论小柴胡汤法及其变化
中国中医药报 2010年9月16日
□ 江淑安 中国特色医疗学术研究会
●小柴胡汤法是仲景专为少阳病而设，亦称表里和解法。对邪在少阳半表半里而言，是定而不移之方、之法。
●后人根据仲景原意将小柴胡汤证中可能出现的或有或无证和伴见证归纳为七个，临证仍遵小柴胡汤法，仍用小柴胡汤，只是随证增减药物而已。
●在少阳病过程中，由于感邪的轻重、体质的强弱、病程的长短等，可能出现不同兼证。在治疗上，必须根据不同兼证产生的病因，在和解少阳的基础上，兼施以解表法、下里实法、软坚润燥通便法等不同的兼治法。
●有的病证非少阳证，但也有正邪分争的病机特点，仲景仍施以和解法，投以小柴胡汤或以其加减。体现了中医病机相同，则“异病同治”的原则。
小柴胡汤法，亦称表里和解法，是现今临床上运用仲景的方和法较多者之一。方之与法，必因证而立，亦因证而异。有主证，必有主法主方，有或然证，必有灵活加减，有变证，必有变法变方。小柴胡汤亦是如此。
病有主证 必有主法主方
小柴胡汤法是仲景专为少阳病而设，其主证后人归结为七大证：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩。多由气血虚弱，不能卫外，腠理疏松，外邪乘虚而入，邪正分争于半表半里所致（见原文第99条）。由于病在半表半里，邪正分争，正胜则热，邪胜则寒，寒热交替出现，故见往来寒热；少阳胆经循于两胁，“正邪相搏，结于胁下”，经气不利，故苦于胸胁满；肝胆之气不舒，郁而乘脾，不能健运，故见嘿嘿不欲饮食；少阳肝热内郁，上扰则心烦；导致胃气上逆则喜呕；胆热上蒸致口苦；胆热伤津致咽干；足少阳胆经起于目锐眦，且胆与肝相表里，肝开窍于目，少阳邪热循经上干空窍，故致目眩。
主证既如此，故治法必须和解少阳表里，主方是小柴胡汤，方药组成是：柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜各三两（切），大枣十二枚。仲景的煎服法是：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温取一升，日三服。方中主药柴胡气质轻清，苦味最簿，能疏少阳之郁滞，黄芩苦寒，气味较重，能清胸腹胆热而除烦，与柴胡相伍，能解半表半里之邪；生姜、半夏调理胃气，降逆止呕；甘草、大枣、人参益气和中，扶正祛邪；另生姜与大枣相配有调和营卫，以利柴胡、黄芩和解少阳之功。本方配伍严谨，疗效显著，有“寒热并用，攻补兼施，疏利三焦，调达上下，宣通内外，和解表里”的特点和功用，故本方本法是对邪在少阳半表半里而言，是定而不移之方、之法。
证有或然 法不变药增减
或然证是主证中可能出现的或有或无证和伴见证。小柴胡汤证，后人根据仲景原意将其归纳为七大或然证，因其病因病机未变，只是证状稍异，故治仍遵小柴胡汤法，只随证增减药物罢了。
或胸中烦而不呕 是少阳邪热内扰心胸，而未涉及胃腑，故不呕。用小柴胡汤去半夏、人参（因未影响到胃）加瓜蒌实一枚（约9克）以清热开胸。
或渴 是少阳邪热伤津所致，故去方中辛温之半夏，加重人参用量至四两半以生津。
或腹中痛 邪在少阳，肝胆气郁，郁乘脾土，气机不利，故致腹中痛。去方中苦寒之黄芩，以免伤脾，加白芍四两以柔肝胆。
或胁下痞硬 足少阳胆经循两胁，邪聚少阳，结于胁下，经气不利而致。故去方中甘温增满之大枣，加牡蛎以软坚消痞。元代医家王好古说：“牡蛎以柴胡引之，能去胁下痞。”系独到经验，故加之。
或心下悸，小便不利 因邪阻少阳，三焦水道不利，水饮内停，水饮上凌于心，则致心下悸；下致膀胱气化不利而小便不利。故去方中苦寒之黄芩，以免伤脾，加茯苓四两以健脾利水去饮。
或不渴，身有微热 不渴，是里和，热未伤津；身有微热，是表未解。故去方中补里生津之人参，加桂枝三两以解表邪。
或咳者 是兼肺寒而气逆所致。故去方中甘壅之人参、大枣，以利于平逆气，遵《内经》“肺苦气上逆，急食酸以收之”和“寒者温之”的原则，加五味子半升以酸收逆气，加干姜二两以温肺祛寒。
病有兼证 必有主法兼法
本方主法是和解少阳表里，专用于邪在少阳半表半里之证。在少阳病过程中，由于感邪的轻重、体质的强弱、病程的长短等，可能出现不同兼证。在治疗上，必须根据不同兼证产生的病因，施以不同的兼治法。
和解少阳，兼以解表法 本法适用于少阳病兼有太阳中风证，证有发热，微恶寒，汗出恶风，四肢烦痛，微呕，心下支结，苔白，脉弦等症状。方用柴胡桂枝汤（即小柴胡汤合桂枝汤），以小柴胡汤和解少阳为主，以桂枝汤调和营卫，解肌发表为兼。
和解少阳，兼通下里实法 本治法适用于少阳病兼有阳明腑实证，证有呕不止，心下急，郁郁微烦；腹胀满硬痛，大便不通等症状。方用大柴胡汤（即小柴胡汤去甘草、人参，加枳实、大黄、芍药），以方中之小柴胡和解少阳为主，去人参、甘草以免补中留邪；枳实、大黄行气攻下里实；芍药缓腹中急痛。本法是兼有通下里实之法，方中必须加大黄，“若不加，恐不为大柴胡汤”。
和解少阳，兼以软坚润燥通便法 本法适用于少阳病兼有阳明腑实证，经误下后正虚而里有燥屎证。证有胸胁满而呕，日晡所发潮热，大便微微下利（实为热结旁流），伴腹满痛拒按，少气，乏力等症状。方用柴胡加芒硝汤（即小柴胡加芒硝而成），以小柴胡汤和解少阳为主；以芒硝软坚润燥通便为兼。因误下后正气较虚，里实不甚，故不用大黄、枳实之通下里实，而留用小柴胡汤中的人参、甘草以扶正气。本法证在误下前，即是大柴胡汤证，误下后正虚里实未去，故不用攻下过速的大柴胡汤，而用润燥软坚、通便性缓的柴胡加芒硝汤，二方比较，一者为和解兼攻里之重剂，一者为和解兼攻里之轻剂。
和解少阳，兼泻热安神法 本法适用于少阳病兼有里热之烦惊谵语证，证有胸满心烦，小便不利，一身尽重不可转侧，谵语，惊惕，伴发热、口渴、苔黄燥，大便不通等症状，方用柴胡加龙骨牡蛎汤（即小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、铅丹、茯苓、大黄），以小柴胡汤加桂枝和解少阳，并使里邪从少阳外解；龙骨、牡蛎、铅丹重镇止惊烦而安神；大黄泻里热，使大便而下；茯苓宁神通利小便；因病热较急，故去小柴胡汤中甘草之缓。少阳和解，里热得泻，烦惊谵语等证必自除。
和解少阳兼温化水饮法 本法适用于少阳病兼有水饮内停证，证有胸胁满微结，往来寒热，心烦，小便不利，口渴，但头汗出，苔白或滑，脉弦或滑等症状，方用柴胡桂枝干姜汤。方中用柴胡配黄芩和解少阳之邪；瓜蒌根伍牡蛎逐饮开结；桂枝、干姜温阳化饮；甘草调诸药。少阳和解，三焦畅通，则水饮去后诸证即除。
病机有同 而有异病同治
上述少阳主证及兼证，其病因均是邪在少阳，其病机特点均有正邪分争，寒热往来。然而有的病证非少阳证，但也有正邪分争的病机特点，仲景仍施以和解法，投以小柴胡汤或以其加减。如以小柴胡汤治疗热入血室（见《伤寒论》第149条原文），其病因虽是热入血室，但在病机上有“正邪相争”，故证见“寒热如疟状”，治以小柴胡汤和解。对此，因为热入血室，其血必结，故后人钱天来认为：“小柴胡汤中应另加血药，如牛膝、桃仁、丹皮之类。”再如小柴胡汤化裁而成的柴胡去半夏加瓜蒌根汤，用以治疗疟病发渴者和劳疟，其病因虽是疟邪为患，但其病机仍有“正邪相争”，故证见寒热往来，发有定时，因其伴有口渴，故去小柴胡汤中之半夏，以免辛温伤津，加瓜蒌根以生津。
附：小柴胡汤法及其变化治验举例
案1
张某某，女，42岁，干部。因患感冒3天，自服银翘解毒片、APC等中西药治疗罔效，病势加重，卧床不起，于2002年3月12日其家人邀余往诊。证见寒热往来，无汗，头痛，身痛，饮食不进，时恶心欲呕，自觉两胁支撑作胀，伴心烦不眠，胸闭，咳嗽少痰，苔白，脉弦，体温38.5.。C。其寒热往来，饮食不进，时恶心欲呕，两胁下支撑作胀，心烦不眠，苔白，脉弦等为少阳见证；其无汗，头身疼痛，为太阳之表未解；其胸闭，咳嗽少痰等亦为太阳表邪未解，肺气不宣所致。证属少阳病兼太阳表实证，师仲景和解少阳，兼以解表之法，方用柴胡麻黄汤方（自命方名）：柴胡12克、黄芩10克、党参10克、法夏6克、麻黄6克、桂枝6克、杏仁6克、生姜6克、甘草6克、大枣5枚。3剂，每日1剂，日3服。服一剂后，周身微微出汗，诸证减，3剂服完诸证已，食欲恢复，精神如常。
按：仲景的“和解少阳，兼以解表”法，其主方是柴胡桂枝汤（见《伤寒论》151条原文），根据原文所述和以方测证，可知其适应证当是少阳病兼太阳表虚（中风）证，若是少阳病兼太阳病表实（伤寒）证，其证及治疗用方仲景均未言及，这是仲景言未及意未尽之处，我们可以举一反三，从少阳病兼太阳表虚证用柴胡桂枝汤（即小柴胡汤合桂枝汤），便可知，如若是少阳病兼太阳表实证，当用小柴胡汤合麻黄汤。
案2
曾某某，男，25岁，农民。于2004年6月6日初诊，患者自诉发病前半个月因事与家人争吵后，两胁作胀，并渐累及胃脘胀满疼痛，不欲饮食，食后胃脘胀痛加重，伴嗳气频繁，时恶心欲吐，口苦，舌苔薄黄，脉弦数。证属肝郁气滞，方用小柴胡汤加川楝子12克，连服6剂后诸消失。
按：本病例由于情志不舒，肝胆气郁，横逆犯胃所致，故首先见两胁作胀，而次渐及胃脘；由于气机郁滞，故胃脘胀满疼痛，不能饮食；胃失和降，气逆于上，故嗳气频繁而时恶心欲吐；其口苦，苔黄，脉弦数是兼有郁热之象。选方用小柴胡汤而不用逍遥散，理由是逍遥散虽能疏肝解郁，但不能和胃降逆。而小柴胡汤中之柴胡加川楝子相伍，既能疏肝又能理气滞，半夏、生姜和胃降逆：黄芩清肝胆郁热；人参、甘草、大枣健脾胃，以抗胆之横逆。方药恰对病机。本病例选用小柴胡汤的理由是：证中有口苦，两胁作胀，恶心欲呕，均为小柴胡汤“主证”所见，《伤寒论》第103条云：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”故用之无妨。药后病证得除，也证明了仲景的“但见一证便是”确属经验，也启发了我们，运用仲景和前人的方剂，不能刻舟求剑，要切中病机，触类旁通，灵活多变。