郁证从五脏论治新议
中国中医药报 2010年2月24日
编者按：《内经》对郁证的认识有三郁、五郁、六郁、情志之郁等，主要从五脏论治郁证。本文作者认为郁证病机，无非是五脏气机阻滞不畅、气血津液运行紊乱而致，所以要从五脏气机失调这个角度认识郁证。作者对《内经》郁证从五脏论治有新的认识，根据五脏的功能特点，抓住主要症状，辨证论治，并介绍其治疗心郁、肝郁、脾郁、肺郁、肾郁的临床经验。
□ 洪文旭 陕西省中医药研究院
自《素问·六元正纪大论》提出木郁、火郁、土郁、金郁、水郁五气之郁及其“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”治疗原则以来，历代医家阐发《内经》要旨，对郁证的认识各有千秋，归纳起来有三郁、五郁、六郁、情志之郁等。笔者认为郁证的病因虽然错综复杂，但就其病机来说，无非是五脏气机阻滞不畅、气血津液运行紊乱而致，因此必须从五脏气机失调这个角度加以认识。
仔细分析，所谓的木、火、土、金、水五郁，若按五脏与五行关系的配属，本指心、肝、脾、肺、肾五脏。因《素问·六元正纪大论》所云的五郁证候，多数皆与五脏本身的气机紊乱有关。如土郁之发，“民病心腹胀，肠鸣而为数后，甚则心痛胁月真，呕吐霍乱，饮发注下，胕肿身重”则是脾气不升、脾阳不振引起的一系列症状。另外四郁的主要症状，均与其他四脏的气机阻滞有密切联系。因此五气之郁可以称作是五脏之郁。
至于水、火、痰三郁与气、血、痰、热、湿、食六郁，则与五脏的病理改变息息相关。如心在五行属火，内寓君火，主血脉和神志，一旦心气郁滞，就会导致气滞血瘀，或郁久生热化火，发生火郁或血郁；肝在五行属木，主疏泄，喜条达，调畅气机和情志，一旦肝气郁结，就会导致气机失调，发生气郁，或郁久化火而成火郁；脾在五行属土，主运化水湿，升发清阳，一旦脾气壅滞，就会影响运化功能，导致饮食不化，水湿停聚，发生食郁、湿郁，若郁热煎熬津液成痰，发生痰郁；肺在五行属金，主一身之气，有宣发、肃降功能，一旦肺气遏阻，就会影响气机畅通，从而发生气郁、痰郁；肾在五行属水，主一身之水液，一旦气机郁滞，就会影响气化功能，水液代谢障碍，发生水郁、湿郁。
如果从诸郁的发生与五脏的关系来讲，气郁的发生与肺、肝、脾三脏有关，因肺主气、肝调气、脾升气；血郁的发生则与心、肝、脾三脏有关，因心生血、肝藏血、脾统血；湿郁的发生与脾、肾两脏有关，因脾运化水湿，肾主水；痰郁的发生与脾、肺两脏有关，因“脾为生痰之源”，“肺为贮痰之器”；食郁的发生与脾、胃有关，因脾主运化，胃主受纳；火(热)郁的发生与心、肝两脏有关，因心为火脏，肝寓相火，而火与热的关系是：火为热之极，热为火之渐，同属一源。且诸郁日久，亦可生热化火，产生虚火与实火。据此可见，无论是三郁或六郁的发生，均与五脏功能失调有直接关系。
而情志之郁的发生，与五脏的关系更是不言而喻。因为人的精神情志变化与五脏的生理活动至为密切，如心志喜、肝志怒、脾志思、肺志悲、肾志恐等，所谓的五志七情病变，均可用五脏病机来加以阐释。清代医家李用梓对五脏郁证概括为：“心郁则昏昧健忘；肝郁则胁胀嗳气；脾郁则中满不食；肺郁则干咳无痰；肾郁则肢胀淋浊，不能久立。”虽然郁证兼症较多，但只要根据五脏的功能特点，抓住主要症状，就能执简驭繁，求得辨证论治的一致。现根据笔者的临床实践，提出从五脏论治郁证的观点如下。
心郁 由于思虑伤心，导致心阳不足，影响心气畅通，从而出现心郁病变。证见面色白光白，心慌气短，昏昧健忘，自汗乏力，或失眠多梦，脉象细弱或结代，舌淡苔薄等。治宜温补心气，方用保元汤(黄芪、党参、肉桂、生姜、甘草)加茯神、丹参、瓜蒌、薤白治之。如心火上炎，移热于小肠，就会发生口舌糜烂，小便淋涩痒痛，则宜清心泻火，方用黄连导赤散(黄连、生地黄、木通、生甘草、竹叶)治之。
肝郁 由于情志抑郁，或突然情绪受到强烈刺激，使肝失疏泄，气机郁结，从而出现肝郁病变。证见面色发青，两胁胀痛，时欲太息，呕吐酸水，脉象弦或数，舌苔白或黄。治宜疏肝解郁，方用柴胡疏肝散(柴胡、杭芍、枳壳、香附、川芎、甘草)加佛手、郁金、白术治之。若肝郁化火，则用龙胆泻肝汤以清泻肝火。
脾郁 由于忧思伤脾，脾气不升，清阳不振，使脾运化功能失调，水湿痰食停滞，从而出现脾郁病变。证见面色萎黄，脘腹痞满，恶心呕吐，食少便溏，甚则痰多、水肿，脉象濡缓，舌质淡胖、苔腻。治宜健脾益气，方用香砂六君子汤(党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁)加杭芍治之。若食滞者加山楂、麦芽、神曲；痰多者加杏仁、紫菀；水肿者加车前子。
肺郁 由于外邪侵袭或痰浊阻肺，使肺气不利，影响气机升降，上不能宣发，下不能通调水道，从而发生肺郁病变。证见面色苍白，咳嗽气短，咯痰胸闷，甚至寒热、水肿。脉象浮紧或滑数，舌质淡、苔薄白或黄。治宜宣肺化痰，方用止嗽散（桔梗、荆芥、紫菀、炙百部、白前、陈皮、甘草）加杏仁、苏子治之。兼风寒者加紫苏；风热者加黄芩；痰多者加远志；水肿者加桑白皮、葶苈子。
肾郁 由于肾阳衰微，不能化水行气，使肾气不足，从而发生肾郁病变。证见头晕目眩，腰膝酸痛，夜间尿频，或头面浮肿，脉象沉细，舌淡苔白。治宜温补肾阳，方用济生肾气丸(干地黄、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、桂枝、炮附子、牛膝、车前子)加女贞子、补骨脂治之。若见肾阴虚证，可用知柏地黄汤滋阴降火。
总之，郁证变证较多，所以临证时必须以脏腑辨证进行归纳分析，方能推究病因病机，掌握病情变化，采取相应的治疗措施，获得满意疗效。