相结合，充分重视微观因素对疾病的影响，进而针对微观因素采取措施，往往能起到事半功倍的效果。

中医与西医相结合

中医学与西医学虽然有各自不同的理论体系，但在临床过程中二者可以互相参合，相互补充。清末名医张锡纯就十分重视中西医相互参合，并创立了以石膏阿司匹林汤为代表的一系列方剂。笔者认为在临证过程中应给予西医学的相关知识足够的重视，做到中医与西医相结合，这主要体现在以下三点：

（一）临床上遇到一些急、危、重症患者，如肺心病心功能衰竭，这时根本不允许我们按照传统中医的整体观念、辨证论治来治疗疾病。而必须应用西医学知识给予患者心电监护、强心利尿、纠正电解质紊乱等一系列的治疗措施。等到患者心功能恢复，病情稳定，再应用中医学知识对患者进行辨证治疗。

（二）西医学相关辅助检查指标具有中医药所不具有的客观性，对中医的辨证论治及疾病的预后转归具有一定的指导作用，如临床诊疗呼吸系统增生性疾病保守治疗的患者，如果只是针对患者所表现出的临床表现而辨证治疗，效果往往不理想，甚至可能延误病情。而如果借助X线或CT检查，发现患者的增生性疾病，进而在辨证论治的基础上加用莪术、蛇舌草、山慈菇等软坚散结，并经西医药理研究具有抗癌作用的药物，疗效确切。

（三）中药的西医药理研究对临床遣药具有一定的指导作用，近现代的许多临床大家对中药的西医药理研究也相当推崇。如山东名医张洁承教授在治疗支气管哮喘时，常在辨证论治的基础上加用一味炒地龙，现代药理研究证实地龙可以扩张支气管平滑肌，抗组胺，具有良好的平喘作用。

治病与防病相结合

古人有云：“不治已病治未病，不治已乱治未乱”，可见古代医家对预防疾病的重视。笔者认为呼吸系统疾病临证治疗时，也应充分重视预防疾病的重要性，做到治病与防病相结合。古语有云：“春夏养阳，秋冬养阴。”笔者在治疗虚寒性呼吸系统疾病，特别是支气管哮喘时，每于夏至日前后给予患者扶正固本的汤剂，扶助患者正气，以使其冬月不受病，疗效确切。