四维一体才是中医完整的辨治体系

中国中医药报　　2010年11月3日

□ 马冠军　河南省尉氏县第三人民医院

●辨证论治、辨病论治、审因论治和对症治疗，是四种有着不同内涵的辨治方法，虽互有区别，却互相联系，是对病人的一个问题，或者互相影响的几个问题，从不同角度采取的不同方法，四者谁也代替不了谁，所以叫“四维一体”。

●由于中医理论的特殊性，辨证论治更能体现中医特色，突出辨证论治特色无疑也是正确的。但保持特色与“四维一体”不矛盾，中医发展了，才有特色可言。

●用中医理论对现代检查指标进行整理总结，赋予这些检查指标中医学含义，有意识地从现代科学特别是现代医学中汲取营养，充实四诊内容，不断丰富辨治理论，才是中医人的职责所在。

最近，有些文章提出辨证论治的种种局限性，从学术角度讲，这有利于中医理论的发展和完善。笔者认为，中医辨治疾病不止辨证论治这一种方法，还有与辨证论治具有并列关系、并且同样常用的辨病论治、审因论治、对症治疗三种辨治方法，“四维一体”才是中医辨治体系的全部内涵。“全能”的辨证论治和“无能”的辨证论治两种认识都是不正确的。

辨病论治

有病始有证，岂可舍病谈证

著名中医学家方药中在辨证论治专书《辨证论治研究七讲》中说：“由于近代中医不少人强调‘辨证’，不太重视‘辨病’，因此，现代不少同志对中医的病名已经不太熟悉。”并表列中医病名近二百个，认为中西医的辨病虽不一样，但都有辨病论治。《赵锡武医疗经验》说：“辨证不能离开病之本质……有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存毛将焉附。”

在临床上，有时仅用辨证论治，会有“盲人摸象”之感，如病毒性乙型肝炎，是有明确原因的具体的疾病，有人统计中医证型几十种，中医病名十几个，若对一个病人，仅仅用中医一个证型进行表述，难以理清头绪。再如中医的头痛、吐血、眩晕、吞酸、耳鸣、不寐、狂证等疾病，都有肝火上炎证，西医的胆囊炎、肝炎、阴囊炎、膀胱炎、前列腺增生症等病，都有中医肝胆湿热证，但不同的病，其病因、转归、预后会有不同，因此，用药也不会完全相同。可见，临床辨证论治有时离不开辨病论治。

审因论治

证同而因不同，治当各异

《素问·征四失论》曰：“治病不问其始……何病能中。”《素问·至真要大论》言：“必伏其所主，而先其所因。”《神农本草经》说：“凡欲治病，先察其源。”可见古人非常重视病因学治疗。

如血虚证，可由思虑过度、劳倦内伤、脾胃素虚、久病失养，或失血过多诸种原因引起，就失血而言，也有咯血、吐血、便血、月经过多等原因的不同，不会有哪个中医治疗血虚证不根据病因只根据证候处方用药。对湿热证的治疗，叶天士说“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”，既然辨证论治，湿与热当同等对待，为什么以祛湿为先，为什么湿祛则热孤，当有了审因论治的意识后，才体会到“六气皆可化火”的意义，因湿郁化热，湿久化热而形成湿热证，自然也理解了“治病必求于本”的临床意义。对于肝郁脾虚证亦然，若因肝气郁滞，疏泄条达失职而“木不疏土”，或肝气横逆侮脾“木旺侮土”，当以疏肝解郁为主；若因脾气先虚，而后继发肝郁，所谓的“土虚木克”，当以健脾、补脾为先。证虽同而因不同，若不审因，岂能求全效？一个合格的中医应是既能辨证论治又会审因论治。

对症治疗

虽为权宜之法，但必不可少

临床上，我们面对的是有病的人，无论是中医证候或中医、西医的病名，都是人的主观思维对疾病现象进行区分的“符号”。对于病人来说，最大愿望和要求是尽快解除自身的痛苦症状。有些症状不一定是疾病或证候中的主要症状，却是病人的主要痛苦。这时，医生首要重视和关注的，就是对症治疗。《灵枢·病本》所言：“大小不利治其标。”在某种意义上来讲就是典型的对症治疗。《伤寒论》101条的“但见一证便是，不必悉具”的“证”，有时是指“症状”的，如318条四逆散的方后注：“咳者，加五味子、干姜”，“悸者加桂枝”，“小便不利者加茯苓”，“腹中痛者加附子”，理解为对症治疗一点儿也不为过。对于晚期癌症病人，病因清楚，病名确切，证候清晰，我们却无能为力，无论中医或西医，对症治疗当为首选。但对症治疗仅是治标之法，有时虽会有立竿见影之效，须权衡病、证而后为之。

论及张仲景奠鼎辨证论治，都引用“观其脉证，知犯何逆，随证治之”作为依据。可经考证，古人无“症”字，“证”与“症”相通，不是现代意义上的“症”指症状，“证”指证候。况且一直到现在，中医的病名与症状仍然混用，把仲景一个“证”字认为是现在我们所说的“证候”未必是正确的。

四维一体

中医实践的具体要求和基本要求

张仲景临床也并非只是辨证论治，仅举《金匮要略·黄疸病脉证并治》为例。张仲景认为，“黄家所得，从湿得之”，所以“诸病黄家，但利其小便”，这是审因论治的体现，一直到现在，祛湿法仍然是治疗黄疸的主要方法之一，只不过在方法上已非利小便一端。对于“诸黄，猪膏发煎主之”，“黄疸病，茵陈五苓散主之”，后人多用以方测证来推断其证候，张仲景的想法未必会那么复杂，古人对问题多以直觉为主，理解为辨病论治会更切合实际。“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈”一条，当是对于酒疸伴“心中热”的对症治疗，临床上，“吐之”不可能使酒疸痊愈；对于“黄疸病，……哕者，小半夏汤主之”一条，后人有认为是“和胃治黄”法，实际也是典型的对症治疗，因“哕”只是黄疸的伴发症，临床上单独应用小半夏汤对于黄疸也不可能奏效，《金匮要略心典》有言：“非小半夏能治疸也。”可见张仲景辨治疾病不是仅用辨证论治一法。

由于辨证论治、辨病论治、审因论治和对症治疗，是四种有着不同内涵的辨治方法，虽互有区别，却互相联系，不可能孤立存在，不能截然分开，是对病人的一个问题，或者互相影响的几个问题，从不同角度采取的不同方法，四者谁也代替不了谁，没有主次之分，没有层次高低之别，所以叫“四维一体”。

“四维一体”有机结合的辨治模式，才构成了真实完整的中医辨治体系，才体现出中医辨治体系的全部内涵。有时仅用辨证无辨病，治疗犹如隔靴搔痒；有时仅有辨证不审因，有悖“治病求本”；有时仅有辨证，不进行对症治疗，会使病人失去信心。“四维一体”辨治也是对中医实践的具体要求和基本要求。

毋庸置疑，因为中医理论的特殊性，辨证论治更能体现中医特色，突出辨证论治特色无疑也是正确的。但保持特色与“四维一体”不矛盾，中医发展了，才有特色可言。

借鉴西医

丰富辨治理论，提高疗效的需要

无论运用哪种辨治方法，都要通过望、闻、问、切四诊合参获取诊断资料，现代医疗手段发现了疾病，患者没有症状、体征，我们叫做“无证可辨”，这成为质疑辨证论治的焦点。分析一下中医发展史，中医四诊的体系不是一蹴而就的，是逐渐总结，逐步形成的。舌诊虽源于《内经》，仅记载有简单的舌象表现，至1341年元·杜清碧《伤寒金镜录》第一部舌诊专书问世，到1920年曹炳章的专著《彩图辨舌指南》，完整系统的舌诊理论才逐步形成。切脉法首载于《内经》，至晋·王叔和《脉经》始建立专门的脉学系统理论，明代李时珍《濒湖脉学》逐渐使脉学得到普及和发展。

古人没有显微镜、X线机、磁共振，用中医理论进行整理总结，赋予这些检查指标中医学含义，有意识地、广泛地从现代科学特别是现代医学中汲取营养，充实四诊内容，不断丰富辨治理论，提高临床诊断水平和疗效，才是中医人的职责所在。