辩证看待柴胡劫肝阴说

中国中医药报　　2010年6月9日

□ 毛进军　河南省驻马店市第四人民医院

“柴胡劫肝阴”之说首见于明代张鹤腾《伤暑全书》的序言中，清初名医林北海在重刊张鹤腾《治暑全书》时，将此说讲给他的学生周扬俊，周扬俊又在其《温热暑疫全书》中提到此说，这对后来的医家叶天士、吴鞠通等影响很大。叶氏在《三时伏气外感篇》中说：“不知柴胡劫肝阴，……致变屡矣。”吴氏在《温病条辨》中仅禁用柴胡的条文就有五处之多。于是后世医家也备受影响，多畏用柴胡或不敢大剂量应用柴胡。

柴胡是一味很好的药，《本经》谓柴胡“味苦平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，这就是说，自古就知，柴胡既能除寒热邪气，又能推陈致新。柴胡气香质轻，具有清轻升发疏泄之性，退热极好，最善于疏散少阳半表半里之邪，升清阳之气而举陷，条达肝气而解郁，主要用于邪在少阳，寒热往来，阳气下陷，胸胁胀满，肝气郁结以及妇科热入血室、月经不调等证，正如清代张德裕《本草正义》所说：“约而言之，柴胡主治，止有二层：一为邪实，则为外邪之在半表半里者，引而出之，使达于表而外邪自散；一为正虚，则为清气之陷于阴分者，举而升之，使返其宅，而中气自振。”由此可见，柴胡既可用于实证，也可用于虚证。实际上，主要由柴胡组成的大、小柴胡汤，柴胡用量都是“半斤”（相当于现在的125克）之多，其寒温并用，升降协调，攻补兼施，有疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机之作用，临证活用，治疗范围很广。

对于“柴胡劫肝阴”，后世医家也多有不同的认识，有认为柴胡不劫肝阴，临证屡用大量柴胡并没有发现所谓“劫肝阴”的副作用，如著名医家章次公在《章次公医案》中曾说柴胡“退热通便，稳当无比”，认为柴胡有“解热、祛瘀和泄下“的三大功用，临证多用30～60克的大剂量柴胡治疗热病。上海著名中医学家姜春华教授也常用大量柴胡治外感高热，以及肝胆病证、妇科病证等也没有发现柴胡劫肝阴的副作用（《姜春华论医集》）。国医大师张琪最善用柴胡透邪，他在治疗发热时，使用次数最多的就是柴胡，剂量一般皆在20克以上，通过大量病例观察，不仅未见劫肝阴的副作用，而且屡用屡效（《中国百年百名中医临床家丛书——张琪》）。而江西中医学院陈瑞春教授在《陈瑞春论伤寒》中对“柴胡劫肝阴”有一定的认同，他说：“从柴胡有升散外达的功能来看，如肾阴亏损、肝阳亢旺者，当慎用或忌用。但临床上三阳外感用大量亦无碍，对肝胆疾患为必用之药，量大些亦无碍。若用量大，服用时间久，却有伤阴之弊，应当注意”。

笔者也常常在经方中据证较大量应用柴胡，用量常在30克左右，重证有时用量达60克，没有发现不良反应，而且疗效很好。

笔者认为，对于“柴胡劫肝阴”之说，临证应当辩证地看待，既不能拘泥于此说而不敢使用柴胡，也不能不考虑此说的警示而滥用柴胡。柴胡乃阴中之阳药，主左路阳升，有升发疏泄之性，如单用、久用或过大量应用，有可能消耗肝阴，即所谓“劫肝阴”，如果用后出现口干咽燥咽痛不适，两目干涩，面部烘热等症状时，应谨慎。但柴胡在复方中如大、小柴胡汤、四逆散等经方中应用，是配伍严谨且安全的，只要辨证准确，根据病机与体质情况，可以据证大胆按照经方药物配比应用。总之，对于柴胡的应用，一是不宜单用，应在经方复方中按比例应用，则不致耗阴；二是中病即止，不宜长期大量应用。