《儿科学》 > 第一章　总论

第一节　生长发育

小儿时期是人体生长发育的重要阶段,小儿处于不断的生长发育过程中,生长发育是小儿的基本特点,因此掌握小儿正常的生长发育规律才能认识到异常,及时予以诊治。

生长是指体格的增长和器官形态的增大，发育是指细胞组织结构的成熟和生理功能的完善，生长与发育两者关系密切，不能截然分开，故一般统称为生长发育。

影响生长发育的因素有：①遗传：人类遗传与疾病有密切的关系，其它如体形、身高、外貌等均与遗传有关，应重视遗传因素及遗传咨询。②环境：包括胎内和出生后各年龄阶段的营养供应、疾病影响，是否重视保健及体格锻炼、早期教育。因此家庭、幼儿园、小学教育均会影响小儿的生长发育。③生活条件及经济条件等。④个体差异。

 

一、小儿年龄分期及其意义

小儿生长发育是一个连续的过程，又具有一定的阶段性。据此，可划分为不同的年龄期。不同的年龄期各具有一定的特点，了解各年龄期的特点及保健措施，将有助于掌握小儿特点及保健措施，小儿时期大致划分为6个年龄期，各年龄期的主要特征和保健教育原则如下：

（一）胎儿期：妊娠前8周为胚胎期，第9周到分娩为胎儿期。自孕期28周至出生后1周为围产期。遗传因素、孕期感染、中毒、孕妇营养、心理状态均为影响胎儿发育的因素。孕妇的保健，充分营养供应，预防感染，保持良好的的精神状态，定期检查均有助于胎儿的发育。围产期小儿死亡率约占新生儿死亡率的70%，因此尤其应重视围产期保健，防止胎内感染和早产，必要时进行羊水脱落细胞染色体以及其它生化检查，对某些遗传性疾病和先天性畸形作出产前诊断，并采取相应措施，可减低围产期小儿死亡率。

胎儿期的保健措施包括孕妇咨询、孕母营养、孕母感染性疾病的防治（如弓形体、巨细胞病毒、风疹、疱疹病毒以及梅毒等）、高危妊娠的监测及早期处理、胎儿生长的监测及一些遗传性疾病的筛查等。

（二）新生儿期：从胎儿娩出、脐带结扎后至满28天。新生儿期是胎儿出生后生理功能进行调节并适应宫外环境的时期，其问题多由于适应不良所引起，如环境过冷、过热均不相适应。其它如先天性缺陷、早产、畸形等。新生儿期免疫功能不足，皮肤粘膜及其它屏障功能差易于感染。生长发育快而消化功能差，故开始喂养起即应十分重视逐渐适应其消化功能等。

新生儿期的保健措施重点是合理喂养，最好选用母乳喂养，保护隔离，预防感染，近年来强调产妇与新生儿即刻接触并于数小时内开始哺乳，不仅可以促进母乳分泌，而且对建立母婴相依感情有重要作用。

（三）婴儿期：自出生28天至1岁，此期以乳类为主食，生长发育迅速，如身长增长50%，体重增加200%，头围增加30%，开始出乳牙，能坐，会爬并开始学走，其生理功能仍在发育中，如此快的生长发育就需要的足够的营养供应，而消化功能不足，免疫功能差，易患急性感染性疾病及消化功能紊乱，营养不良等。

婴儿期保健措施：提供母乳喂养，合理人工喂养及时添加辅食，有计划地进行各种预防接种，注意预防呼吸道感染，促进正常生长发育。

（四）幼儿期：1～3岁。该期生长发育速度减慢，大脑皮质功能进一步完善，语言表达能力逐渐丰富，模仿性增强，智能发育快，要求增多，能独立行走、活动，见识范围迅速扩大，接触事物增多，但仍缺乏自我识别能力。感染性疾病及传染病多。

保健措施：进行合理喂养并养成良好的饮食及卫生习惯，进行语言训练及早期教育，注意安全护理及预防传染病。

（五）学龄前期：3～6岁。学龄前期儿童的体格发育速度减慢，智能发育进一步加快，求知欲强，好问，好奇心强，自我控制能力仍差。

保健措施：本期应重视潜在智能的开发，但应循序渐进，避免强求，以适应其发育速度，是进行学前教育的重要时期。应培养热爱劳动，爱集体的共产主义思想，仍应注意供应充分营养及安全护理。

（六）学龄期：6～12岁。学龄期儿童除生殖系统以外大部分器官已发育成熟，脏器功能特别是大脑发育更加完善，记忆力强，智力发育迅速，基本接近成人，机体抵抗力增强，感染性疾病减少，但变态反应性疾病如结缔组织病、肾炎、过敏性紫瘢等增多，疾病的表现基本上与成人相似。其保健措施，更应重视思想教育，加强体格锻炼，并宜参加适当劳动。

 

二、小儿体格及精神发育

（一）体格生长：体格生长具有一定的规律性，年龄越小，增长越快，了解其发育的正常规律便于识别异常情况，从而可及时予以纠正。

1．体重：体重反映了机体生长发育的综合情况，所以是判断健康水平的重要指标，是临床工作中计算药物剂量、输液量和热卡供应等的主要根据，因此十分重要。体重增长有一定的的规律性，但年龄越大体重变动的正常范围也越明显，个体差异平均体重±10%。体重不足或增加缓慢、停滞提示营养不良或有慢性疾患。体重增长过速，超过一般规律，应检查是否为肥胖病。

体重增长的一律规律

⑴新生儿体重：初生体重与母亲营养状况、胎次、婴儿性别等有关，足月新生儿出生体重男婴平均为3.3公斤，女婴平均为3.2公斤。出生体重不足2.5公斤者称未成熟儿。

⑵一岁以内体重增长规律，前半年每月增长约700克，后半年平均每月增长250克，因此，4～5月小儿的体重为初生的2倍6.6公斤。1岁体重为出生的3倍约9公斤。

半岁内体重等于初生体重（公斤）+月龄×0.7

7～12个月体重等于初生体重(公斤)+6×0.7+(月龄- 6) ×0.25

1～2岁体重每月增长0.25公斤，故为9+3=12公斤

2～10岁体重(每年平均增加2公斤)=（年龄- 2）×2+12=年龄×2+8

10～12岁以后进入青春期，体重增加极快，不能按公式计算。

2．身长：足月初生儿的身长约为50厘米。身长增长的规律也是年龄越小，增长越快。第一年增长最快，全年约增长25厘米，因此一岁时身长约为75厘米，一岁后增长减慢，全年增长10厘米，因此2岁小儿身长约85厘米，2岁以后增长更慢平均每年增长5厘米，故2～10岁小儿身长可按下列公式计算:

(年龄-2) ×5+85=年龄×5+75

小儿身长是头、脊柱及下肢的总和，但三者的发育速度是不平衡的，如新生儿头长约占身长的1/4，成人则占1/8，是因为长骨增长较快所致（见图1-1）。

图1-1 胎儿时期至成人时期身躯的比较

[附注]　百分位法关于儿童体格发育测量值的统计，除用算术均数外，国际上多采用百分位法，百分位数法就是把一组的数量值如体重的公斤数或身长的厘米数按大小顺序排列，求出某个百分位上的数值。当变量值不完全呈正态分布时，百分位数能更准确地反映出所测数值的分布情况。

3．身体各部的生长：

⑴头颅：以头围的增长代表头颅的发育，其测量法平眉弓及枕骨粗隆处的周长。头围增长规律年龄越小增长越快，第一年特别是前半年增长最快，六个月头围约为42厘米，以后更慢，10岁约为50厘米。头围过小及过大均为病理情况，应查明原因及时防治。

囟门：在新生儿，组成头颅的的各骨彼此分离，在枕骨鳞部和顶骨之间有小囟门或后囟门；在额骨与顶骨之间是大囟门即前囟门，随着头颅的增长和颅骨的骨化，囟门渐闭合，有的小儿后囟门于出生时已闭合或微开，最迟于生后2～4月闭合，前囟门最迟18个月时闭合，过早闭合或超过18个月未闭合均为异常。

头围的大小，囟门关闭的早晚在某种程度上与脑的发育及疾病影响有关，囟门关闭过早，头围过小，多见于大脑发育障碍、小头畸形等。囟门关闭过晚，头围过大多见于脑积水、佝偻病、大头畸形等。

前囟门饱满或隆起紧张、波动增强可见于各种原因的颅内压增高，前囟门凹陷可见于脱水或重度营养不良（见图1-2）。

图1-2 前囟测量法

⑵胸围：胸围的测量法为平乳头处全胸围的量度，新生儿胸围比头围约小1.5厘米，1～2岁时胸围与头围相等，2岁以后胸围超过头围。

⑶上臂围：上臂围的测量法，使上肢放松下垂，在肱二头肌最突出处进行测量，测量时软尺只须紧挨皮肤即可，勿压迫皮下组织。上臂围是骨骼、肌肉和皮肤，皮下组织的综合指标，可用以反映皮下脂肪厚度及营养状况。营养良好及营养不良二者相比差别很大，主要用于早期发现营养不良。

⑷上、下部量：身长可分为上部量及下部量。自头顶至耻骨联合上缘为上部量，代表扁骨的生长；自

耻骨联合上缘至脚底为下部量，代表长骨的生长。新生儿的上部量占身长的60%，下部量占身长的40%，

12岁以前各年龄期有一定的比例（图1-1）。对矮小症患者，除测量身长外，尚需测量上下部量，如下部

量过短表示长骨发育障碍，见于克汀病（甲状腺功能低下）及软骨营养障碍。

⑸坐高：头顶至坐骨结节的长度。测量方法：使患儿坐于坐高计的坐盘或一定高度的矮橙上，先使身躯前倾，骶部紧靠坐高计立柱或墙壁，然后坐直，大腿伸面与身躯成直角，与地面平行，大腿与橙面完全接触。膝关节屈曲成直角，足尖向前，两脚平放在地面上，然后测量，一般3岁以上小儿测坐高。出生时坐高占身长的66%，以后下肢增长比躯干快，4岁时坐高占身长的60%，6～7岁后坐高小于身长的60%。

⑹牙齿的发育：小儿乳牙一般多于6～7月开始萌出，也可早于4个月出牙，最迟不超过10个月。若10个月后未出牙，多系异常，应查明原因。乳牙共20颗，最晚于2岁半出齐，若2岁半乳牙仍未出齐也属异常。克汀病、佝偻病，营养不良等患儿出牙较晚。

乳牙数=月龄-6

恒牙于6岁时开始长出，顺序见表1-1。

出牙时一般不伴随任何症状，有的小儿可有暂时流涎、烦躁不安或低热。

表1-1 牙萌出时间程序

	数目（个）	萌出时年龄	牙总数
乳　牙 下中切牙 上 切 牙 下侧切牙 第一乳磨牙 尖牙 第二乳磨牙 恒 牙 第一磨牙（6岁牙）　 切牙 双 尖 牙 尖牙 第二磨牙 第三磨牙（智齿）	2 4 2 4 4 4 4 8 8 4 4 4	5～10月 6～14月 10～17月 18～24月 20～30月 6～7岁 6～9岁 9～13岁 9～14岁 12～15岁 17～30岁	2 8 12 16 20 4 12 20 24 28 32

⑺骨龄：骨的成熟与生长有直接关系，骨化中心的出现和骨骺与骨干的融合标志着骨的生长结束，故骨龄（骨成熟龄）是生长的较好指标。

评价骨龄最简单的依据是X线片所显示的骨化中心的数目及大小。手及腕X线平片最多用于儿童期，婴儿早期也摄膝及髋关节平片。

表1-2 腕骨骨化中心出现顺序

出生时	1岁	2岁	3岁	4岁	5岁	6岁	7岁	8岁	9岁	10岁	11岁
0	钩状骨 (4个月) 头状骨 (6个月) 桡骨骨骺		三角骨， 掌 骨 骨 骺，指骨 骨骺	月骨	大 多 角骨, 舟骨					豆骨

（二）神经精神发育

神经精神发育的基础是神经系统的生长发育。而神经精神活动是神经系统对内外刺激反应的表现，包括感知、反射、动作、语言及对周围人的感情反应等。神经精神活动的发展取决于神经系统特别是大脑的成熟程度，出生时脑重为体重的20～25%，6个月时为成人脑重的50%，10岁时达90%。出生时脊髓、中脑、桥脑及延髓已发育较好，许多皮层下中枢发育也较早，从而保证了婴儿出生时有较好的循环、呼吸等生命功能。丘脑及下丘脑在出生后数月内发育较快，对体温调节、饥饱等反应有关。大脑皮质较成人薄，各层细胞已开始分化，到3岁时皮质细胞大致分化完成；8岁时已与成人无多大区别。但细胞功能却随着年龄的增长和发育日益复杂化。除了大脑皮质的分层及细胞的分化外，传导神经的髓鞘形成对神经系统的反应也有意义。在婴儿期，由于皮质发育尚不完善，皮质下中枢的兴奋性较高，神经髓鞘形成不全，当外界刺激通过神经传入大脑时，在皮质不易形成一个明确的兴奋灶，兴奋与刺激容易扩散。因此，小儿的神经活动不稳定，反应较迟缓，患病时,特别是高热或中毒时，容易发生烦躁、嗜睡、惊厥或昏迷等神经系统症状。影响神经、精神发育的因素有：①遗传：染色体异常都能发生一定程度的智能迟缓，如21-三体综合征；单基因遗传、多种代谢缺陷病也可引起严重智能迟缓如苯丙酮尿症；多基因遗传也可有智能迟缓。②环境：出生前后严重营养不良，锌、铁等元素缺乏等也可影响智力发育；教养条件也很重要。③个体差异等。

1．感知的发育：①初生儿的视觉器官已相当完善，且发育迅速，生后几天就能辨别光亮和黑暗，新生儿期已能辨别红色及兰色。一个月左右能注视物件，6～8周已能感知物件的大小和形状，4个月能认人。②听觉反应于一个半月开始，二个月能寻找出声的方向，三、四个月能辨别母亲（或保姆）的声音。③嗅觉：三个月小儿对强烈气味有反应。④味觉：新生儿味觉反应较敏感，出生数日就能辨别甜与苦，并对不同味的食物能作出不同的反应。

2.反射：反射是基本的神经活动方式，小儿在出生后数小时即可出现腱反射，一岁以内小儿腱反射较为亢进。三、四个月的小儿四肢屈肌紧张度高，可见阳性克匿格(kernig’s)氏征。二岁以内巴彬斯基(Babinski)氏阳性，也可以是生理现象。二个月以内小儿还有握持反射，拥抱(Moro’s)反射等，都属于生理现象。若在新生儿期，特别是生后数日内，这些反射消失，可能有颅内出血或其它内病。腹壁及提睾反射在新生儿期后方逐渐出现。

3．运动的发育：运动发育表现如下的规律：①“头尾”发展，即运动功能自头端向足端发展（唇、眼、颈、腰、上肢到下肢）；②从泛化到集中；③自近到远，即协调运动先出现于最近身躯的肌群而后发展到四肢；④“正性”的动作（抓握、站起、往前走前）先于相反的动作（放下、坐下、停步）。⑤由粗动作到细动作的规律。

新生儿的动作缓慢而无目的，肌张力强，这是由于大脑发育不成熟的表现。以后由于皮质机能逐渐健全，小儿也就能掌握各种新的动作和技巧，训练对运动发育也起一定的促进作用。

运动发育是视、听、感知及情感发育的综合反应，小儿运动发育正常发生时间是：二、三个月会抬头，四、五个月伸手抓物，六、七个月能独坐，七、八个月会爬，十个月左右扶站，一岁左右扶走，十二至十五个月会独走。至两岁后会做较精细的动作，协调功能也逐渐完善（图1-3）。

图1-3 乳幼儿运动的发育

4．语言的发育：语言是表达思想、观念的心理过程，与智能有直接关系，讲话乃有声的语言行为。说话能力分理解和表达二方面。小儿学语，先理解而后表达，先会发语音而后会应用词和句。在词的理解和应用上，先名词而后动词、形容词、介词等。一般生后二个月即“咿啊”，6～7个月发“爸、妈”音，8～10个月会叫“爸爸”“妈妈”（初语），渐能理解语言的含义，并学会短句，二、三岁时思维、语言发育迅速，模仿性强，语言发育较完善，已能朗诵及唱歌，这时应重视语言训练及正确发音。

语言发育与中枢神经系统的发育有关，故中枢神经系统疾病或染色体畸形都可影响语言发育。在语言发育过程中，正常的听觉器官也很重要，若学话以前丧失听力，就会影响语言发育而为哑，称聋哑病。

以下几个神经精神发育的正常标志，临床上常用作判断婴幼儿智能是否异常的参考指标，应予记住：

抬头2-3个月；

会笑2-3个月；

独坐6-7个月；

初语8-10个月；

独走12-15个月；

小儿智能发育有较大的个体差异，为了开发小儿的潜在智能，合理营养、早期教育和训练是十分重要的。见表1-3。

表1-3 小儿神经精神发育过程

年 龄	动 作能 粗动作及细动作	语 言 能	应 人 能 对人物的反应和行的表现
新生儿	全身无规律、不协调的动作，紧握拳	能号哭	音乐和铃声可使全身活动减少或哭声渐停止，有握持反射
2月	直立位及俯卧位能抬头	能发出和谐的喉音	能微笑，两眼能随移动的人或物而转动
3月	仰卧位时能转为侧位， 能用手摸东西	能伊呀发音	头部可随看到的物或听到的声音转动180度
4月	扶住髋部时能坐，俯卧位时可用两手支撑抬起前半身，能握持玩具	能出声发笑	试抓面前玩具，能玩自己的手，见食物表示喜悦，能较有意识的哭笑
5月	扶其腋下能站直，可用两手各握一玩具	能喃喃地发出单调的音节	能伸手取物、辨别人声
6月	能短暂独坐，用手摇玩具		能识别熟人和陌生人，能拿面前的玩具玩或握住自己的足玩
7月	会翻身，独坐较久，能将玩具从一手换到另一手	能发出“爸爸”“妈妈”等复音，但无意识	能听懂自己的名字，能自己握住饼干吃
8月	会爬、会坐起和躺下，会扶着栏杆站起来，会拍手	会重复大人所发的简单音节	注意观察大人的行动，开始认识物件，两手会传递玩具
9月	试着独站，会从抽屉中取出玩具	能懂“再见”等较复杂语句	见熟人会伸出手来要人抱
10-11月	能独站片刻，扶椅或推车走几步，能用手指拿东西	开始用单词	能模仿成人动作，会招手“再见”，抱奶瓶自食
12月	可独走，或弯腰拾东西，会将圆圈套在木棍上	能学叫物品名词如灯、碗，或指出自己的手、眼等或以“汪汪”“咪咪”代替狗、猫等	对人事物有喜爱、憎恶之分，穿衣合作用杯喝水，能勉强作潦草笔划
15月	走得很好，能蹲着玩，可正确地选方木块、会叠一块方木块	会说出几个词和自己的名字	能表示同意或不同意，开始学自己吃饭，能学会正确地指出自己的身体各部分
18月	能爬台阶，拉着玩具车走，能倒退几步		会表示大小便、懂命令，会自己进食，会摹仿画横行线或园形，能堆叠方木块或塔形，喜看图、翻书

年 龄	动 作 能 粗动作及细动作	语 言 能	应 人 能 对人物的反应和行为的表现
2岁	能跑，能双脚跳，手的动作更准确，会用匙吃饭	会说2-3个字的构成的句子	能完成简单动作如拾物品，表达喜、怒、恐等，摹仿画直线，白天可控制大小便
3岁	跑、跳稳,会骑三轮车,会一般的洗手、洗脸，穿脱衣服，能将纸张折叠很好	能背诵短歌谣，数几个数	认识图画上的东西，能识别男女，自称“我”表现自尊心，有同情心，怕羞，会摹仿画园圈，能用方木塔桥形
4岁	能爬梯子，会穿鞋，扣衣扣	能唱歌，认识三种颜色	能分辨颜色，数10个数，知道物品用途及性能，会摹仿四方形，穿脱衣服能自理
5岁	能单腿跳，快跑，会系鞋带	会用各种词类，开始识字	能数几十个数，可作简单加减，喜独立自主，形成性格
6-7岁

{2}第二节　婴儿喂养
婴儿期是小儿生长发育最快的时期，需要摄入适量的营养素，才能保证正常的生长发育、并预防营养不良、佝偻病、贫血等。但此时消化与吸收功能尚不够完善，与摄入需要很不适应，因此易发生腹泻等消化系统疾病，并导致小儿生长发育障碍。这一时期提供母乳喂养与及时合理添加辅食极为重要。

 

一、小儿能量代射特点及各种营养素的需要量

1．小儿能量的需要分以下五个方面：

⑴基础代谢：比成人高，按每日每公斤体重计算，1岁以内约需230.2Kj (55KCal)，12岁184.2KJ(44KCal),7岁以后与成人相近104.6～125.6KJ (25～30KCal)。

⑵活动所需：新生儿只能啼哭、吮奶，这项需要较少，婴儿约为62.8～83.7Kj (15～20KCal/kg·d),需要量随年龄增长而增加，12岁时约为125.6KJ/kg·d (30KCal/kg·d)。

⑶生长所需：这一部分热能消耗为小儿所特有。所需热量与生长速度成正比，若饮食所供给的热量不足，生长发育即会停顿或迟缓。婴儿此项热量约占总热量之25～30%。初生数月的婴儿达167.4～209.3KJ(40～50KCal/kg·d)，1岁时为62.8Kj (15KCal)。每增加1kg体重需要摄入18410～23849KJ的能量。

⑷食物特殊动力作用，婴儿饮食中虽然蛋白质所占比例较成人高，但小儿食物特殊运力作用低，平均为占总热量6%与成人相仿。

⑸排泄的消耗：每天摄入的食物不能完全吸收，一部分食物未经消化吸收即排泄于体外，此项热量损失不超过10%，但腹泻时，此项热量丢失大增。

综上所述，婴儿用于维持安静状态所需热量（包括基础代谢与食物特殊动力作用），约占总热量50%，用于生长发育所需热量约占25%，用于活动所需约占25%，按单位体表面积计算，能量需要量以婴儿为最高。如总热量长期供给不足可致消瘦、发育迟缓、体重不增、抵抗力降低易患疾病。而总热量长期供给过多时，又可发生肥胖。

实际应用时，主要依据年龄、体重来估计总热量的需要。每公斤体重每日所需热量：新生儿第一周约为60KCal，第2～3周为100 KCal，第2～6个月约需110～120 KCal。简单计算法：<1岁110 KCal/kg·d，以后每3岁减去10 KCal，至15岁时为60 KCal左右，成人为30KCal左右。

2．营养素的需要：人体必需的营养素包括水、蛋白质、脂肪、糖、维生素、矿物质及微量元素等。

⑴水：水是人类赖以生存的重要条件，小儿处于生长发育时期，新陈代谢旺盛，热量需要多，但肾脏浓缩功能差，因此所需水分相对地较多。摄入蛋白质和无机盐多者，水的需要量增加，牛乳中含蛋白质及盐类较多，婴儿需水100～150ml/kg/d，3～7岁90～110ml，10岁70～85ml，14岁时约40～60ml。婴幼儿每日摄入量少于60ml/kg，即可发生脱水症状。

⑵蛋白质：由于小儿生长发育需要正氮平衡，故蛋白质按体重计算需要量比成人高。婴儿饮食中蛋白质含量约占总热量的15%，母乳喂养每日需蛋白质2g/kg，牛乳喂养为每日3.5g/kg,混合喂养为每日3.0g/kg。

⑶脂肪：是供给能量的重要物质，主要来源于乳类、肉类、植物油。婴幼儿饮食中脂肪供给占总热量的35%，每日约需4～6g/kg，6岁以上约为每日2～3g/kg。

⑷糖类：是供给热量的主要来源，其供热量约占总热量的50%，婴儿每日约需10～12g/kg，儿童每日约需8～12g/kg。食物中糖类过多发酵过盛刺激肠蠕动可引起腹泻。

⑸维生素：是维持正常生长及生理功能所必需的营养素，与酶关系密切，是构成许多辅酶的成份。维生素种类很多，水溶性包括维生素B₁、B₂、B₆、C等，在烹饪过程中易损失，体内不能贮存。脂溶性包括维生素A、D、E、K，吸收后可在体内贮存，过量则易蓄积中毒。造成维生素缺乏的原因除膳食摄入不足外，还可因消化吸收障碍、分解破坏增强、生理需要量增加以及肠道细菌合成障碍引起。其中，维生素A、B₁、B₂、C、D、B₁₂、叶酸等容易发生膳食中含量不足。

⑹元素：离子化元素如钙、磷是正常凝血和神经肌肉功能所必需。由于它们是骨骼的重要组成部分，故又称大元素。必需微量元素具有明显营养作用及生理功能，例如铜、铁、锌、锰、硒、碘、铬等。缺乏后产生特征性生化紊乱、病理改变及疾病。儿童易因微量元素代谢不平衡引起疾病。例如肠病性肢端皮炎是遗传性缺锌病，钢发综合征是遗传性缺铜症，缺碘引起克汀病，缺硒引起克山病，缺铁引起贫血。

 

二、人乳

（一）人乳的营养成份

1．蛋白质：人乳蛋白质含量较低，1.1～1.3g/dl由酪蛋白和乳白蛋白组成，前者提供氨基酸和无机磷。乳白蛋白约占总蛋白的2/3，主要成份有α-乳白蛋白、乳铁蛋白、溶菌酶、白蛋白，富含必需氨基酸、营养价值高，在胃内形成凝块小，有利于消化吸收。

2.碳水化合物：人乳中的乳糖含6.5～7.0g/dl，较牛乳中乳糖含量(4.5～5.0g /dl)高。是生后6个月内婴儿热能的主要来源。

3．脂肪：以细颗粒（直径< 10μm）的乳剂形态存在，其中较易吸收的油酸脂含量比牛乳多一倍，而挥发性短链脂酸比牛乳少7倍，长链不饱和脂酸较多，易于消化吸收。

4．维生素：正常营养的乳母乳汁中维生素A、E、C较高，而维生素B₁、B₂、B₆、B₁₂、K、叶酸含量较少，但能满足生理需要。维生素D在人乳及牛乳中的含量均低。

5．矿物质：人乳矿物质含量约为牛乳的1/3。人乳钙、磷含量（33：15）比牛乳（125：99）低，但钙、磷比例适宜（人乳为2：1，牛乳为1.2：1），钙的吸收良好，故人乳喂养儿较少发生低钙血症。铁在人乳和牛乳中含量均低，但人乳中铁的吸收率明显高于牛乳。但如不及时添加辅食和补充含铁食品，仍易出现缺铁性贫血。人乳锌含量比牛乳低（人乳0.17～3.02mg/L，牛乳1.7～6.6mg/L）但其生物利用率高，因人乳中存在一种小分子量的配位体（ligand）与锌结合，可促使锌的吸收，而牛乳中的锌与大分子量的蛋白质相结合，吸收困难。

（二）人乳的免疫成分

大量研究证明，人乳含有多种抗细菌、病毒和真菌感染的物质，对预防新生儿和婴儿感染有重要意义。

1．体液免疫成分：人乳中含有IgG、IgA和IgM，以初乳（产后2～4天内的乳汁）中浓度最高，其中分泌型IgA（s IgA）是所有外分泌液中含量最高者，随泌乳期延长，IgG和IgM含量显著下降。s IgA在成熟乳（产后2～9月的乳汁）中的含量也有明显下降，但由于成熟乳的泌乳量增加，婴儿摄入s IgA的总量并无明显减少。此外，人乳中尚含有多种抗体，主要成份为IgA。这些抗体分布在婴儿的咽部、鼻咽部和胃肠道局部粘膜表面，中和毒素、凝集病原体，以防浸入人体。乳铁蛋白在人乳中含量丰富，明显高于牛乳，能与细菌竞争结合乳汁中的元素铁，阻碍细菌的代谢和分裂繁殖，而达抑菌效果，在预防新生儿和婴儿肠道感染中起重要作用。

2．细胞成份：人乳中含大量免疫活性细胞，包括巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞。具有吞噬和杀灭葡萄球菌、致病性大肠杆菌和酵母菌的能力，能合成C₃、C₄、溶菌酶和乳铁蛋白，在预防疾病方面有重要意义。

3．其他因子：双歧因子在人乳中含量高而稳定，可促进肠道内乳酸杆菌生长，从而抑制大肠杆菌、痢疾杆菌的生长繁殖。人乳中溶菌酶较牛乳中高300倍，能水解细菌细胞膜上的粘多糖，溶解其细胞膜而杀伤细菌。初乳中的C₃、C₄经活化后具调理性的趋化性，可溶解破坏与特异性抗体结合的细菌。

（三）人乳喂养的优点：

1．人乳营养丰富、热量高、营养素比例适合小儿消化能力与需要，尤其最初4～6月最为适宜，在此时期单独母乳喂养即可满足营养需要。

2．人乳含丰富的免疫成分，有抗感染作用，此点是牛乳无法相比的。

3．人乳为直接喂哺，无感染变质的可能，且方便经济，乳量随小儿生长而增加。

4．喂哺母乳可增进母子感情，并可密切观察小儿微细变化。

5．母亲产后即哺乳，有助于子宫收缩促其早日恢复，推迟月经复潮，有利于计划生育。

（四）哺乳方法和影响乳汁分泌及成分的因素

1．哺乳方法

⑴开奶时间：产后应尽早开始哺喂母乳，如母子情况良好，可在产后1～2小时开始吸吮母亲乳头，以促进乳汁的分泌和排出。生后数日内乳汁分泌少，可适当加喂糖水。

⑵喂乳次数：可根据婴儿饥饱和吸吮情况掌握，不宜严格规定间隔时间及次数。有利于通过吸吮刺激催乳素及催产素的分泌，以促进泌乳及产乳反射的建立。

⑶喂乳时间和方法：出生2～3天，每次每侧乳房喂2～4分钟，以后延长至10分钟左右，一般最初5分钟内已吸出大半乳量，10分钟后乳汁几乎吸空，故每次最长喂乳时间不超过15～20分钟。喂哺时，应抱起婴儿呈半坐姿势躺在母亲怀里，保持呼吸道通畅。哺乳后应将婴儿抱起，头放在母亲肩上，轻轻拍背，使胃内空气排出，以防止吐奶。

⑷影响乳汁分泌及成分的因素

1．人乳分泌是一个复杂的生理过程，包括多种内分泌的参与和影响。妊娠期由于胎盘雌激素、孕激素的产生。促进乳腺进一步发育，血中催乳素浓度超过正常时的10～20倍以上，由于雌、孕激素与催乳素竞争同乳腺受体结合，此时催乳素浓度虽高，但不泌乳。分娩后，胎盘脱离母体，雌、孕激素水平下降，只有催乳素与乳腺腺泡上皮受体结合而开始泌乳。婴儿吸吮乳头和乳晕的刺激使垂体分泌催乳素，随之引起乳腺肌上皮细胞收缩，将腺泡中的乳汁挤入导管，迅速达到乳头而射出。在婴儿开始吸吮后的30～45秒内，突然双侧乳房射出乳汁，称为射乳反射，可使婴儿在短时间内获得大量乳汁。母血中催乳素的浓度和婴儿吸吮的强度和频繁度有关。吸吮次数愈多，愈有力，乳腺排空愈好，可使催乳素血液度增加，而促进乳汁的合成和分泌。如果没有催乳素引起的射乳反射，乳汁不能大量排出，乳腺排空不好，乳量即明显下降。

2．影响乳汁分泌及成分的因素：乳母膳食均衡、营养充足，所分泌的乳量及成分的差异不大，一般能保证婴儿的营养需要。但乳母饮食量少或营养较差，总泌乳量常常减少，实际也影响了婴儿对蛋白质和其它营养物质的摄入量。因此，乳母在哺乳期应保持充足的营养，以保证充足的泌乳量。焦虑、愤怒、抑郁、疲劳、怕痛等都可减少或抑制催乳素分泌，阻止射乳反射的建立，使泌乳量减少。此外，乳母饮酒、疾病、怀孕等均影响泌乳。

 

三、人工喂养、断乳及辅助食品的添加

（一）人工喂养的对象：①母亲没有乳汁分泌；②乳母患有较严重的器质性疾病，如心、肺、肾脏病、内分泌病，或患有慢性传染病如肝炎、肺结核等，均不宜哺喂婴儿；③婴儿患有苯丙酮尿病、半乳糖血症等遗传代谢病，不适于母乳喂养。

（二）人工喂养的选择与喂养技术

1．鲜牛奶为最常用人工喂养的乳品，其与人乳的区别点为：①牛乳中含蛋白质为3.3%，较人乳高但以酪蛋白为主。酪蛋白遇胃酸后容易凝结成坚韧的乳块，不易消化，因而食用前应采取加水稀释，加热煮沸或加酸以使凝块变小变软；②牛乳中不饱和脂酸较人乳少，脂肪球大不易消化；③牛乳中各种矿物质浓度均高于人乳，需要加水稀释，以降低渗透压负荷；④人乳中所含的免疫成分及酶等成分在牛乳中含量极少无法弥补。

2．鲜牛乳的调制：婴儿的需热量为每日418～460KJ/kg，需水量为每日150ml/kg，每日1000ml牛乳含热量2761KJ，含蛋白质33g，加糖5%，故5%糖牛乳100ml含热量为360KJ。

举例：4个月婴儿体重6公斤

每日需热量为6×460KJ=2760KJ

每日需5%糖牛乳量为100：360=X：2760

X=100×2760/360=767ml(约750ml左右）

每日需糖量为750×5%=37.5g

每日需水量为150×6-750=150ml，可加入牛乳中或另以米汤、水、果汁补充。

3．喂养技术：①最好选用大口玻璃奶瓶，易于清洗，便于煮沸消毒；②将每日小儿所需之牛乳、蔗糖及应加入水的总量，一并加热，直至煮沸；③喂哺时婴儿半卧位于母亲怀中，奶瓶前端充满乳汁，以免小儿吸入过多空气。喂完后拍背几分钟，排出空气以防止吐奶；④以3～4小时一次为宜，但由于婴儿食量个体差异很大，很难统一。

（三）混合喂养与断奶：

1．人乳不足需同时添加牛乳者称为混合喂养。添加量和方法取于婴儿的需要量及人乳缺乏的程度。可于下午或傍晚母乳缺乏时，喂以牛乳。也可在每次喂哺人乳后加喂一定量的牛乳，这样哺乳次数并未减少，仍能保持按时刺激乳房以维持乳汁分泌。

2．婴儿生后头6个月内生长发育迅速，母乳喂养是最理想的。但6个月以后单纯人乳已不能满足小儿生长发育的需要，而且小儿常因眷恋母乳而拒绝其他食品，出现食欲缺乏或食欲异常，常有体重减轻、营养不良或贫血等。因此人乳喂养儿应在适当时期断奶。断奶应逐渐进行，在正常添加辅助食品的条件下，8～12个月为断奶最适当的时期。一般先从6～8个月起每日先减少一次哺乳，用辅助食品代替，以后逐渐减少哺乳次数直至断奶。在乳品缺乏地区，可每日保留1～2次人乳喂哺，直至1岁半至2岁。2岁时即使仍有少量人乳也应停止哺喂。在炎热夏季或婴儿患病时不宜断奶，可延至秋凉时进行，以免发生腹泻等消化紊乱。

（四）辅助食品添加的重要意义和添加的原则及品种

1．人乳喂养至3～4月时乳汁分泌量常不能满足婴儿需要。人工喂养者也不能单纯依靠增加牛乳量来满足婴儿的营养；当每日奶量达1000ml及每次量达200ml以上时，即宜添加辅助食品，以保证婴儿的生长。

2．辅助食品既补充营养不足，又是断奶及以后喂以固体食物的过渡。辅助食品应含有各种重要营养素，并应适合婴儿的消化能力，最初宜选择糊状，不含纤维者，如奶糕，菜麦糊，豆付，鱼松，蛋黄等。

3．添加辅助食品应循序渐进，每次添加一种，从小量开始，小儿适应后再逐渐加量，进而添加第二种，第三种……。

4．辅食种类：1～3月可添加菜汤、水果汁、鱼肝油，以补充纤维素A、B、C、D和铁、钙、磷等，4～6月可添加米糊、奶糕、稀粥、蛋黄、鱼泥、菜泥等以补充热能，锻炼小儿从流质过渡到半流质食物，7～9个月可添烂粥、面条、碎菜、蛋、肝泥、肉末、豆付、饼干、镘头片、熟土豆等以补充足够的热量、蛋白质类等，并由半流质过渡到固体食物，10～12个月即可吃软饭、挂面、带馅食品，碎肉等直至断奶。

[附]小儿营养状况的评价及微机处理

1．营养状况是影响儿童生长发育的重要因素，而且与多种疾病的发生有密切关系。因此定期的评价小儿营养状况，可以及早发现问题并寻找原因加以处理，以保证小儿正常生长发育。通常采用的指标为身长及体重，身长是一项稳定的有价值的生长测量指标，重复性好。暂时的营养不足不会对身长产生明显的影响，只有较长期的营养不足才能使骨骼生长停滞而影响身长的增长。体重是身体各部重量的总和，是反映营养状况最易获得的指标。以上两个指标是较常用的评价营养的单项指标，但易受个体差异、遗传等因素的影响，目前多参用按身高体重值，（因小儿初生至身长125cm这一发育时期内，其身长与体重之间有平行发展的规律，即身长每增加3.8cm,体重即增加1kg）提出“该身长儿童应有的体重”概念，代表标准体重。而不是“某年龄儿童所应有的体重”，小儿实际体重与标准体重之比，即可代表该小儿的营养状况，提出小儿营养状况指数公式，即：

指数“100”代表这一阶段小儿的标准营养状况。超过或低于指数100，表示小儿的营养状况是优或劣。定期测量可及早发现营养不良。例如3月份的指数为96，5月份时虽然身长体重均有增加，但其指数变为92，即应查明原因，调整饮食。

2．儿童营养状况评估电脑系统

采用形态指标：体重、身长、坐高、头围、上臂围、小腿围、皮下脂肪等，利用微型计算机的贮存信息多、准确、检索速度快的优点，进行综合评估。可以评价个体及群体发育，并可进行营养性疾病的筛查。首先应用膳食营养素分析电脑系统进行儿童膳食调查，根据调查所得食品名称、消耗量和人数，计算出每日每人各营养素的摄入量、能量来源、膳食构成比例和不足的营养素，对所有过剩或不足者，提供增减食品的建议。

经微机处理后作出食品建议为：几种断奶食品；婴儿膳食建议；儿童常用含蛋白质、脂肪、碳水化合物丰富的食物表；介绍几种强化食品。

在现代儿童保健工作中，借助微机进行膳食营养素分析及儿童营养状况评估，可以高效准确的提供信息。